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Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

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1 Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C

2 définition Infection systémique atteignant principalement le foie Infection systémique atteignant principalement le foie Lésion inflammatoire du foie aiguë ou chronique avec altération des hépatocytes +/- dégénérative Lésion inflammatoire du foie aiguë ou chronique avec altération des hépatocytes +/- dégénérative Pouvant conduire à la fibrose et à la cirrhose Pouvant conduire à la fibrose et à la cirrhose Marqueur : élévation des transaminases sériques (ASAT et ALAT) = cytolyse des hépatocytes) Marqueur : élévation des transaminases sériques (ASAT et ALAT) = cytolyse des hépatocytes)

3 Virus responsables de cytolyses aiguës et marqueurs virologiques VIRUSMARQUEURS VHA IgM anti VHA + VHB Ag antiHBs + VHC IgM anti VHC + et PCR + VHD Ac anti VHD VHE Ac anti VHE VHGPCR EBV IgM anti VCA + CMV IgM anti CMV HSV-VZV IgG IgM + Arboviroses (fièvre jaune, fièvre hémorragiques) Sérologie et PCR

4 clinique Signes cliniques des hépatites symptomatiques (A,B,E) Clinique en deux phases : Clinique en deux phases : Pré-ictérique ( 1 à 3 semaines) nausées, asthénie, syndrome grippal, douleurs hépatiques Phase ictérique : ictère cutanéo-muqueux, décoloration des selles, urines foncées, prurit Jamais dictère dans lhépatite C, domine lasthénie et les douleurs hépatiques

5 Hépatite A Hépatovirus à ARN Contagiosité par voie digestive Transmission ORO-FECALE Incubation 2 à 6 semaines

6 Incubation 2 semaines Virémie 4j Maladie 12 j Ag VHA selles ARN VHA selles

7 semaines Ig M Ig G symptômes Ag dans le foie ictère VHA selles VHA sang

8 Evolution Rapidement favorable en 10 à 15 jours Bénigne dans 98% des cas Jamais de forme chronique Formes plus graves rares : Forme prolongées : plusieurs mois, Forme prolongées : plusieurs mois, Formes cholestatiques Formes cholestatiques Formes avec rechutes Formes avec rechutes Formes fulminantes (1/10 000) = lyse massive du foie aiguë mortelle Formes fulminantes (1/10 000) = lyse massive du foie aiguë mortelle

9 Traitement essentiellement prophylactique Règles dhygiène dans le cadre des infections à transmissions fécales Vaccination : virus inactivé Havrix® Havrix® Avaxim® Avaxim® Recommandée pour tout voyageur partant en zone dendémie sans antécédent connu dhépatite A Recommandée pour tout voyageur partant en zone dendémie sans antécédent connu dhépatite A

10 Hépatite B

11 Virus à ADN ubiquitaire (dans le monde entier) prévalence variable Très grande contagiosité +++ Très grande contagiosité +++ risque après piqûre accidentelle : 30 à 60% risque après piqûre accidentelle : 30 à 60%Transmission Parentérale : Parentérale : quantité de virus très élevée dans le sang Sexuelle et salivaire : Sexuelle et salivaire : sperme, sécrétions cervico-vaginales, salive mêlée de sang Mère-enfant: Mère-enfant: Risque péri-natal gravité ++ => risque très élevé de chronicité chez lenfant

12 Évolution des marqueurs sérologiques et moléculaires Daprès Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and clinical consequences.N Engl J Med 2004; 350: :

13 Évolution des marqueurs sérologiques et moléculaires

14 Liens entre: Charge virale/Activité de lhépatite/Risque de contamination ? ADN VHB (Copies/ml)VirémieHybridation (sans amplification du signal) PhasesPossiblesdelinfection/Réponseimmune Infectiosité/ Risque de contamination DonsangContactintime Contact Famille > Très haute +++ Fin de lincubation Immunodépressionimmunotolérance > Haute++ Infection aiguë ou chronique active +++±± > Basse- Infection non progressive ou inactive Très basse - Infection non progressive ou inactive +-- Daprès Weber B. Recent developments in the diagnosis and monitoring of HBV infection and role of the genetic variability of the S gene. Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5, 1:75-91.

