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CHU Rennes – septembre 2006 EPP Conseil minimal et sevrage tabagique.

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1 CHU Rennes – septembre 2006 EPP Conseil minimal et sevrage tabagique

2 CHU Rennes – septembre 2006 Un parcours, un itinéraire dynamique Arrêter de fumer : un parcours Accompagner un fumeur : Suivre son parcours

3 CHU Rennes – septembre 2006 LHISTOIRE NATURELLE DU FUMEUR Maturation du projet d'arrêt Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47: % % Envisage de sarrêter Décide de sarrêter Essaie darrêter Recommence préparation Ne recommence pas % Maintien Fumeur satisfait Arrête

4 CHU Rennes – septembre 2006 Le conseil minimal 2 Questions –Fumez-vous? –Voulez-vous arrêter de fumer? Une réponse adaptée –Stop –Brochure –Accompagnement ou envoi vers autre professionnel

5 CHU Rennes – septembre 2006 Le conseil minimal (www.treatobacco.net) Le conseil minimal de la part dun médecin généraliste lors dune consultation de routine augmente significativement le nombre de fumeurs qui arrêteront de fumer pendant au moins 6 mois 1 Différence de taux dabstinence >6 mois constaté entre lintervention et le contrôle/placebo au cours des études rapportées West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.

6 CHU Rennes – septembre 2006 West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: Le conseil minimal Peut induire une tentative darrêt dans 40% des cas Effet minime sur les gros fumeurs en labsence de TNS/bupropion ou de soutien comportemental Les généralistes préfèrent donner ce type de conseil aux patients souffrant de maladies liées au tabagisme, mais leffet nest pas plus important dans ce groupe quune absence dintervention Effet réduit lorsque soumis à une exposition répétée West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55:

7 CHU Rennes – septembre 2006 Laccompagnement du fumeur Etape diagnostique –Evaluation dépendance –Evaluation maturation du projet Etape "thérapeutique" –Construction dune stratégie (" traitement initial ") –Suivi

8 CHU Rennes – septembre 2006 La personne La substance addictive L'environnement

9 CHU Rennes – septembre 2006 LHISTOIRE NATURELLE DU FUMEUR Maturation du projet d'arrêt Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47: % % Envisage de sarrêter Décide de sarrêter Essaie darrêter Recommence préparation Ne recommence pas % Maintien Fumeur satisfait Arrête

10 CHU Rennes – septembre 2006 Etape diagnostique Le fumeur –Histoire de son tabagisme –Balance décisionnelle : les "pour" et les "contre" Les critères objectifs –Les tests : Fagerström, (DETA, HAD) –La recherche de comorbidités (autres addictions, ATCD psychiatriques et somatiques) –Le CO expiré : un critère objectif appelé à se développer

11 CHU Rennes – septembre 2006 Laccompagnement du fumeur La dépendance à la Nicotine

12 CHU Rennes – septembre 2006 Fumée = substances organiques qui se consument = toxicité

13 CHU Rennes – septembre 2006 La baisse du taux de nicotine pousse à fumer heures niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes Le fumeur fume parfois par plaisir. Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui des autres drogues quand un sujet dépendant est en manque. Concentration de nicotine dans le sang

14 CHU Rennes – septembre 2006 La substitution Nicotinique

15 CHU Rennes – septembre 2006 Fumée

16 CHU Rennes – septembre 2006 Cinétique de la Nicotine heures niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes Concentration de nicotine dans le sang Source : Nicomède

17 CHU Rennes – septembre 2006 A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ? X 2

18 CHU Rennes – septembre 2006 Test de Fagerström 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes minutes minutes 1 Plus de 60 minutes 0 2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui 1 Non 0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? A la première de la journée 1 A une autre 0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins ou plus 3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? Oui 1 Non 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui 1 Non 0 5 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 7-10 très dépendant Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de lOMS; JF Etter + conférence consensus 1998

19 Cigarette nicotine yield (mg) Nicotine intake per cigarette (mg) Predicted nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield Predicted Health Survey for England 1998 Daprès Martin Jarvis

20 Cigarette nicotine yield (mg) Nicotine intake per cigarette (mg) Predicted and actual nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield ActualPredicted Health Survey for England 1998 Daprès Martin Jarvis

