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FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ ET PSYCHOPATHOLOGIE DES ADDICTIONS J. ADÈS.

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1 FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ ET PSYCHOPATHOLOGIE DES ADDICTIONS J. ADÈS

2 I - ALCOOLISME

3 Déterminisme complexe de labus dalcool et de lalcoolo-dépendance. Action synergique de facteurs : –biologiques –psychologiques et psychopathologiques –socioculturels et environnementaux Inégalité face au « risque alcool »

4 Vulnérabilité biologique (I) Vulnérabilité génétique –Agrégation familiale –Jumeaux : risque MZ > DZ –Adoption : poids de lalcoolisme chez les parents biologiques –Enfants dalcooliques : plus dalcoolisme. Plus grande résistance aux effets de lalcool (SCHUCKIT) moins deffets négatifs plus deffets positifs après ingestion modérée

5 Vulnérabilité génétique (suite) –Facteurs de protection isoenzymes ALDH accumulation dAcétaldéhyde « flush » chez lez orientaux (Japon)

6 Vulnérabilité génétique (suite) –Etudes de génétique moléculaire –Transmission polygénique –Etudes positives avec Allèle A1 D2 –Gènes codant pour transporteur de la Sérotonine –Nombreux autres gènes impliqués ? –Vulnérabilité génétique plus marquée : Hommes (Type II de CLONINGER) Age de début précoce Plus de complications somatiques

7 Vulnérabilité biologique (II) Facteurs neurobiochimiques –Nombreux neurotransmetteurs impliqués dans lappétence et la dépendance à lalcool Dopamine appétence Sérotonine Systèmes de récompense : opiacés endogènes (Naltréxone, antagoniste des récepteurs opiacés) GABA Glutamate - récepteurs NMDA

8 Les facteurs de personnalité (I) Difficulté méthodologique : différencier une éventuelle « personnalité pré-alcoolique » des traits liés aux conséquences psychologiques de lalcoolisation.

9 Les facteurs de personnalité (II) Approches psychanalytiques –Oralité, plaisir oral archaïque (Freud) –« Orgasme pharmacogénique » (Rado, 1926) –Plaisir oral, prééminence de loralité, dépendance orale (Fouquet) –Dimension auto-destructrice, dépression « élation maniaque » de livresse

10 Approches psychanalytiques (suite) –Homosexualité inconsciente (Abraham, Ferenczi) –Pathologie narcissique recherche dun état narcissique passif dans livresse restauration narcissique –J. Mac Dougall : « désaffectation » dans les addictions. « Court-circuit » par le toxique et le corps.

11 Les facteurs de personnalité (III) Approches structurelles –Les types de personnalité le plus souvent associés à lalcoolodépendance : Sociopathie - Psychopathie (30 % des alcooliques) Dépendante Evitante Hystérique Limite (15 %) Narcissique

12 Les facteurs de personnalité (IV) Approches dimensionnelles –Recherche de sensations (Zuckerman) 4 facteurs : –danger aventure –recherche dexpériences –désinhibition –susceptibilité à lennui –Bas niveau dactivation cérébrale –Facteur des premières alcoolisations (corrélées à impulsivité, intolérance à la frustration) –Corrélation entre niveau élevé de RS et alcoolisations précoces et massives chez ladolescent.

13 Les facteurs de personnalité (V) Approches dimensionnelles (suite) –Modèle psychobiologique de CLONINGER –T I Q (3 dimensions) Recherche de nouveauté hyperactivité dopaminergique Evitement du danger neuromodulation sérotoninergique Dépendance à la récompense neuromodulation noradrénergique

14 Les facteurs de personnalité (VI) Le modèle de CLONINGER (suite) –Alcoolisme Type II : exclusivement masculin facteurs génétiques ? (alcoolisme du père) début précoce recherche nouveautés - évitement danger - dépendance récompense recherche du « flush », de la désinhibition - polytoxicomanie.

