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MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES (MICI) ET GROSSESSE Société de Médecine de DOUAI 17 mars 2012 GÉNÉRALITÉS – ÉPIDÉMIOLOGIE PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE.

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1 MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES (MICI) ET GROSSESSE Société de Médecine de DOUAI 17 mars 2012 GÉNÉRALITÉS – ÉPIDÉMIOLOGIE PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE MICI – GROSSESSE – ACCOUCHEMENT TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI – GROSSESSE -ALLAITEMENT

2 DECLARATION PUBLIQUE DINTERET Je soussigné, Docteur Kemâl YEGENOGLU, déclare ne pas avoir dintérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.

3 MICI regroupent : Maladie de Crohn (MC) Rectocolite hémorragique (RCH) Étiologie multifactorielle : Composante génétique ++ Facteurs environnementaux Facteurs immunitaires Clinique : Douleurs abdominopelviennes, diarrhée chronique ± sanglante, fièvre AEG, Dénutrition MC (prédominance sur liléon,le côlon,lanus) RCH(rectum,côlon) Atteintes extra-intestinales +++ Haut risque de chirurgie/complications Guérison spontanée rare Objectif principal : RÉMISSION CLINIQUE PROLONGÉE GÉNÉRALITÉS

4 Incidence : 5,7/ hbts (MC) - 3,5/ hbts (RCH) MC ++ chez (sex-ratio / = 1,3) Pic dincidence entre ans RCH ++ chez (sex-ratio / = 0,8) Incidence constante entre ans Facteurs de risque de survenue : Historique familiale de MICI +++ Risque pour descendance -X 2 à 12 si 1 parent de 1 er degré atteint -36 % si 2 parents atteints Prédisposition génétique : mutation dun gène sur chr 16 Tabac Risque pour MC Protecteur pour RCH Contraception Orale : Risque de MICI Risque réversible si CO ÉPIDÉMIOLOGIE

5 Tabac Contraception orale ou mécanique possible Risque de dysplasie cervicale : controversé 1 frottis/an Vaccination des jeunes femmes contre HPV Dysfonction sexuelle Haut niveau socio-économique : protecteur Dépression Chirurgie ++ Fertilité Comparable/population générale Fertilité > chirurgie abdomino-pelvienne / TTT médicaux Taux dinfertilité > AIA avec réservoir iléal pour RCH (12 % 26 %) PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (I)

6 PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (II) CAT : CONCEPTION ? – GROSSESSE ? Étroite collaboration entre MG-OBST-G.E-CHIR CS préconceptionnelle conseil approprié Avant chirurgie, évoquer le risque dinfertilité > AIA Si attente impossible avant AIA PMA/FIV

7 MICI ET GROSSESSE Conséquences de la grossesse sur la maladie : Pas du risque de poussée pendant la G Immunosuppression maternelle Tabac (MC ++) Niveau dactivité de MICI lors de la conception : +++ Si grossesse en phase active MICI reste active (60 à 70 %) avec aggravation des 2/3 Risque de poussée (+ 50 %) Si grossesse en phase inactive Risque de poussée (20 à 25 %) Risque de rechute majeur au T1 spontanée des TTT/patientes Activité de MICI dans les années suivant la grossesse Pas activité de MICI après AM dans les années suivant la grossesse

8 Conséquences de la maladie sur la grossesse (I) : FCS (surtout si MICI active) : 35 % de FCS Malformations congénitales Données contradictoires Facteurs à considérer : médicaments - lactivité de MICI Malformations plus fréquentes : - Agénésie des membres - Anomalies urinaires obstructives - Syndromes polymalformatifs Prématurité, hypotrophie, RCIU (risque global x 2) Facteurs de risque : - MICI - Présence dune poussée +++ CAT : - Suivi de grossesse renforcé - 1 écho/mois voire 1 écho/15 jours si RCIU - 1 CS/15 jours dès 30 SA

9 Conséquences de la maladie sur la grossesse (II) : Chirurgie colorectale (CR) au cours de la grossesse : Indications identiques : occlusion, perforation, hémorragie, abcès Types dinterventions identiques Colonoscopie possible Risque de MFIU si aggravation de MICI et/ou des complications (risque de MFIU > Risque maternel lié à la chirurgie CR) Risque de Thrombose veineuse (risque x 3,6) Si poussée pendant la grossesse anticoagulation préventive pour le reste de la grossesse et en post-partum

10 Conséquence de la maladie sur la grossesse (III) : Voie daccouchement : complications pendant le travail Taux de césarienne [OR à 1,30 (IC 95 % : 0,86-1,96)] 2 situations particulières : 1)Lésions anopérinéales actives compliquant MC Risque daggravation > accouchement par voie basse Césarienne préventive 2)ATCD de CP avec AIA et réservoir iléal (souvent réalisée en cas de RCH) Risque de lésions infracliniques de SA + âge Risque dIA Voie daccouchement > Décision multidisciplinaire

11 TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI – GROSSESSE - ALLAITEMENT Objectif primordial = contrôle efficient de lactivité de la maladie, garant du bon déroulement de la grossesse et du développement fœtal Recommandations de ECCO–2010 : «Lorsquun traitement assure le maintien en rémission de la maladie quil y ait projet de grossesse ou grossesse avérée, il est inopportun de linterrompre, sauf CI formelle au risque de voir apparaître une nouvelle poussée, a fortiori, si elle a présenté des poussées sévères avant linstauration de cette thérapeutique efficace.»