15 Résultats VHB (3) Estimation du taux de prévalence Ac anti-HBc selon lâge et le sexe

16 TRANSFUSION SANGUINE Évolution du risque résiduel de transmissions dinfections virales par transfusion en France entre 1992 et 2002 (2) 2-PILLONEL J et al. Risque résiduel de transmissions du VIH, du VHC, et du VHB par transfusion sanguine entre 1992 et 2002 en France et impact du dépistage génomique viral. BEH 2003 ; 48 :

17 Répartition géographique de la prévalence de lhépatite B en 1997 faible moyenne élevée

18 Prévalence mondiale Prévalence élevée (Afrique et l'Asie du Sud-Est) > 8 % de la population sont constitués de porteurs chroniques (présence de l'antigène de surface HBs). > 8 % de la population sont constitués de porteurs chroniques (présence de l'antigène de surface HBs). 70 à 90 % de la population qui présentent des marqueurs du virus de l'hépatite B 70 à 90 % de la population qui présentent des marqueurs du virus de l'hépatite B les zones d'endémicité moyenne (le Moyen-Orient, l'Amérique Centrale et l'Amérique du Sud). 2 et 7 % de porteurs chroniques et 2 et 7 % de porteurs chroniques et 20 à 55 % de personnes présentant des marqueurs du virus. 20 à 55 % de personnes présentant des marqueurs du virus. les zones d'endémicité faible, (l'Amérique du Nord, l'Europe occidentale et du Nord), le taux de porteurs chroniques est inférieur à 2 % le taux de porteurs chroniques est inférieur à 2 % la présence des marqueurs du virus se retrouve chez moins de 20 % de la population. la présence des marqueurs du virus se retrouve chez moins de 20 % de la population.

19 En EuropeL'incidence moyenne des cas rapportés en Europe est d'environ 20 cas pour , l'endémie va en augmentant du Nord au Sud et dOuest en Est. 1/ dans les pays scandinaves où l'endémie est faible à 60/ en Europe centrale où l'endémie est élevée. 1/ dans les pays scandinaves où l'endémie est faible à 60/ en Europe centrale où l'endémie est élevée.

20 clinique Infection aiguë Symptomatique 90% des cas Symptomatique 90% des cas Comme dans lhépatite A en deux phases anictérique et ictérique Évolution plus prolongée, quelques semaines Asymptomatique Asymptomatique Évolution en règle bénigne apparition des anticorps protecteurs Évolution en règle bénigne apparition des anticorps protecteurs Existe des forme aiguës sévère TP > 50% hospitalisation Existe des forme aiguës sévère TP > 50% hospitalisation Infection chronique pouvant conduire à la cirrhose (10% des cas) portage chronique de lAg HBs portage chronique de lAg HBs Transaminases élevées Transaminases élevées Manifestations extra-hépatiques Manifestations extra-hépatiques Atteinte articulaires Péri-artérite noueuse Hépatite fulminans (1% des hépatite B) mortelle dans 80% des cas Destruction aiguë du foie insuffisance hépato-cellulaire Destruction aiguë du foie insuffisance hépato-cellulaire Ictère, troubles de la coagulation, troubles de la conscience, décès par insuffisance hépatocellulaire : troubles métaboliques, syndrome hémorragique et coma. Ictère, troubles de la coagulation, troubles de la conscience, décès par insuffisance hépatocellulaire : troubles métaboliques, syndrome hémorragique et coma.

21 D'aprés JP Benhamou Infection VHB Hépatite asymptomatique Réaction faible ou nulle de lhôte Adéquate guérison inadéquate Infection chronique hépatite chronique active Hépatite chronique Persistante Carcinome hépatocelleulaire 450 cirrhose Persistance dune réaction nulle De lhôte : porteur sain Hépatite symptomatique Réaction forte de lhôte Hépatite fulminante 100 Adéquate guérison

22 Diagnostic marqueurs viraux ADN viral sérique mesuré par PCR Sérologie Antigène HBs Positif : hépatite chronique à virus B Négatif : à interpréter selon les anticorps Anticorps anti HBs Positif : guérison dune hépatite ou protection efficace par vaccination Négatif : pas de guérison, pas de protection Anticorps anti HBc Positif : hépatite ancienne ou hépatite chronique si taux faible

23 traitement Forme aiguë commune Aucun traitement Aucun traitement Formes fulminantes Traitement symptomatique de réanimation Traitement symptomatique de réanimation Transplantation hépatique durgence Transplantation hépatique durgence Formes chroniques Traitement anti-viraux Traitement anti-viraux Interféron alpha pégylé : Viraféron-peg®, Pégasys® Lamivudine, Ténofovir, Adéfovir Transplantation hépatique en cas de cirrhose sévère