15 Le modèle de CLONINGER (suite) –Alcoolisme Type I : hommes et femmes début plus tardif moins dantécédents familiaux recherche nouveautés - évitement danger (anxieux) - dépendance récompense (dépendante) recherche de réduction de lanxiété, des affects dépressifs.

16 Le modèle de CLONINGER Age de débutType I Après 25 ans Type II Avant 25 ans SexeH et FH Dépendance psychologique (perte du contrôle) FréquentRare CulpabilitéFréquentRare Comportements antisociauxRaresFréquents Facteurs génétiquesPeu présentsOui Poids de lenvironnementTrès fortMoindre

17 Les facteurs de personnalité (VII) Les études prospectives –Jones (1972). Suivi sur 30 ans. –Mc Cord et Mc Cord (1960). Suivi sur 20 ans de 9 à 30 ans. –Etude suédoise (1990). Suivi de 10 ans Les garçons, futurs alcooliques : –Impulsivité Agressivité Hyperactivité Autonomie –Confiance en soi excessive traits du Type II Relations avec Hyperactivité et Trouble Déficitaire de lattention

18 La vulnérabilité psychopathologique (I) Quels troubles mentaux favorisent-ils lalcoolo-dépendance ? –Co-occurence fréquente Alcoolisme-Troubles mentaux. –Troubles psychiques primaires alcoolisme secondaire [Automédication dune souffrance psychique par lalcool] –Troubles psychiques secondaires conséquences des effets pharmacologiques, psychiques, somatiques de lintoxication alcoolique chronique.

19 La vulnérabilité psychopathologique (II) Les symptômes psychiatriques sont plus fréquents chez les alcooliques que dans la population générale (80 % vs 20 %). Les maladies mentales ont une prévalence comparable chez les alcooliques et en population générale ( 17 %) (N. Miller). Dans la plupart des cas, les symptômes psychiques rencontrés chez les alcooliques (anxiété, dépression…) sont secondaires à lintoxication.

20 La vulnérabilité psychopathologique (III) Les relations dépression-alcoolisme (1) –Fréquence des symptômes dépressifs chez lalcoolique. –Dépressions secondaires dans 80 % des cas Disparition après 4 semaines de sevrage (SCHUCKIT) sans traitement antidépresseur. Etude COGA (2713 alcooliques ; 919 contrôles). Prévalence sur la vie des troubles affectifs indépendants inférieure chez lalcoolique/sujets contrôles.

21 Les relations dépression-alcoolisme (2) –Une exception : les troubles bipolaires indépendants sont plus fréquents chez les alcooliques. La maladie bipolaire est un facteur de vulnérabilité. Association manie- alcoolisation, état mixte-alcoolisation.

22 Les relations entre troubles anxieux et alcoolisme –Co-occurrence importante –Fréquence de lanxiété secondaire à lintoxication alcoolique (anxiété liée au sevrage, effet anxiogène de léthanol à fortes doses) 2 troubles sont plus fréquents chez lalcoolique –Trouble Panique (4.2 % vs 1 %) –Phobies sociales (3.2 % vs 1.4 %) N.C.S.

23 Les comorbidités de lalcoolisme Etude NESARC – Arch. Gen. Psychiatry sujets en population générale Prévalence 12 mois de Troubles anxieux et dépressifs indépendants chez les sujets ayant un abus de substance : –17,7 % anxiété –19,6 % dépression –(phobies, dépression majeure)

24 L anxiété comme facteur de vulnérabilité (I) Automédication par lalcool (effet anxiolytique à court terme et à faibles doses) Trouble Anxieux Généralisé, Trouble Panique, Anxiété Sociale +++

25 Lanxiété comme facteur de vulnérabilité (II) Effet biphasique de léthanol : anxiogène en cas dintoxication prolongée et de consommation importante. Anticipation cognitive dun effet anxiogène, anticipation erronée, qui rend compte de la poursuite de lintoxication malgré labsence deffet.