12 MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI CLASSIFICATION MOLÉCULE/ DÉNOMINATION CAT FDA RECOMMANDATION POUR GROSSESSE ALLAITEMENT AMINOSALICYLÉS Sulfasalazine SALAZOPYRINE® B - Faible risque - Doses efficaces + faibles (si doses élevées surveillance écho rénale fœtale) - Supplémentation en acide folique 5mg/jr avt et pendant la G A - Sauf : * déficit fœtal ou maternel en G6 PD * chez prématuré - Allaitement en cas de diarrhée chez nouveau-né Mésalazine PENTASA ®, FIVASA®, ROWASA ® B - Faible risque - Ne pas dépasser 2g/jour sauf si poussée ou passer à un autre traitement - Si dose > 2g surveillance écho rénale fœtale A - Allaitement si diarrhée Balsalazide B Faible risqueA Olsalazine, DIPENTUM ® CFaible risque A ANTIBIOTIQUE Métronidazole FLAGYL® B Faible risque - Indiquée par inflammation du réservoir iléal (préférer Acide clavulanique- Amoxicilline) A - si durée du traitement ne dépasse pas 10 jours Quinolones ®, NOROXINE®, OFLOCET®, PEFLACINE ® C Éviter si possible (préférer Acide clavulanique- Amoxicilline) A CORTICOIDES Budésonide oral ENTOCORT ® C Faible risque Possible du risque de fente labio- palatine, dinsuffisance surrénalienne et de RPM A ANTINÉOPLASIQUE CYTOSTATIQUE Méthotrexate MÉTHOTREXATE® X CI Attendre 3 à 6 mois > fin traitement pour débuter une grossesse CI

13 CLASSIFICATION MOLÉCULE/ DÉNOMINATION CAT FDA RECOMMANDATION POUR GROSSESSE ALLAITEMENT ANTINÉOPLASTIQUE ET IMMUNOMODULATEUR Azathioprine AZATHIOPRINE EG ® IMUREL ® D Bien toléréA - Respecter 4 H entre prise du traitement et AM Mercaptopurine PURINÉTHOL ® D Bien toléréA - Respecter 4 H entre prise du traitement et AM IMMUNOSUPPRESSEUR Thalidomide THALIDOMIDE ® X CI - Double contraception 3 mois avant et pendant le traitement CI Ciclosporine NEORAL ®, SANDIMMUN ® C Faible risque - Nutiliser que si nécessaire CI Tacrolimus ADVAGRAF ®, ODIGRAF ® PROGRAF ®, PROTOPIC ® C A nutiliser que si intérêt maternel majeur CI ANTI TNF- Adalimumab HUMIRA ® B -Faible risque -Données limitées chez enceinte - Suspendre le traitement en début de T3 si en rémission A - Données trés limitées Infliximab (IFX) REMICADE ® B - Faible risque - Suspendre le traitement en début de T3 (30 SA) si en rémission sinon poursuivre A - si IFX a été suspendu au T3 - Eviter tout vaccin vivant chez nourrisson pdt 6 mois > dernière administration dIFX chez Certolizumab CIMZIA ® B Faible risque car ne passe pas la barrière placentaıre contrairement aux 2 autres ANTI TNF - (vidal = NR) A - maıs peu de données - Sur VIDAL ttt ou AM, en fct de bénéfice/risque pour mère- enfant MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI (suite)

14 CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CRPV) C.H.R.U. de LILLE 1 Place VERDUN LILLE Cedex Ligne directe : Poste C.H.R.U. : Fax : Mail : CENTRE DE REFERENCE SUR LES AGENTS TERATOGENES (CRAT) Hôpital Armand Trousseau 26 Avenue du Docteur Arnold Netter PARIS Tél/Fax : +33(0) Mail :

15 CONCLUSION Suivi gynécologique régulier CS préconceptionnelle +++ Pendant la grossesse, lobjectif primordial : contrôle efficient de lactivité de MICI Bon déroulement de grossesse et du développement fœtal Ne pas arrêter un traitement qui assure la quiescence de MICI sauf CI formelle Risque +++ de prématurité, dhypotrophie et de RCIU MICI active Suivi de grossesse renforcé Décision de voie daccouchement multidisciplinaire Étroite collaboration entre MG – OBSTETRICIEN- G.E. – CHIRURGIEN COLORECTAL


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