12èmes JIQHS 30 novembre 2010 Utilisation d’un chemin clinique dans une Unité de Chirurgie et d’Anesthésie Ambulatoire pour suivre des indicateurs de.

12èmes JIQHS 30 novembre 2010 Utilisation d’un chemin clinique dans une Unité de Chirurgie et d’Anesthésie Ambulatoire pour suivre des indicateurs de performance, de qualité et de risque. Corinne Vons, Chirurgien digestif Unité de Chirurgie Anesthésie Ambulatoire (UCAA) Hôpital Jean Verdier, APHP Bondy C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Introduction (1) Pertinence des hospitalisations enfin d’actualité !!!
Pour toutes les spécialités médicales, la question qui peut se poser quotidiennement:* Pourquoi ce patient est hospitalisé aujourd’hui ? Sa présence a-t-elle une justification médicale ? *Référentiel sur la pertinence des hospitalisation

La chirurgie ambulatoire en 2010
Elle est en augmentation croissante et dans la continuité D’une meilleure maîtrise de la réhabilitation précoce des patients Des progrès des techniques chirurgicales (laparoscopie) Des progrès des techniques anesthésiques (maîtrise de la douleur, des NVP) Ses indications et contre indications ont fortement évoluées (recommandations de la SFAR 2009)

Introduction (2) En chirurgie, les questions qui se posent actuellement et de plus en plus sont: - L’hospitalisation conventionnelle en chirurgie est-elle pertinente, comparée à une prise en charge en ambulatoire ? Quel est le nombre d’hospitalisations non prévues et donc « non pertinentes » après une chirurgie prévue et quelles en sont les causes ? La qualité des soins, la gestion des risques sont elles assurées ?

Pourquoi le chemin clinique peut répondre à toutes ces questions
Pourquoi le chemin clinique peut répondre à toutes ces questions ? Pourquoi la chirurgie ambulatoire est un modèle idéal pour l’utilisation d’un chemin clinique ?

Le chemin clinique Description pour la chirurgie ambulatoire (toutes indications confondues) de toutes les étapes de la prise en charge du patient en suivant son parcours pas à pas, du début à la fin. « Feuille de route » qui concerne non seulement les médecins, les soignants, mais aussi tout les « personnels » (des admissions, le brancardier etc..) qui interviennent dans le parcours du patient C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Chirurgie ambulatoire: un modèle de choix de chemin clinique
Conséquences immédiatement visibles et/ou graves en cas d’erreur dans la planification et/ou dans la prise en charge Exemple 1- Déprogrammation d’un patient Récusé par l’anesthésiste et l’information non transmise Place en ambulatoire réservée et inutile Défaut d’efficience au bloc opératoire Patient annule son intervention sans prévenir (ne vient pas) Patient annonce au moment de son arrivée qu’il est seul, n’a pas d’accompagnant et donc ne peut sortir le soir même Sanction = désorganisation, perte de performance, d’efficience

Conséquences immédiatement visibles et/ou graves en cas d’erreur dans la planification et/ou dans la prise en charge Exemple 2: Délais non respectés dans le parcours Patient ne peut rentrer dans l’hôpital car accès réservé aux personnels ou aux urgences Patient doit repasser par les admissions, et il y a la queue … Brancardier non disponible Sanction = désorganisation, perte de performance , voire Hospitalisation non pertinente

Conséquences immédiatement visibles et/ou graves en cas d’erreur dans la planification et/ou dans la prise en charge Exemple 3: protocoles non respectés ou non adaptés Au moment de l’heure de sa sortie prévue (l’heure de fermeture de l’unité de chirurgie ambulatoire) Patient insuffisamment réveillé Patient douloureux, ayant des NVPO Patients ayant un score d’Aldrete > 9 Durée de la surveillance nécessaire pas respectée Sanction = admission non programmée Hospitalisation non pertinente

Conséquences immédiatement visibles et/ou graves en cas d’erreur dans la planification et/ou dans la prise en charge Exemple 4: qualité non optimisée Patient devant retourner en salle d’opération pour une hémorragie du site opératoire Sanction = admission non programmée, perte de performance

Conséquences immédiatement visibles et/ou graves en cas d’erreur dans la planification et/ou dans la prise en charge Exemple 5: qualité non optimisée Patient revenant aux urgences pour une complication post opératoire et parfois hospitalisé Sanction = consultation ou admission non programmée après la sortie

Conclusion Le chemin clinique est un outil incontournable en chirurgie ambulatoire pour mobiliser les acteurs vers la qualité et l’efficience, et donc éviter des hospitalisations non pertinentes tout en assurant la sécurité du patient, au cours d’un séjour de moins de 12 heures pour une intervention chirurgicale.