26 Les troubles de la personnalité favorisant lalcoolisme (I) Personnalité sociopathique ou antisociale –Trouble le plus corrélé à lalcoolisme (odds ratio : 21 dans létude ECA). –Sociopathes primaires conduites dabus ou dalcoolo-dépendance. –Comportements sociopathiques secondaires chez les alcooliques.

27 Les troubles de la personnalité favorisant lalcoolisme (II) Personnalité sociopathique ou antisociale (suite) –Alcoolisme + P A S : Addiction plus précoce Scores Recherche de Sensations Plus danxiété et de dépression Violence, Recherche du Danger Plus de troubles cognitifs Plus d ADHD dans lenfance Type II de CLONINGER

28 Les troubles de la personnalité favorisant lalcoolisme (III) Personnalité limite 14 % chez les alcooliques (NACE). Labus dalcool/alcoolo-dépendance fait partie des critères de GUNDERSON. Alcoolisations massives et intermittentes, associées à toxicophilie, toxicomanie. Alcoolismes graves de la femme.

29 Les facteurs socioculturels et environnementaux (I) Facteurs généraux : –Incitation culturelle à la consommation dalcool –Pression moins forte (campagnes sur sécurité routière, alcool au volant) – régulière de la consommation dalcool en France.

30 Les facteurs socioculturels et environnementaux (II) Poids des facteurs socioéconomiques –Plus dabus dalcool, alcoolo-dépendance dans les milieux sociaux défavorisés. –Carte de la morbidité-mortalité alcoolique superposable à celle du niveau socioéconomique des régions.

31 Les facteurs socioculturels et environnementaux (III) Rôle des facteurs denvironnement –Carences affectives dans lenfance –Séparations précoces –Carences parentales facteurs de vulnérabilité vis à vis de toutes les pathologies mentales, non spécifiques.

32 Résumé (I) Les facteurs de vulnérabilité de lalcoolisme –Biologiques : vulnérabilité génétique probable alcoolisme masculin, début précoce. Polytoxi- comanies. plus grande résistance aux effets négatifs de lalcool plus deffets positifs

33 Résumé (II) Personnalité : –Extraversion –Impulsivité –Hyperactivité ADHD Psychiatriques : –Trouble bipolaire ; Manie + –Trouble Panique ; Phobie sociale –Sociopathie ; Personnalité limite Recherche de sensations

34 Résumé (III) Facteurs socioculturels et environnementaux peu spécifiques –Carences parentales –Séparations précoces –Milieu socioéconomique défavorisé

35 II – Toxicomanies

36 Pas de « personnalité toxicomaniaque » Etudes cliniques et épidémiologiques : –25 à 50 % de personnalités antisociales –Personnalités border-line égocentrisme –Narcissique impulsivité –Histrionique labilité émotionnelle

37 Parmi les études F. FACY 103 toxicomanes/témoins/suicidants - Corrélations entre Recherche de Sensations, échelle Pt et Dep. du MMPI - Profils psychopathiques plus fréquents chez les toxicomanes.

38 Parmi les études (suite) BALL –1997 – 370 sujets –TCI –NEO 5 facteurs Costa Troubles de la personnalité chez les toxicomanes 32 % PAS 21 % border-line 14 % évitantes 11 % paranoïaques 8 % narcissiques TCI évitement danger persistance détermination

39 Recherche de sensations dans la toxicomanie Multiples études avec léchelle SSS de Zuckerman Résultats généraux : –Usage de drogue chez les lycéens corrélé avec scores élevés SSS (69 % vs 33 %) –Scores SSS élevés : favorise lusage de toutes les drogues –Les sujets aux scores les plus élevés polytoxicomanes –Usages de cocaïne : scores SSS élevés comorbidité avec alcool et autres drogues + PAS + histoire familiales ADHD

