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TABAGISME ET ANESTHESIE Synthèse des recommandations issues de la conférence de consensus (2005) « tabagisme péri-opératoire » « tabagisme péri-opératoire.

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1 TABAGISME ET ANESTHESIE Synthèse des recommandations issues de la conférence de consensus (2005) « tabagisme péri-opératoire » « tabagisme péri-opératoire » Docteur Alex BEDES CH St FLOUR Docteur Jean PERRIOT CHRU Clermont Ferrand DIU Clermont-Ferrand

2 Selon les conclusions rendues publiques en 2005 par La société française danesthésie et de réanimation La société française danesthésie et de réanimation Lassociation française de chirurgie Lassociation française de chirurgie Loffice français de prévention du tabagisme Loffice français de prévention du tabagisme conférence tripartite entre experts tabacologues, chirurgiens et anesthésistes conférence tripartite entre experts tabacologues, chirurgiens et anesthésistes

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4 Qui est opéré en France? Lenquête de la SFAR permet destimer à 8 millions le nombre danesthésie par an Lenquête de la SFAR permet destimer à 8 millions le nombre danesthésie par an

5 Toujours 13 millions de fumeurs en France Toujours 13 millions de fumeurs en France 8 millions danesthésies 8 millions danesthésies Et donc 2 millions de fumeurs devant être anesthésiés Et donc 2 millions de fumeurs devant être anesthésiés

6 Nombre dopérés fumeurs en France par an Fumeurs quotidiens en France 13 millions Anesthésies générales 8 millions Fumeurs opérés 2 millions

7 Épidémiologie du tabagisme des opérés en France 40% de fumeurs chez les opérés entre 15 et 45 ans 40% de fumeurs chez les opérés entre 15 et 45 ans 20% entre 46 et 65 ans 20% entre 46 et 65 ans 10% chez les opérés de plus de 75ans 10% chez les opérés de plus de 75ans

8 Age des opérés en France (Enquête SFAR) Nombre dopérés par tranche dâge

9 Une intervention chirurgicale Une intervention chirurgicale est un moment privilégié est un moment privilégié pour mieux prendre en compte sa santé Le patient et son entourage sont prêts à changer leur comportement pour ramener les risques opératoires à un niveau aussi faible que possible

10 Risque de mortalité péri opératoire chez le fumeur Risque de mortalité chez les fumeurs Risque de mortalité chez les fumeurs (RR de 2,56) (RR de 2,56) Selon une étude prospective réalisée en chirurgie générale, comparativement aux non fumeurs

11 Et toujours les mêmes effets désastreux du tabagisme pour les opérés fumeurs Le tabagisme augmente le nombre dhospitalisations prolongées Le tabagisme augmente le nombre dhospitalisations prolongées Le passage en soins intensifs Le passage en soins intensifs (RR pour les fumeurs de 8,5) (RR pour les fumeurs de 8,5) Complications infectieuses Complications infectieuses (RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5) (RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5) Coût induit Coût induit

12 La responsabilité du tabagisme dans lapparition des complications post - opératoires est connu depuis longtemps les chirurgiens plasticiens furent les premiers à corréler les résultats de leur chirurgie avec larrêt du tabagisme les chirurgiens plasticiens furent les premiers à corréler les résultats de leur chirurgie avec larrêt du tabagisme les ORL et les chirurgiens vasculaires ont largement invité leurs patients à arrêter de fumer après lacte chirurgical les ORL et les chirurgiens vasculaires ont largement invité leurs patients à arrêter de fumer après lacte chirurgical

13 Ces complications sont principalement liées aux effets néfastes du tabagisme sur la microcirculation la microcirculation

14 Avec pour conséquences Un retard sur la consolidation osseuse car 3 mois dabstinence sont nécessaires Un retard sur la consolidation osseuse car 3 mois dabstinence sont nécessaires Des risques de lâchage de sutures et de fistules en chirurgie digestive Des risques de lâchage de sutures et de fistules en chirurgie digestive Et une mauvaise cicatrisation de la peau et des tissus mous (3 semaines aussi) Et une mauvaise cicatrisation de la peau et des tissus mous (3 semaines aussi)

15 Et toujours les mêmes conséquences sur le risque opératoire Le tabagisme accroît le risque opératoire RR : 3,2 Le tabagisme accroît le risque opératoire RR : 3,2