Elaboration du chemin clinique pour la chirurgie ambulatoire à l’Hôpital Jean Verdier
Réunion d’un groupe de travail Délimitation du groupe de patients concernés: éligibilité des patients à la chirurgie ambulatoire Délimitation des étapes du parcours du patient opéré en ambulatoire. Elaboration des fiches correspondant à chaque étape

Critères d’éligibilité des patients
Chirurgicaux Concernant l’intervention Classiquement Interventions de moins de 3 heures, peu douloureuses et sans risque hémorragique majeur. Actuellement Durée de la surveillance postopératoire compatible avec les horaires de fonctionnement de la structure ambulatoire 2. Pas de traitement par AVK C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Anesthésiques Pas de patients ASA III non équilibré, ou ASA IV Pas de patients à risque d'hyperthermie maligne, porphyrique Pas de grands obèses (BMI >45 kg/m2) avec problèmes cardiaque ou respiratoire Pas de toxicomane, alcoolique, malade psychiatrique : instable Asthmatique non équilibré, non suivi Pas de co morbidité non suivie et non stabilisée L’âge n’est plus une contre indication C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Liés aux patients 1- Parfaite compréhension de l’intervention, de ses modalités, de ses risques et du déroulement de la prise en charge en ambulatoire (livret info patients) 2- Distance domicile-hôpital de moins de 60 min 3- Patient accompagné pour le retour à domicile 4- Moyen de locomotion particulier (ou accord société de taxi, VSL, voir SAMU) 5- Nécessité de la présence d’un tiers la première nuit 6- Téléphone à domicile, ou portable 7- Engagement signé à respecter les consignes données à la sortie par les médecins (chirurgiens et anesthésistes) 8-Engagement à rester hospitalisé en chirurgie conventionnelle si le chirurgien et/ou l’anesthésiste en posent l’indication C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Elaboration du chemin clinique pour la chirurgie ambulatoire à l’Hôpital Jean Verdier
Réunion d’un groupe de travail Délimitation du groupe de patients concernés: éligibilité des patients à la chirurgie ambulatoire Délimitation des étapes du parcours du patient opéré en ambulatoire. Elaboration des fiches correspondant à chaque étape

Visa Passeport C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Etapes du parcours du patient en ambulatoire à JVR
(1- Prise de rendez vous téléphonique avec le chirurgien) 2- Etapes préopératoires Consultation :chirurgien Consultation : anesthésiste Consultation : IDE de Unité de Chirurgie Ambulatoire : VISA Pré admission : IDE (admission) Appel la veille : l’IDE de Unité de Chirurgie Ambulatoire FICHES FICHE C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Fiche de consultation chirurgien cholécystectomie en ambulatoire
Objectifs cliniques Déterminer la nécessité d’une intervention chirurgicale Déterminer la nécessité d’investigations complémentaires Déterminer les modalités de l’intervention Objectifs patient Information sur le diagnostic, la nécessité d’un bilan complémentaire et le traitement Anamnèse-Motif de la consultation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -Lettre du médecin : OuiNon -Situation familiale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -Symptômes : Douleur biliaire typique OuiNon autres symptomes : --Résultats de l’échographie : calcul vus (taille) paroi de la vésicule --Résultats du bilan hépatique : normal : OuiNon --Examen physique : cicatrice(s) abdominale(s) OuiNon hernie ombilicale OuiNon obésité OuiNon -Antécédents personnels : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Médicaux : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 2. Chirurgicaux : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Conclusion Nécessité d’examen complémentaire (voir l’échographie, le BHC) OuiNon Indication opératoire ; OuiNon voie laparoscopique OuiNon Ambulatoire ou pas OuiNon Information patient : Pathologie, nécessité opératoire, modalités opératoires et risques, déroulement du séjour hospitalier, durée du séjour , durée de l’AT, délai consultation postopératoire.