40 ADHD – plus fréquemment retrouvé chez –Futurs toxicomanes –Alcooliques type II –Addictions comportementales

41 Personnalité et toxicomanie Etudes prospectives Sur 8 ans depuis la préadolescence (Newcomb) –Facteurs prédictifs de lusage de drogues dures Usage « précoce » de drogues Manque de « conformité » sociale Impulsivité, agressivité

42 Personnalité et toxicomanie (suite) Etudes de CLONINGER (1988) –Cohorte denfants suivis 0 à 28 ans en Suède –Les prédicteurs de lusage de drogues à lâge adulte : Recherche nouveautés Faible dépendance à la récompense Bas niveau dévitement du danger

43 Personnalité et toxicomanie (suite) Recherche de Sensations –Corrélation RS et abus de drogues (+ alcool et tabac) –Echelles désinhibition et Recherche dExpériences –Neuroticisme – Anxiété aucune relation à lusage de drogues sauf sédatifs : BZD - Barbituriques

44 Recherche de sensations (suite) Etude israëlienne (1989) –RS prédit usage dalcool, haschich, dépresseurs du SNC. Aucun facteur de dépression (trait ou état) nest corrélé à lusage de substances sédatives.

45 Recherche de sensations (suite) Zuckerman (1970) 74 % sujets RS (étudiants, collégiens) usage dau moins 1 drogue illicite RS chez les adultes ayant 1 abus de drogues tous types de drogues. Scores les plus élevés polytoxicomanies

46 Personnalité et toxicomanie (suite) Etude ECA –1/2 usagers dopiacésont une personnalité –1/3 usagers de cocaïneantisociale PAS est le trouble le plus fréquent chez les usagers dopiacés Troubles déficitaires de lAttention et Hyperactivité plus fréquents chez les usagers de cocaïne.

47 Personnalité et toxicomanie (suite) Etude de BRONNER (1997) 716 usagers dopiacés – 34 % PAS –Aucune autre personnalité ne représente plus de 5 % – 15 % PAS – 9 % Border-line –Méthadone : 61 % PAS –Opiacés IV : 45 % PAS –Odds ratio pour la PAS chez les usagers de drogues

48 III – Addictions comportementales Jeu, achats compulsifs, add. sexuelles… Forte comorbidité entre Addictions comportementales, troubles psychiatriques, autres addictions. –Jeu :Dépression ( 30 à 40 %) Toxicomanies (cocaïne) Alcool Tabac PAS ( 25%)

49 Autres facteurs de vulnérabilité des addictions comportementales Alexithymie ADHD (étude rétrospective de CARLTON, 1997, 30 % des J.P.) MMPI échelle Pd Recherche de sensations (Zuckerman) –Scores SSR Impulsivité (échelle de Barratt) –Scores

50 Pour le Jeu Pathologique RS expliquerait linitiation et les premières expériences de jeu impulsivité persistance du comportement malgré ses conséquences négatives (Zuckerman)

51 Conclusions générales (I) Forte co-occurrence entre Addictions et Troubles psychiatriques Addictions primaires le plus souvent –Effets dépressogènes sur le SNC des produits à haute dose (alcool, cannabis, héroïne…) Tabac ? –Effets dépressogènes des conséquences négatives psychosociales des addictions

52 Conclusions générales (II) Addictions secondaires à des troubles psychiatriques Surtout pour : –Trouble bipolaire (manie, états mixtes) –Troubles anxieux, anxiété sociale+++ –Schizophrénie

53 Conclusions générales (III) Pas de structure de personnalité commune aux addictions. Les personnalités le plus souvent présentes : –PAS –Border-line Dimensions psychobiologiques –Recherche de sensations –Recherche de nouveautés –Impulsivité –ADHD –Alexithymie

54 Conclusions générales (IV) Difficulté des études : question de la pré et post polarité Intérêt études prospectives : –Impulsivité –ADHD –Non conformisme social


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