16 Conséquences de ses complications Sur la durée du séjour ( 2 à 3j) Sur la durée du séjour ( 2 à 3j) Et les coûts péri-opératoires Et les coûts péri-opératoires Actuellement à lordre du jour du fait de la T2A, des attentes de CRAM:ré-interventions etc. des attentes de CRAM:ré-interventions etc. et des exigences des patients et des exigences des patients

17 Les complications post opératoires sont Proportionnelles au tabagisme cumulé Proportionnelles au tabagisme cumulé Lui-même corrélé à une forte dépendance tabagique Lui-même corrélé à une forte dépendance tabagique Mais aussi à un abus dalcool Mais aussi à un abus dalcool Et à un faible niveau socio/économique Et à un faible niveau socio/économique

18 Larrêt du tabac doit être précoce car les effets bénéfiques sont dautant plus marqués que la période darrêt est prolongée. Larrêt du tabac doit être précoce car les effets bénéfiques sont dautant plus marqués que la période darrêt est prolongée.

19 Les fumeurs sevrés de longue date Risque moindre Risque moindre Et non différent Et non différent de celui des non fumeurs de celui des non fumeurs

20 Alors quels sont les bénéfices à larrêt du tabac? Si arrêt de 6 à 8 semaines : Si arrêt de 6 à 8 semaines : disparition du risque des complications opératoires dues au tabac (respiratoires,infectieuses,coronariennes) disparition du risque des complications opératoires dues au tabac (respiratoires,infectieuses,coronariennes) Larrêt de 3 à 4 semaines : Larrêt de 3 à 4 semaines : entraîne un bénéfice sur tous les entraîne un bénéfice sur tous les paramètres opératoires paramètres opératoires

21 Pour un arrêt précoce de 3 à 4 semaines Bénéfices sur tous les paramètres opératoires Bénéfices sur tous les paramètres opératoires réduit la fréquence des complications respiratoires réduit la fréquence des complications respiratoires diminue le temps dintubation en post- opératoire diminue le temps dintubation en post- opératoire baisse la durée dhospitalisation baisse la durée dhospitalisation

22 Mais un arrêt de moins de 3 semaines est toujours bénéfique Mais un arrêt de moins de 3 semaines est toujours bénéfique Et un arrêt 12 h avant abaisse le taux du CO de façon significative Et un arrêt 12 h avant abaisse le taux du CO de façon significative

23 Un arrêt même la veille est profitable laisse écouler 3 demi-vies délimination de la carboxyhémoglobine Un arrêt même la veille est profitable laisse écouler 3 demi-vies délimination de la carboxyhémoglobine Et assure une concentration sanguine en HbCO la plus basse possible au moment de l induction danesthésie Et assure une concentration sanguine en HbCO la plus basse possible au moment de l induction danesthésie Mais plus le délai est long entre larrêt et lintervention, plus cest bénéfique Mais plus le délai est long entre larrêt et lintervention, plus cest bénéfique

24 Baisse rapide du CO à larrêt du tabac

25 2.1 Quels sont les bénéfices d'un arrêt du tabac en fonction du délai (>48 heures) avant l'intervention ?

26 Bénéfices de larrêt Le sur-risque opératoire disparaît dautant que le délai est plus long entre larrêt et lintervention Le sur-risque opératoire disparaît dautant que le délai est plus long entre larrêt et lintervention mais labstinence doit être de 3 semaines pour la cicatrisation des tissus cutanés mais labstinence doit être de 3 semaines pour la cicatrisation des tissus cutanés et de 3 mois pour la consolidation des os et de 3 mois pour la consolidation des os

27 Larrêt complet est toujours préférable à la réduction par substitution (alternance de cigarettes et gommes )

28 Une simple réduction De la consommation De la consommation sans substitution nicotinique sans substitution nicotinique nest pas recommandée! nest pas recommandée!