Remise du passeport pour l’ambulatoire
C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Vous allez être opéré(e) de la vésicule biliaire en ambulatoire
Hôpital JEAN VERDIER Avenue du 14 juillet 93143 BONDY Cedex Service de Chirurgie Digestive Vous allez être opéré(e) de la vésicule biliaire en ambulatoire C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Évaluation préop et information

Sélection pour l’ambulatoire
Objectifs cliniques Déterminer la possibilité d’une prise en charge en ambulatoire Objectifs patient Modalités et conditions de prise en charge en ambulatoire Sélection « chirurgicale » Pas de traitement par AVK ou HBPM (aspirine ok) OuiNon Pas de problème si antécédents lourds MAIS stable et suivi: OuiNon Pas de patients ASA III non équilibrés, ou ASA IV Pas de patients à risque d'hyperthermie maligne, porphyrique Pas de grands obèses (BMI >45 kg/m-2) avec problèmes cardiaque ou respiratoire Pas de toxicomane, alcoolique, malade psychiatrique : instable Asthmatique non équilibré, non suivi Sélection « non médicale » -parfaite compréhension des modalités de la cholécystectomie par laparoscopie: OuiNon -distance entre domicile et hôpital permettant éventuel retour rapide (60 min) OuiNon - moyen de locomotion particulier assurant l’autonomie du patient OuiNon nécessité d’un tiers venant chercher le patient à sa sortie de l’hôpital et présent au domicile pendant les 24 h suivant l’intervention OuiNon Présence d’un téléphone à domicile OuiNon Engagement signé à respecter toutes les consignes médicales données OuiNon Engagement du patient de rester en chirurgie conventionnelle si l’anesthésiste ou l’opérateur l’indiquent; OuiNon Conclusion Ambulatoire ou pas OuiNon Élément à vérifier (a trouvé un tiers par exemple…) OuiNon Information patient : déroulement du séjour en centre de chirurgie ambulatoire OuiNon C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Vérification des critères et information

Etiquette : Date : IDE : CONSULTATION AVEC L’IDE DE L’UNITE DE CHIRURGIE ET D’ANESTHESIE AMBULATOIRE (qui doit avoir lieu au mieux juste après la consultation d’anesthésie, ou sur rendez vous) (agenda partagé) OUI NON Parfaite compréhension de l’intervention, de ses modalités, de ses risques et du déroulement de la prise en charge en ambulatoire (livret info patients) ⁪ ⁪ Distance domicile-hôpital de moins de 30 min ⁪ ⁪ Présence d’un accompagnant pour le retour en voiture (ou prévoir un bon de taxi) ⁪ ⁪ Présence d’un accompagnant la première nuit suivant l’intervention ⁪ ⁪ (prendre ses coordonnées téléphoniques et avoir son engagement signé) Téléphone à domicile, ou portable (noter le numéro) ⁪ ⁪ Engagement signé à respecter les consignes données à la sortie par les médecins ⁪ ⁪ Engagement à rester hospitalisé en chirurgie conventionnelle si le chirurgien et/ou l’anesthésiste en posent l’indication lors de la visite pré sortie ⁪ ⁪ Vérifier le dossier : Consultation d’anesthésie et accord pour l’ambulatoire ⁪ ⁪ Bilan sanguin ⁪ ⁪ Feuille Creuzfeld Jacob ⁪ ⁪ Autorisation d’opérer ⁪ ⁪ Pré admission faite ⁪ ⁪ Rendez vous téléphonique pris pour l’appel dans les 48 heures précédents le jour de l’intervention (à noter : ………………………………………… ⁪ ⁪ Compréhension de la zone à dépiler et de la méthode de dépilation ⁪ ⁪ Compréhension du traitement devant être arrêté avant l’intervention (aspirine …. ; voir feuille d’anesthésie) ⁪ ⁪ C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Appel la veille Visa Passeport