24 vaccination Plusieurs produits disponibles Génevac B® Engérix B® HB Vax DNA® Vaccin combiné : Twinrix® (VHA et VHB) Schéma vaccinal Schéma actuel allégé : mois Schémas rapides : J0-J7-J21 rappel à 12 mois J0-J7-J21 rappel à 12 mois J0-M1-M2 rappel à 12 mois J0-M1-M2 rappel à 12 moisIndications Obligatoire pour les professions exposées Fortement recommandée chez le nourrisson en même temps que le vaccin pentavalent Nouveau-né de mère porteuse de lAg HBs rappels Aucun si vaccination avant 25 ans 5 ans plus tard si vaccination après 25 ans Contrôle du titre des anticorps : si > 10 UI/ml protection

25 sérothérapie Immunoglobuline anti-HBs Dans certaines situations à associer à la vaccination Exposition accidentelle au sang HBs + dun sujet non vacciné (500UI) Exposition accidentelle au sang HBs + dun sujet non vacciné (500UI) Certaine transplantation hépatique chez les sujets Ag HBs + Certaine transplantation hépatique chez les sujets Ag HBs + Dès la naissance nouveau-né de mère porteuse de lAg HBs (30UI/Kg) Dès la naissance nouveau-né de mère porteuse de lAg HBs (30UI/Kg)

26 Hepatite C

27 Virus à ARN 6 génotypes : 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 6 génotypes : 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 Prévalence en France 1.2% soit personnes infectées Mode de contamination reste inconnu dans 20 à 30% des cas

28 Hépatite C : présentation clinique pauvre Infection VHC incubation 15 à 90 jours Phase aigue asymptomatique Pas dictère Guerison 15 à 20% Hépatite chronique Asymptomatique ou asthénie et quelques Douleurs hypochondre droit 80 à 85% Cirrhose 20%/an Cancer du foie 3 à 5%/an

29 Résultats VHC (1) Estimation du taux de prévalence des Ac anti-VHC selon lâge et le sexe

30 Résultats VHC Estimation du taux de prévalence des Ac anti- VHC selon le continent ou le sous-continent de naissance % IC à 95% Europe0,690,49-0,96 Afrique du nord 1,260,39-3,95 Moyen Orient 11,281,90-45,45 Afrique Sub Saharienne 1,920,91-3,97 Asie Pacifique 1,540,47-4,86 Amérique (nord et sud) 1,690,17-14,27

31 Estimation du taux de prévalence des anti-VHC par inter-région

32 Épidémiologie du VHC Contamination par le sang ++ Transfusion sanguine Transfusion sanguine Toxicomanie intra-veineuse Toxicomanie intra-veineuse Matériel mal stérilisé Matériel mal stérilisé Contamination sexuelle Quasi nulle Quasi nulle Sauf dans le cadre de la co-infection avec le VIH Sauf dans le cadre de la co-infection avec le VIH Transmission mère-enfant Possible en période péri-natale Possible en période péri-natale Contagiosité : risque de contamination après piqûre accidentelle : 3 à 10% risque de contamination après piqûre accidentelle : 3 à 10%

33 Toxicomanie Intraveineuse Principal mode de contamination actuellement Échange de seringue Échange de seringue Partage dautres ustensiles de préparation des injections Partage dautres ustensiles de préparation des injections Facteurs de gravité Co-infection VIH-VHC-VHB Co-infection VIH-VHC-VHB Évolution + rapide vers cirrhose si co-infection VIH-VHC Évolution + rapide vers cirrhose si co-infection VIH-VHC Fréquente situation de grande précarité Fréquente situation de grande précarité Conférence de consensus Traitement de lHépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166. EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, February Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: EdelY. Que dire, que faire en cas de toxicomanie accompagnée d'hépatite virale C. Hepato-Gastro 1999 ; 6 :

34 Transmission sexuelle Risque Très faible (contrairement au VHB) : 5 % en Europe Très faible (contrairement au VHB) : 5 % en Europe Marginal / contamination sanguine Marginal / contamination sanguine Facteurs de risque de transmission sexuelle Lésion muqueuse génitale Lésion muqueuse génitale Rapport en période menstruelle Rapport en période menstruelle Rapport traumatique Rapport traumatique Co-infection VHC-VIH Co-infection VHC-VIHRecommandations Partenaire stable : préservatif si lésion muqueuse génitale ou rapport en période menstruelle Partenaire stable : préservatif si lésion muqueuse génitale ou rapport en période menstruelle Partenaires multiples : utilisation de préservatifs Partenaires multiples : utilisation de préservatifs VHC inconstant dans le sperme Conférence de consensus Traitement de lHépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166. P.M Girard, C. Katlama, G. Pialoux. VIH 2001 ; Edition Doin. Page 56 Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

