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1 Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Docteur Jean Barré Service de gérontologie clinique CHU dAngers /28.

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1 1 Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Docteur Jean Barré Service de gérontologie clinique CHU dAngers /28

2 2 « Lhôpital est devenu le lieu du débat affectif entre les patients et leur famille sur la question du maintien à domicile ou de lentrée en institution ». Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

3 3 Fréquente, omniprésente, situations non désirée Questions de fonds Légitimité : Domaine de compétence et Éthique et respect du droit Questions de forme Savoir faire, expérience pratique pluridisciplinarité Choix de la présentation : témoignage, situations clinique concrètes Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

4 4 Premier cas clinique Femme veuve de 85 ans, vit seule Habitation isolée à la campagne Fils unique résidant à Paris Maladie dAlzheimer diagnostiquée en 2006 stade modéré MMS 19/30, anosognosie Refus des aides à domicile Sort beaucoup, traverse une route nationale, plusieurs fois par jours pour se promener Notion damaigrissement Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

5 5 Demande du médecin traitant : Hospitalisation en gériatrie Programmée Quelques jours Assez urgente Pour une évaluation gériatrique : Que faire de cette demande ? Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Premier cas clinique /28

6 6 Le jour venu Le fils a fait le déplacement de Paris La patiente refuse lhospitalisation Son fils lui fait croire quil sagit dune simple consultation Son fils Appelle le service 3 heures avant pour prévenir que la patiente croit venir simplement en consultation Feint létonnement, lorsque la patiente est accompagnée vers sa chambre dhôpital et exige des explications, devant sa mère. Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Premier cas clinique /28

7 7 Pris à part le fils confirme que le vrai motif de la demande est lié à la dangerosité croissante du maintien à domicile. Est totalement désemparé Exprime le souhait dune hospitalisation de 48 heures. Quelles alternatives : laisser repartir la patiente ? Utiliser la contrainte (contention chimique, physique) pour la garder hospitalisée ? Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Premier cas clinique /28

8 8 Le refus du patient Lanosognosie du patient Lautorité naturelle de laidant principal sur le patient La légitimité du soignant Le refus du patient Limportance du risque Pour le patient Le cadre légal De la décision

9 9 Entretien individuel avec le fils : Recueillir des informations utiles au diagnostic médical Faire la part en terme de risque entre projections anxieuse et éléments factuels Se renseigner sur les contraintes du fils, santé, activité, relation mère fils Lui demande de formuler son désir hors contrainte Lui demande de formuler des propositions réalistes pour sa mère Rappeler ce quest un service de gériatrie de court séjour Linformer des risques dune hospitalisation Rappeler ce quest une maladie dAlzheimer QUESTIONS DE FORME : Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

10 10 Entretien avec la patiente : Écouter la patiente, Rappeler lobjectif et la durée prévue de lhospitalisation Rappeler les faits ; analyser en retour largumentaire de la patiente Chercher un compromis, contractualiser Respecter le contrat QUESTIONS DE FORME : Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

11 11 Dans laprès midi mobilisation constante par léquipe soignante, linterne, médecin gériatre, traitement anxiolytique. après le départ de son fils Patiente, cherche a fuguer du service se montre agressive verbalement refuse dêtre raccompagnée LOXAPAC IM Prescription de contention si besoin, utilisé dans la soirée Premier cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

12 12 Le lendemain rencontre m é decin / patiente Programme de l hospitalisation Inqui é tude / sollicitude de son fils Souligner la perte des capacit é s est souvent conflictuel D é sir et risque Aider à formuler des choix Entend, n accepte pas Premier cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

13 13 Le lendemain : entretien téléphonique avec fils : Demande daide / recherche dun référent Ambivalence Appréhension Tentation de la fuite Le lendemain après-midi entretien avec la patient et le fils : La question de linstitution est évoqué à nouveau en présence du fils Une inscription de précaution dans la maison de retraite citée par la patiente est conseillée au fils devant la patiente Les conditions du retour et les aides requises, envisageables sont évoquées. Premier cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

14 14 Les jours suivants : La patiente ne cherche pas à fuguer, respecte les soignants Se montre sociable avec les autres patients Participe aux activités proposées Préparation dun projet de retour à domicile (court terme) (évaluation de lergothérapeute, nutritionniste, assistante sociale) Préparation dun projet institutionnel (moyen ou long terme) Lacceptation du projet institutionnel : progressive cheminent par le dialogue, projection,véritable deuil, ambivalence Importance de ladaptation non verbale (surtout dans la maladie dAlzheimer) Premier cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale

15 15 Finalement : Annonce quune place est disponible dans la maison de retraite désignée par la patiente Acceptation de cette place par la patiente, à la demande de son fils Bonne intégration Premier cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

16 16 Homme 87 ans Deux enfants dun premier mariage Épouse mauvaise santé Déménagement récent pour faire face à la perte dautonomie du mari Aggravation ; confusion, ténesme vésical et rectal, incontinence hospitalisation pour malaise, chute, problème de maintien à domicile Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