Etiquette : Date : IDE : IDE de l’UCAA APPEL TELEPHONIQUE DANS LES 48 HEURES PRECEDENTS L’INTERVENTION RAPPELS ET INFORMATION SUR L’HEURE D’ARRIVEE OUI NON Avez-vous eu une consultation en UCAA Prendre la douche la veille au soir et le matin de l’intervention Avec le savon antiseptique acheté avec l’ordonnance ⁪ ⁪ Dépiler la zone prévue ⁪ ⁪ Bien être à jeun à partir de minuit (ni boire, ni manger, ni fumer) ⁪ ⁪ Le traitement devant éventuellement être arrêté l’a bien été ⁪ ⁪ Si le bilan sanguin a été fait en ville, ne pas oublier de l’amener ⁪ ⁪ Présence de l’accompagnant à la sortie bien prévue, repréciser ses coordonnées ⁪ ⁪ Apporter son traitement médicamenteux habituel ⁪ ⁪ Heure d’arrivée prévue : Rappel de l’utilisation du passe pour rentrer dans l’hôpital ⁪ ⁪ C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Etapes du parcours du patient en ambulatoire (suite)
3- Arrivée à l’hôpital « Passe » pour rentrer dans l’hôpital Pas de (re) passage aux admissions 4- Arrivée en UCAA IDE: Vérification préparation cutanée et générale Préparation pour le bloc opératoire Fiche de transmission 5- Transfert au bloc opératoire FICHE FICHE brancardier « ciblé » et disponible » C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Etapes du parcours du patient en ambulatoire (suite)
6-Au bloc Opératoire: avant l’intervention - objectifs IBODE: 1- en amont - Préparation de salle d’opération - Préparation du matériel 2- Accueil du patient - Formalités administratives 3- Passage en salle d’opération: mise en position provisoire - Objectifs IDADE et anesthésiste Check list FICHE C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

IBODE Visa Passeport C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

La check list

Position du patient pour une cholécystectomie par laparoscopie

CRO type cholécystectomie Visa Passeport

Le compte rendu opératoire type idéal de la cholécystectomie
élective par laparoscopie Nom de l’opérateur (ou des, si circonstances particulières précisées dans le CR) Nom du médecin traitant RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : L’indication opératoire est basée sur l’évaluation du bénéfice-risque Lithiase symptomatique : absence de traitement alternatif Lithiase asymptomatique : préciser la cause particulière qui justifie l’indication TRAITEMENT : Cholécystectomie par laparoscopie avec ou sans cholangiographie per opératoire (HMFC004 + J ± YYYY400) 1-Malade installé(e) les jambes écartées, les bras en croix/jambes serrées, le bras gauche/droit le long du corps. 2- Création d’un pneumopéritoine après une open-coelioscopie à l'ombilic/une ponctionà l’aiguille (siège) après les manœuvres de sécurité/autre. Il existe ou pas un incident lors de la création du pneumopéritoine 3- Pression d’insufflation : S’appuyer sur des RBP C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

dépressible/de taille normale/scléro-atrophique/autre.
4- Sont successivement introduits, sous contrôle de la vue, un trocart de 10 mm au niveau de l’ombilic, deux trocarts de 5mm dans la partie haute et droite de l'épigastre et dans leflanc droit, et un trocart de 10mm dans l'hypocondre gauche : menu déroulant, et rajouter positions atypiques du fait d’adhérences 5- Il existe/n’existe pas d’adhérence intra-péritonéale (fermant) gènant l’accès à la région sous-hépatique. 6- La vésicule biliaire est (grosse) de grande taille et sous tension/grosse et dépressible/de taille normale/scléro-atrophique/autre. Sa paroi est normale/épaissie/inflammatoire. Elle est/ou pas ponctionnée et la bile envoyée pour examen bactériologique 7- Pour libérer la vésicule biliaire, il est nécessaire de sectionner des adhérences fibreuses/inflammatoires, de la séparer de l’épiploon qui l’encapuchonne, une adhérence avec le pédicule hépatique. 8- Le pédicule hépatique est normal, la voie biliaire principale est vue en transparence/inflammatoire. 9- Exposition du triangle de Calot qui est normal/inflammatoire. Ouverture de la face antérieure et postérieure du péritoine qui est épaissi/non épaissi. L’infundibulum de la vésicule biliaire est identifié oui/non. 10- Le canal cystique est identifié oui/non 11- L’artère cystique est identifiée et sectionnée après électrocoagulation à la bipolaire/après mise en place de clips résorbables/métalliques/autre. S’appuyer sur des RBP C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