29 Enfin le bénéfice majeur Rester non fumeur pour toujours

30 La période péri-opératoire favorise –t- elle larrêt du tabac au long court En règle générale le taux de rechute est de 50% à un an en France En règle générale le taux de rechute est de 50% à un an en France Pour la chirurgie cardiaque (coronaires ) même taux de rechute Pour la chirurgie cardiaque (coronaires ) même taux de rechute Mais un arrêt du tabac avant intervention est un bon pronostic pour un arrêt futur au long cours Mais un arrêt du tabac avant intervention est un bon pronostic pour un arrêt futur au long cours

31 Comment aider le fumeur à arrêter de fumer avant intervention Prise en charge du fumeur dés lannonce dune intervention en utilisant des stratégies validées Prise en charge du fumeur dés lannonce dune intervention en utilisant des stratégies validées Orientation vers une consultation de tabacologie, un médecin généraliste, un anesthésiste, un pneumologue, une sage femme etc.… Orientation vers une consultation de tabacologie, un médecin généraliste, un anesthésiste, un pneumologue, une sage femme etc.… Utiliser le réseau Utiliser le réseau

32 Alors qui prend en charge le fumeur devant être opéré Le premier informé de lacte chirurgical Le premier informé de lacte chirurgical Et dabord : Et dabord : Le plus sensibilisé Le plus sensibilisé Le plus compétent Le plus compétent Le plus convaincu Le plus convaincu Rôle de lOmnipraticien, Anesthésiste Rôle de lOmnipraticien, Anesthésiste et Unité de Coordination en tabacologie

33 Donc tout soignant doit utiliser les moyens à sa disposition pour aider le patient à arrêter de fumer dés lannonce dun acte opératoire sous anesthésie Donc tout soignant doit utiliser les moyens à sa disposition pour aider le patient à arrêter de fumer dés lannonce dun acte opératoire sous anesthésie Orienter le fumeur vers une équipe Orienter le fumeur vers une équipe Utiliser des stratégies validées et tous les moyens et acteurs disponibles Utiliser des stratégies validées et tous les moyens et acteurs disponibles

34 A ce jour Le médecin généraliste du fait du parcours de soins et de la connaissance de son patient Le médecin généraliste du fait du parcours de soins et de la connaissance de son patient Le chirurgien qui rencontre le patient très vite et confirme lindication opératoire Le chirurgien qui rencontre le patient très vite et confirme lindication opératoire Les anesthésistes très concernés par les complications de la période per et post opératoire Les anesthésistes très concernés par les complications de la période per et post opératoire Le personnel para médical par leur proximité et la relation de confiance très vite établie Le personnel para médical par leur proximité et la relation de confiance très vite établie Lunité de coordination en tabacologie (UCT). Lunité de coordination en tabacologie (UCT).

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36 Tous doivent identifier les patients les plus dépendants et rechercher les co-addictions ou poly- consommations Tous doivent identifier les patients les plus dépendants et rechercher les co-addictions ou poly- consommations

37 Ne différer en aucun cas un arrêt du tabac! Ne différer en aucun cas un arrêt du tabac! Et donc trouver une organisation adaptée Et donc trouver une organisation adaptée Et qui marche Et qui marche

38 Mais seulement 15% des généralistes 15% des généralistes 40% de chirurgiens 40% de chirurgiens 54% des anesthésistes 54% des anesthésistes Et 63% des para médicaux Et 63% des para médicaux Sensibilisent leurs patients! Sensibilisent leurs patients!

39 Alors comment faire ? Aller vite car le délai est court : Aller vite car le délai est court : la transmission entre les professionnels et les patients doit être rapide Accompagner le fumeur vers un arrêt rapide par un prise en charge adaptée Accompagner le fumeur vers un arrêt rapide par un prise en charge adaptée Pour ne plus différer larrêt Pour ne plus différer larrêt

40 Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 Envisage de sarrêter Décide de sarrêter Essaie darrêter Recommence Préparation Ne recommence pas Maintien Fumeur satisfait Arrête Les stades de préparation à l'arrêt du tabac

41 Analyser le statut tabagique du patient Analyser le statut tabagique du patient Expliquer clairement les avantages à larrêt et les effets nocifs du tabac Expliquer clairement les avantages à larrêt et les effets nocifs du tabac Apprécier la dépendance par le test de Fagerström ; létat anxiodépressif par le test HAD Apprécier la dépendance par le test de Fagerström ; létat anxiodépressif par le test HAD Analyser la motivation (échelle de RICHMOND) Analyser la motivation (échelle de RICHMOND) Utiliser CO testeur ; saturomètre (SaO 2 ) Utiliser CO testeur ; saturomètre (SaO 2 )