35 Transmission verticale mère-enfant (1/2) Risque materno-fœtal Exceptionnellement in-utero Exceptionnellement in-utero Souvent lors du travail ou de laccouchement Souvent lors du travail ou de laccouchement Facteurs de risque Virémie VHC+ Virémie VHC+ Co-infection VIH-VHC Co-infection VIH-VHC Risque de transmission materno-foetale Mère VHC+, virémie VHC négative 0 % Mère VHC+, virémie VHC positive 2 à 10 % CO-infection VIHèVHC 30 % Conférence de consensus Traitement de lHépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166. EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, February Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : Grange JD, Antoine JM, Amiot X. Virus de l'hépatite C et grossesse. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : Mast EE, Hwang LY, Noite ES. Seto D, Kelly MG, Alter MJ.Périnatal hepatitis C virus transmission: maternai risk factors and optimal timing ofdiagnosis. Hepatology 1999 ; 30 : 499A.

36 Risque nosocomial Risque important Environ 20 % des cas dhépatite C Environ 20 % des cas dhépatite C Risque lié aux dérivées du sang quasi nul aujourdhui Risque lié aux dérivées du sang quasi nul aujourdhui Risque persistant (sans données épidémiologiques) Risque persistant (sans données épidémiologiques)Hémodialyse Endoscopie digestive avec biopsie Utilisation inadéquate dautopiqueurs (mesure glycémie) Risque lors de la décontamination de matériel Risque lors de la décontamination de matériel Temps de désinfection insuffisant Immersion incomplète des instruments Matériels anciens devenus poreux LARN viral a été retrouvé sur des pinces à biopsies utilisées lors des endoscopies digestives Conférence de consensus Traitement de lHépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166. Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

37 Contamination intrafamiliale Réelle mais difficile à quantifier contamination hors du cercle familial possible contamination hors du cercle familial possible Distinction contamination sexuelle/non sexuelle parfois difficile Distinction contamination sexuelle/non sexuelle parfois difficile Situations à risque : partage de Rasoir Rasoir Brosse à dents Brosse à dents Matériel dentaire Matériel dentaire Coupe ongle - ciseaux à ongle Coupe ongle - ciseaux à ongle Tout objet souillé par le sang Tout objet souillé par le sang En cas de plaie Désinfection par Dakin ou alcool à 70° Désinfection par Dakin ou alcool à 70° Puis pansement Puis pansement Ne semblent pas contaminants Échanges de couverts, postillons… Échanges de couverts, postillons… Risque de transmission intrafamilial < 1 % Conférence de consensus Traitement de lHépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166. Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

38 Modes de contamination : rappels Accident dexposition au sangOui Toxicomanie IVOui Piercing, tatouageOui Transfusion de produits sanguins, greffe dorganeOui (très faible après 1991) HémodialysePossible Endoscopie digestivePossible Cathétérisme vasculairePossible GrossessePossible Relation sexuellePossible Intrafamilial (non sexuel)Possible BaiserNon Couverts, vaisselleNon NourritureNon EauNon Conférence de consensus Traitement de lHépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166. EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, February Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

39 Diagnostic et bilan dévolutivité Sérologie VHC positive Virémie positive (mesurée par PCR) Evaluation histologique des lésions hépatique : 1- score dactivité (A) et 1- score dactivité (A) et 2- score de fibrose (F) cest-à-dire dévolution vers la cirrhose. 2- score de fibrose (F) cest-à-dire dévolution vers la cirrhose. la ponction biopsie du foie (PBH) Les tests biologiques non invasifs : fibromètre, fibrotest Le fibroscan

40 traitement Association dinterféron pégylé et de ribavirine Durée : 6 mois à 1 an voire 1 an ½ en fonction du génotype Durée : 6 mois à 1 an voire 1 an ½ en fonction du génotype Efficacité en fonction des différents génotypes Efficacité en fonction des différents génotypes 2/3 >4> 1a et b Des progrès en attente : les antiprotéases anti-VHC les antiprotéases anti-VHC Beaucoup deffets secondaires Asthénie +++ Asthénie +++ Anémie Anémie Dépression Dépression Amaigrissement … Amaigrissement …

41 Accidents dExposition professionnels

42 Surveillance des contaminations professionnelles Séroconversion professionnelle définie par les 3 critères suivants: Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB. Données au 31 décembre INVS. Si absence de sérologie de base négative au moment de lexposition: un profil dinfection récente, ARN VHC positif et anticorps anti-VHC négatifs (qui se positiveront par la suite), permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle dans les suites dune exposition accidentelle.