12- Pas de cholangiographie/Une cholangiographie est faite
12- Pas de cholangiographie/Une cholangiographie est faite. Il existe/n’existe pas d’anomalie de la convergence biliaire supérieure. Il existe/n’existe pas d’image(s) de calcul(s). Il existe/n’existe pas de passages duodénaux. On obtient un hépatogramme complet 13- Le canal cystique est sectionné après ligature au fil résorbable /mise en place de clips résorbables/métalliques/autre. 14- La vésicule biliaire est libérée. Pendant la libération de la vésicule, il n’y a pas d’incident/il y a ouverture de la vésicule/un écoulement de bile/une perte de calculs/une fuite par le collet de la vésicule biliaire/une hémorragie du lit vésiculaire. 15- Après libération de la vésicule, il est nécessaire d’aspirer et de laver la bile qui a coulé/de récupérer les calculs/d’électrocoaguler le lit vésiculaire/le pédicule hépatique. 16- La vésicule biliaire est extraite dans un sac par l’orifice ombilical/de l’hypocondre gauche/autre. Il existe une contamination de l’orifice en raison de difficultés. 17- Retrait des trocarts sous contrôle de la vue/ ou non. Il n’existe pas d’hémorragie. 18- Les orifices de trocarts de 10mm sont fermés à l’aide de fil résorbable /non résorbable. 19- Les orifices cutanés des trocarts sont fermés oui/non. La peau est laissée ouverte (si contamination). S’appuyer sur des RBP C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

21- Examen anatomo pathologique de la vésicule biliaire oui/non
20- Une (injection) instillation de ml de Ropivacaïne/Naropène a été effectuée avant le début de la dissection et à la fin de l’intervention, en sous- et sus-hépatique. oui/non 20’- Une injection de ml de Ropivacaine/Naropène a été effectuée dans les incisions en début/en fin d’intervention. oui/non 21- Examen anatomo pathologique de la vésicule biliaire oui/non 22- Bactériologie de la bile vésiculaire oui/non 22’- Bactériologie d’un épanchement péritonéal oui/non 23- Drainage oui/non 24- Antibioprophylaxie oui/non 25- Transfusion de produits dérivés du sang :oui/non 26- Consentement éclairé oui/non 29- (Durée de l’intervention : min) Heure d’ incision Heure de fermeture cutanée *Evènements porteurs de risque (cf accréditation) S’appuyer sur des RBP C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Compte rendu de l’anesthésie
Date : Intervention : Sous anesthésie générale, avec administration de : Penthotal Diprivan Tracrium Sufentanil Isoflurance Desflurance Célocurine Norcuron Hypnomidate AUTRES : Commentaires : ……………………………………………….. Vos voies aérienne supérieures on été instrumentalisées avec Un masque facial ± une canule de Guedel Un masque laryngé Une sonde d’intubation trachéale L’intubation trachéale a été jugée Sans particularité Difficile Sous anesthésie loco-régionnale : Bloc périphérique Rachianesthésie Péridurale Rachi-Péri Avec administration de : Marcaïne Naropène Autre AL ? Adjuvant ? Commentaires : ………………………………………………….

Compte rendu de l’anesthésie
Date : Intervention :  L’antibioprophylaxie a été réalisée par : Amoxicilline Amox + ac clav Céfazoline Gentalline Dalacine Erythrocine Tibéral Vibraveineuse AUTRES : ……………………………………………………. L’analgésie post-opératoire a été réalisée par Perfalgan AINS Acupan Tramadol Nubain Vous avez été titré par la morphine IV en SSPI Vous avez reçu de la morphine sous cutanée Vous avez reçu une administration peri-nerveuse continue d’anesthésiques locaux Au total  Vous n’avez eu des nausées et vomissements en période postopératoire  Vous n’avez pas reçu de transfusion sanguine  Vous n’avez pas eu de manifestation de type allergique Dr ……………… Signature : (Document à conserver et à présenter en cas de nouvelle anesthésie)

Surveillance en SSPI Visa Passeport

Surveillance UCAA Visa Passeport

Surveillance en UCAA: fiche
Surveillance toutes les 2 heures: Constantes vitales Douleurs Nausées et vomissements Réalimentation sans problème Déambulation (active) Miction Délai de 6 heures (cholécystectomie) C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Ordonnance d’antalgiques