42 Et au moins donner le conseil minimal avec mesure du COE Qui en cette période pré opératoire est très favorable Qui en cette période pré opératoire est très favorable Car beaucoup de patients arrêtent de fumer à lannonce de léchéance Car beaucoup de patients arrêtent de fumer à lannonce de léchéance Mais pour les irréductibles… Mais pour les irréductibles…

43 Il leur sera proposé Une substitution nicotinique qui évitera le syndrome de manque Une substitution nicotinique qui évitera le syndrome de manque Peu de place pour le buproprion actuellement Peu de place pour le buproprion actuellement larrivée de la varénicline larrivée de la varénicline

44 La substitution nicotinique Sous toutes ses formes:patchs, gommes, inhaleur,comprimés, pastilles Sous toutes ses formes:patchs, gommes, inhaleur,comprimés, pastilles Surveiller le sous dosage et éviter le syndrome de manque par arrêt brutal Surveiller le sous dosage et éviter le syndrome de manque par arrêt brutal La réduction de la consommation est toujours préférable à un échec lorsque le patient ne peut ni ne veut sarrêter !! La réduction de la consommation est toujours préférable à un échec lorsque le patient ne peut ni ne veut sarrêter !!

45 Adapter la posologie à chacun Envie de fumer Envie de fumer Énervement Énervement Grignotage Grignotage Surdosage Sous-dosage Bon dosage Pas denvie de fumer Pas denvie de fumer Nausées Nausées Tachycardie Tachycardie

46 Cette méthode Trop souvent banalisée et mal expliquée par des essais antérieurs avec donc beaucoup déchecs Trop souvent banalisée et mal expliquée par des essais antérieurs avec donc beaucoup déchecs Mérite des contrôles de CO expiré Mérite des contrôles de CO expiré Relève dun accompagnement (entretien motivationnel) Relève dun accompagnement (entretien motivationnel) Nécessite un suivi Nécessite un suivi Doit déboucher sur larrêt total aidé. Doit déboucher sur larrêt total aidé.

47 BUPROPION en perte de vitesse BUPROPION en perte de vitesse VARENICLINE ou champix réellement intéressant car facile demploi avec une très bonne tolérance, aucune interférence médicamenteuse connue et surtout avec des résultats prometteurs VARENICLINE ou champix réellement intéressant car facile demploi avec une très bonne tolérance, aucune interférence médicamenteuse connue et surtout avec des résultats prometteurs Autres moyens

48 Alors que faire pour améliorer Proposer des évaluations (EPP) Proposer des évaluations (EPP) Evoquer les interférences possibles du tabagisme avec lanesthésiste (médicaments, etc) Evoquer les interférences possibles du tabagisme avec lanesthésiste (médicaments, etc) En pré-opératoire, intégrer dans la préparation chirurgicale, le sevrage tabagique En pré-opératoire, intégrer dans la préparation chirurgicale, le sevrage tabagique Médicaliser au maximum la prise en charge du sevrage Médicaliser au maximum la prise en charge du sevrage

49 Imposer le jeûne tabagique de 12H Imposer le jeûne tabagique de 12H Au même titre que le jeûne alimentaire bien installé dans les codes de lanesthésie Au même titre que le jeûne alimentaire bien installé dans les codes de lanesthésie « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une intervention ».

50 Jeûne tabagique Le jeûne tabagique doit être recommandé selon les mêmes règles que le jeûne alimentaire : « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une intervention ».

51 Mesurer le CO expiré et SaO 2 Mesurer le CO expiré et SaO 2 Prise de TA et dextro Prise de TA et dextro Et autres examens complémentaires Et autres examens complémentaires nécessaires selon les patients… En consultation danesthésie, dans les procédures daccueil du patient, prendre en compte le tabagisme et proposer le sevrage En consultation danesthésie, dans les procédures daccueil du patient, prendre en compte le tabagisme et proposer le sevrage

52 Ne pas hésiter a repousser une intervention si le patient nest pas complètement abstinent Ne pas hésiter a repousser une intervention si le patient nest pas complètement abstinent Refuser lindication si les risques sont supérieurs aux bienfaits (SAUF lurgence et risque vital). Refuser lindication si les risques sont supérieurs aux bienfaits (SAUF lurgence et risque vital).

53 Alors pour un acte opératoire sous anesthésie, ne doit on pas être plus exigeant?

54 Et ne jamais oublier que : Et ne jamais oublier que : « fumer tue » Comme cela est écrit sur tous les paquets de cigarettes


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