21 CHU Rennes – septembre 2006 "Le fumeur adapte sa manière de fumer à ses besoins en nicotine"

22 CHU Rennes – septembre 2006 Le CO testeur La mesure du CO expiré permet, rapidement, d'avoir une idée de la manière dont la personne inhale la fumée de ses cigarettes. toxicité Marqueur de toxicité (vasculaire) dépendance Marqueur indirect de dépendance, comme indice du besoin en nicotine CDR " mesures de CO" OFT 2003

23 CHU Rennes – septembre 2006 Les fausses solutions Passer aux "légères"? En fumer moins? Cigare, pipe, roulées? Tabac bio? Cigarette sans tabac? Toute autre substance qui se fume? Toxicité égale voire supérieure

24 CHU Rennes – septembre 2006 Choisir un traitement substitutif Fag. Cig/J OU 15 Patch 30 + gommes 2 mg à la demande Patch 30 + gommes 2 mg à la demande Patch 30gommes 4 mg seules 10 à 15 Patch 30 + gommes 2 mg à la demande Patch 20 + gommes 2 mg à la demande Patch 20gommes 2 mg seules < 10 Patch 20 + gommes 2 mg à la demande Patch 20Gommes 2 mg seules Pas de substitution Le "standard" : 1 patch 30 cm 2 par jour

25 CHU Rennes – septembre 2006 Autres indications : en réduction de consommation Patient se sentant incapable d'un arrêt total mais prêt à réduire sa consommation en vue de se préparer Patient ne souhaitant pas arrêter de fumer mais prêt réduire sa consommation pour réduire le risque Patient non désireux de s'arrêter mais étant obligé de s'abstenir de fumer pendant un certain temps

26 CHU Rennes – septembre 2006 Les stratégies de réduction des risques En résumé : donner de la nicotine de substitution à la demande, à risque très réduit, pour éviter le manque physique et éviter la sur-inhalation des cigarettes restantes (par compensation) Une alternative au "tout ou rien"

27 CHU Rennes – septembre 2006 A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ? X 2

28 CHU Rennes – septembre 2006 Les conditionnements…

29 CHU Rennes – septembre 2006 Dépression et tabac Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière). % de dépressifs (DSMIII) Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel. 5 Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs 5,1% 2,9% 6,6% Source: A Glassman JAMA 1990, 264:

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32 EXEMPLES Olivia, 30 ans, 15 cig/ jour. Fag : 5 –Patch 30 +/- gommes 2 mg –CO = 18 ppm Jean-François, 40 ans 20 cig/J Fag : 8 –Patch 30 + gommes 2 mg –Intolérance cutanée –Gommes 4 mg seules (8 env) –CO = 25 ppm Omar, 50 ans, 40 cig/ jour Fag : 9 –Patch 30 + gommes –Réévalué à 2 patchs 30 + gommes –CO = 43 ppm

33 CHU Rennes – septembre 2006 EXEMPLES (suite) Julie, 32 ans, 10 cig/jour, fag : 6 –Patch 20 –CO = 15 ppm Marilou, 42 ans, 15 cig/jour, Fag = 7 –Patch 30 + gommes 2 mg (10 env) –CO = 30 ppm –Vient de passer de 30 à 15 cig/j Gregory, 21 ans, 2 cig/j Fag 3 –Pas de substitution –CO = 30 ppm –Cs cannabis? –1 pétard le matin (vers 4h…) de la cs

34 CHU Rennes – septembre 2006 EXEMPLES (suite) Nathalie, 38 ans, 20 cigarettes par jour,CO = 25 ppm, très angoissées à l'idée d'arrêter, OK pour réduire –Gommes 2 mg autant que de cigarettes en moins –Cs suivante : 10 cig par jour CO = 15 ppm Louis, 54 ans, artéritique, 30 cigarettes par jour, CO 35 ppm –Cs suivante : 15/jour CO = 30 ppm –Gommes 2 mg environ 10 par jour, commencer la journée par cela –Cs suivante : 15 cig/jour CO = 20 ppm

35 CHU Rennes – septembre 2006 Etape "thérapeutique" 3 règles d'or Adapter la conduite proposée au stade de maturation Laisser le choix au patient de la date d'arrêt, et de la manière dont va se dérouler son sevrage "c'est vous le patron" Annoncer et programmer le suivi proposé


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