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Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose Th. Boyer 13 mars 2004.

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1 Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose Th. Boyer 13 mars 2004.

2 Arthroscopie et arthrose littérature  Riche en publications  Souvent positives par ceux qui pratiquent l’arthroscopie  Souvent négatives par ceux qui ne la pratiquent pas  Aucune sélection des patients par manque de classification

3 Les méthodes utilisées sous arthroscopie sont disparates  Débridement (!) l Synovectomie limitée l Excision ostéophytes l Ablation de corps étrangers l Cartilage « shaving » l Méniscectomie  Perforations de Pridie  Arthroplastie abrasive  Micro Fractures

4 Débridement Auteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration Del Pizzo Sprague Salisbury (94 si axé) Jennings MacLaren Jackson Baumgartner Patel Timoney Oggilvie Rand Bert

5 Essai contrôlé de la chirurgie arthroscopique dans la gonarthrose Moseley N Engl J Med 2002 (Houston) • 180 Gonarthroses critères ACR EVA>4 • Résistant au traitement médical > 6mois

6 3 Groupes Lavage arthroscopique seul + méniscectomie si lésion instable Debridement AS AS Placebo Evaluation double aveugle 2 ans EVA Fonction Amélioration dans les 3 groupes pas de différence significative

7 Critique • Autocritique: cas non représentatifs des indications arthroscopiques dans la gonarthrose • Population hétérogène ( symptomatologie inconnue) •Pas de sélection en fonction de la symptomatologie Epanchements ou dérangement mécaniques (accrochages douleurs en éclair)

8 La sélection des patients Les types de poussées douloureuses

9 Les poussées douloureuses:  La douleur articulaire provient de structures qui possèdent des terminaisons nerveuses l La synoviale et la capsule l Le ménisque (périphérie) l L ’os sous-chondral  Le cartilage lui même est indolore Mais libère des substances algogènes qui activent les nocicepteurs voisins

10 La douleur dans la gonarthrose SYNOVIALE MENISCALE OSSEUSE Résorption Cristaux Languettes instables Micro Macro Syn. Poubelle Œdème Fissure Nécrose de contrainte

11 POUSSEE DE GONARTHROSE OS SYNOVIALE MENISQUE

12 La poussée synoviale ou congestive  Synovite mécanique diffuse  Synovite « poubelle » (chondrolyse)  Chondrocalcinose connue ou méconnue

13 Synovite diffuse Synovite mécanique Synoviale poubelle

14 Méniscocalcinose CCA synoviale Chondrocalcinose connue ou méconnue 60% des liquides arthrosiques contiennent des cristaux de PPCD en microscopie électronique (A. Swan)

15 La poussée osseuse découverte de l’IRM  Oedèmes  Fractures de contrainte  Nécroses de contrainte

16 La poussée méniscale Ne pas confondre  Les modifications dégénératives  Les ruptures franches ou languettes instables

17 Atteinte méniscale Dégénérescence Rabotage

18 Lésions franches

19 Ulcération du plateau Périméniscite Ménisque réséqué Synovite provoquée par une lésion méniscale Le « clou dans La chaussure »

20 Les indications La sélection des patients 1- Arthrose asymptomatique 2- Arthrose chronique 3- Arthrose en poussée Quelle poussée ?

21 Indications de l’arthroscopie La poussée osseuse

22 Poussée synoviale rebelle ±  Arthroscopie // Lavage Indications de l’arthroscopie

23 Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ? Arthroscopie // Lavage Pas de supériorité de l’arthroscopie debridement / AS lavage Jackson JBJS 1988 Gibson JBJS 1992 Volume du lavage ( 3litres / 250cc) sans influence Kalunian Ost Cart 2000 Lavage AS = lavage aiguille Chang Arthritis Rheum 1993

24 Indications de l’arthroscopie Intérêt de la synovectomie dans les hydarthrose rebelles ?

25 La lésion méniscale instable et symptomatique Clinique: modification de la douleur relevé d’un accroupissement douleurs en éclair douleur sur l’interligne à l’examen Imagerie La poussée méniscale par languette instable ( le « clou dans la chaussure) +++ Indications de l’arthroscopie

26 On infiltre, on ostéotomise, on met une prothèse ou on retire la languette?

27 Méniscectomie dans l’arthrose Retirer un ménisque usé mais asymptomatique est « criminel » Ne pas retirer une languette instable responsable de la symptomatologie est tout aussi critiquable car cela peut pousser le patient vers une ostéotomie ou une prothèse inutile ou prématurée NB 90% de bons résulats dans languettes instables > de 40 ans (H. Dorfmann Rev Rhum)

28 Méniscectomie dans l’arthrose Qui est le plus arthrogène ? Une lésion instable négligée ? Garde t-on impunément une lésion méniscale symptomatique? Une méniscectomie limitée à la lésion? Le « gag » de la méniscectomie arthrogéne

29 Les gestes sur le cartilage å illusions à abandonner Gestes isolés sur cartilage inefficaces voire délétères Engluer Rheumatology 2001 (étude expérimentale) Aucune place pour les greffes de cartilages å Réalisation de geste cartilagineux agressifs diminue de manière significative les résultats å Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6 Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2 SFA 2000

30 La résection d’ostéophytes LCA

31 Conclusion L’arthroscopie trouve sa place essentielle dans le traitement des poussées douloureuses méniscales ( et rares ablations de corps étrangers gênants) Elle peut être utilisée à titre de nettoyage articulaire versus aiguille dans les poussées synoviales congestives rebelles Elle n’a aucune place dans les formes chroniques, et les poussées osseuses Les gestes sur le cartilage sont inutiles voire délétères

32 Questions? : Congrès Appareil Locomoteur Bichat 13 Mars 2004


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