17 17 Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Entretien individuel avec Lépouse : informations utiles au diagnostic médical : Troubles mnésiques, perte de lautonomie (conduite, gestion médicaments) Évoque de graves problèmes de santé personnels Ne conçoit pas le retour à domicile de son mari en labsence damélioration Refuse quon évoque avec son mari léventualité dune institution Des inscriptions de précaution conseillée Proposition de rencontre « décisionnelle » après prise en charge médicale, avec les enfants à 10 jours /28

18 18 Amélioration clinique Régression de lincontinence, reprise de la marche Persistance dun syndrome démentiel modéré (MMS 22/30) Place disponible en maison de retraite en 200 km (rapprochement familial) Pas de conflit entre la fille et lépouse du patient Demande de mise sous tutelle Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

19 19 Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Grande rencontre multi-disciplinaire : Désistement de lépouse (lettre : je reprend mon mari à domicile lundi) Informations médicales, annonce diagnostiques Le patient accepte une inscriptions de précaution en institution sur Angers Le patient est informé et accepte la proposition de sa fille dêtre sa curatrice Le patient accepte une réhospitalisation de 3 jours dans deux mois /28

20 20 1 mois plus tard Ré-hospitalisation pour chute, plaie du bras Demande immédiate de lépouse dun placement de son mari Pour des raisons de santé personnels aggravés Place disponible dans 7 jours Nécessité dune confirmation immédiate Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

21 21 Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Rencontre avec le patient: Persistance dun syndrome démentiel modéré (MMS 22/30) oubli à mesure important Annonce dune orientation en institution possible, rapidement en raison de létat de santé de son épouse Refus catégorique du patient, agressivité verbale, Tristesse, angoisse, /28

22 22 Évolution : pendant 5 jours - contacts fréquents avec psychologues, médecins, infirmières, assistantes sociale. - Contacts continuels par téléphones du patient avec son épouse et ses enfants. - Contacts téléphoniques fréquents entre soignants épouse et enfants du patient. Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

23 23 Évolution : pendant 5 jours Déni (vous navez rien compris, je doit aider ma femme) Colère (contre le médecin, insultes) Dépression (idéation suicidaires) Marchandage (revoir ma femme avant de partir) Acceptation (sa femme sengage à le rejoindre) Bonne intégration dans linstitution à 15 jours Second cas clinique Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

24 24 Évaluation gériatrique : Évaluation dépendance Évaluation de lautonomie Évaluation du risque Évaluation sociale Évaluation systémique familiale… Le problème central est souvent : un blocage décisionnel « il faudrait laider… mais il ne veut pas » « Il faudrait lui imposer une aide, mais je ne suis pas légitimement autorisé à faire ça » Quest-ce quune évaluation gériatrique ? Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

25 25 Quel cadre légal ? Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Quel cadre légal encadre le droit dingérence, la Liberté de choix, Droit au risque des personnes non autonomes, non lucides, démentes, présentant des troubles du jugement, une anosognosie…. Hospitalisation à la demande dun tiers ? Personne de confiance ? Tutelle ? /28

26 26 Situations parfois subie, Ingrate, implication souhaité par la famille et/ou nécessaire pour le bon fonctionnement du service pratique délicate sur le plan éthique et médico-légal nécessite vigilance et rigueur constante Très chronophage (nombreux intervenants, nombreuses interventions) Éprouvante psychologiquement, implication émotionnelle,culpabilité Aucune valorisation AT2A. Commentaire Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28

27 27 Gérer lentrée en institution comme un deuil Évaluation des 8 risques (argent, médicament, conduite, alimentation, accident domestique, négligence médicale, épuisement des aidants, institution non préparée) Pour le projet institutionnel, faire distinguer le désir / du risque Désir : nuancé, ambivalent,évolutif Risque : logique de lassureur, peut être évalué, peut est limité, peut être anticipé Distinguer la posture (prise de position du soignant, argumentée) et la décision (qui nest pas du ressort du soignant, mais du patient, de la famille proche) Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Quelques conseils /28

28 28 les patients identifiés comme posant un « problème de maintien à domicile » sont souvent « indésirables » parce quinadaptés par rapport à loffre de soins, dès ladmission aux urgence. Ses patients ont habituellement besoins de soins médicaux et réadaptatifs semi- urgents. Et présentent fréquemment des chutes et/ou une pathologie démentielle compliquant les processus décisionnels. L aide à la prise de d é cision des patients identifiés comme posant un « problème de maintien à domicile » et de leur famille, améliore la qualité finale du projet de vie, son acceptation, mais a aussi un impact considérable sur le nombre cumulées des jours dhospitalisation ou de soins de suite, dattente. Cette aide à la prise de décision médico-sociale nest pas valorisée. Ce type dintervention est long, souffre du manque de personnel ( travailleurs sociaux, psychologue, dinfirmières et gériatres mobiles) mais aussi dun manque de formation de type partage dexpérience et de motivation. Conclusion Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale /28


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