43 Nombre de séroconversions professionnelles VHC (n = 55) chez le personnel de santé selon lannée de lAES (France, situation au 31/12/05) Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB. Données au 31 décembre INVS. Séroconversions professionnelles VHC

44 Type dAES parmi les séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé (France, situation au 31/12/05): Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB. Données au 31 décembre INVS. Séroconversions professionnelles VHC

45 Tâche en cours au moment de lAES parmi 29 séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé (France, situation au 31/12/05): Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB. Données au 31 décembre INVS. IV Prélèvements sanguins Prélèvement IV Injection Injections SC IM IV

46 Risque dinfection VHC et période dincubation Meyer U. et al. Accidents avec risque de transmission du VIH, du virus de lhépatite B et du virus de lhépatite C dans le secteur médical. Revue Médicale Suisse ; 2005, 1 : Risque dinfection et période dincubation pour le VIH, le VHB et le VHC après exposition à du sang contenant le virus:

47 Facteurs de risque de transmission Meyer U. et al. Accidents avec risque de transmission du VIH, du virus de lhépatite B et du virus de lhépatite C dans le secteur médical. Revue Médicale Suisse ; 2005, 1 : Les facteurs qui augmentent le risque de transmission lors dune exposition à du matériel souillé:

48 Les précautions standard Renard H. Quelques idées pour la prise en charge des accidents dexposition au sang au sein des établissements français du sang. Transfusion Clinique et Biologique ; 11 :

49 Conduite à tenir après AES Renard H. Quelques idées pour la prise en charge des accidents dexposition au sang au sein des établissements français du sang. Transfusion Clinique et Biologique ; 11 : Si plaie ou piqûre: nettoyer la plaie Ne pas exercer de pression mais: - Nettoyer immédiatement la plaie à leau courante et au savon. - Rincer - Réaliser lantisepsie avec un dérivé chloré: Eau de javel diluée au 1/10 ou Dakin; à défaut alcool 70° ou bétadine dermique. Au minimum pendant un temps de contact de 5 minutes Si projection sur muqueuse en particulier au niveau des yeux: Rincer abondamment: Rincer abondamment: - avec une solution antiseptique: amukine 0,06% ou collyre benzododécinum, - avec une solution antiseptique: amukine 0,06% ou collyre benzododécinum, - avec du sérum physiologique, - avec du sérum physiologique, - à défaut avec de leau. - à défaut avec de leau. Au minimum pendant 5 minutes Consulter immédiatement un médecin Déclaration daccident du travail Conduite à tenir immédiate pour tout personnel exposé Au sein des Établissements français du sang (EFS)

50 Transmissions du VHC de soignants à soignés Transmissions du VHC de soignants à soignés Le Strat Y. et al. Estimation du nombre de transmissions du VHC de soignants à soignés et Évaluation des stratégies de dépistage des soignants en France, BEH n°2-3/2006 ; Le nombre de transmissions du VHC de soignants à soignés est estimé dont plus de 90% seraient imputables aux actes chirurgicaux. entre 5,5 et 132 par an pour la période Estimation du nombre de soignants virémiques pour le VHC en 2005 : Daprès une étude InVS 2006: Chirurgiens (138) Médecins spécialistes non chirurgiens (542) Sages-femmes (122) Médecins généralistes (666) Chirurgiens-dentistes (251) Infirmiers (3 229)

51 Accident dexposition au sang Risque de transmission VHBVHCVIH (Cas dune piqure par une aiguille creuse) 9 à 30 % 3 à 10 % 0,3 % Différence de risque expliquée par différence de concentration Différence de risque expliquée par différence de concentration VHB+ en moyenne 100 x plus de particules virales que VHC+ VHB+ en moyenne x plus de particules virales que VIH+ Facteurs de risque Nature de la plaie Nature de la plaie Mécanisme de lexposition Type de matériel (aiguille creuse, pleine…) Type de matériel (aiguille creuse, pleine…) Utilisation de gants Utilisation de gants Nombre de particules virales injectées depend De la quantité de sang inoculé De la quantité de sang inoculé Du statut viral du patient Du statut viral du patient Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril Conférence de consensus Traitement de lHépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166. Domart M et al. Risque professionnel d'hépatite C chez le personnel de santé. BEH 1995 ; 45 :

52 En cas daccident dexposition Nettoyage immédiat de la plaie A leau et au savon A leau et au savon Puis rinçage Puis rinçage Désinfection par AntiseptiqueDurée de désinfection Eau de Javel 12° (dilution 1/10°) Ou solution de Dakin 10 min Polyvidone iodée solution dermique (non diluée) 5 min Alcool à 70°3 min Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT -N° 99/680 du 8 décembre 1999.


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