C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008
HOPITAL JEAN VERDIER Avenue du 14 Juillet 93143 BONDY Cedex France Standard : (33) Télécopie : (33) UNIVERSITE PARIS XIII Pôle Adulte UNITE DE CHIRURGIE ET D’ANESTHESIE AMBULATOIRE Fax : (33) Chef de Service Pr G. CHAMPAULT Chirurgie Digestive et Laparoscopique Service d’anesthésie Réanimation Pr G Dhonneur Responsable : Dr C VONS Fonction : Cadres Infirmiers Mme B. DESCHENES Infirmière : Mme A. ROUANNIER Mme Z. MEDJKOUNE Chirurgien de Garde : contact 24h/ (demander le bip 1110) Age : ORDONNANCE D’ANALGESIE POST-OPERATOIRE 1- Di-Antalvic® : 2 gélules toute les 6 heures systématiquement (c'est-à-dire même si la douleur est faible) pendant 3 jours à partir de la sortie de l’hôpital, puis 2 gélules toutes les 6 heures à la demande (c'est-à-dire seulement si encore nécessaire) Date : Nom – Prénom du patient : Pendant ………………………….jours, puis arrêt Première prise le …………………./…………………../…………..à………………h…………… 2- BI-PROFENID® (comprimé à 150 mg) ……………….comprimé matin et soir systématiquement (c'est-à-dire même si la douleur est faible) pendant ……………….. jours à partir de la sortie de l’hôpital, puis arrêt. Première prise le …………………../…………………/……………à…………….h………….. Signature C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Arrêt de travail Consultation post op Visa Passeport

APPEL TELEPHONIQUE LE LENDEMAIN DE L’INTERVENTION
Etiquette : Date : IDE : APPEL TELEPHONIQUE LE LENDEMAIN DE L’INTERVENTION OUI NON La nuit s’est-elle bien passée ⁪ ⁪ EVA au moment de l’appel téléphonique (de 0 à 10) ……………… Le traitement antalgique est-il efficace ? ⁪ ⁪ Etat du pansement : propre ⁪ ⁪ Si intervention proctologique : Saignement ⁪ ⁪ Nausées ⁪ ⁪ Etat général satisfaisant ⁪ ⁪ Remarques et satisfaction du patient : C VONS. Pr. Michot CHU rouen 18 juin 2008

Outil d’Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)
Chemin clinique Outil d’Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) Suivi d’indicateurs et aussi de l’activité Analyse des résultats et des points faibles Mesures correctrices Nouvelle évaluation

Indicateurs suivis en continu
Indicateurs internationaux (publiés par les Australiens (version 4; 2008) 4 indicateurs de performance pendant le séjour: 1- Déprogrammations: conséquence sur l’optimisation de l’activité du bloc opératoire Patient n’arrive pas (0,86 %) Patient arrive mais récusé pour l’ambulatoire pour raison médicale préexistante (0,17 %) Patient arrive mais récusé pour l’ambulatoire pour raison médicale aiguë (0,25 %) Déprogrammation pour des raisons administratives (1,71 en secteur public) 2- Retour en salle d’opération de la SSPI (problème technique per opératoire ; 0,05) 3- Admission non programmée (mauvaise gestion du parcours patient, mauvaise sélection des patients; 1,46 %) 4- Sortie retardée: (mauvaise organisation; 0,48 %)

Indicateurs suivis en continu
Indicateurs internationaux (publiés par les Australiens (version 4; 2008) 3 indicateurs de faisabilité et de fiabilité (sécurité) après la sortie Consultation non programmée Hospitalisation non programmée Ré intervention non programmée

Evaluation de la performance, de la qualité et de la sécurité des soins
1- Evolution de l’activité de l’unité de chirurgie ambulatoire 2- Suivi des indicateurs de performance, qualité sécurité pendant le séjour Déprogrammations Admissions non programmées 3- Suivi d’indicateurs après la sortie Pour 3 pathologies: Cure de hernie Cholécystectomie Pose d’anneau de gastroplastie Consultation, ré hospitalisation, ré intervention

1- Evolution de l’activité
Sur les 4 premiers mois augmentation de l’activité de 2009 à 2010 tjs croissante

A- Regroupement de l’activité foraine

B- Augmentation des « transferts internes »
Diminution des hospitalisations non pertinentes ? Taux en ambulatoire: JVR National Cures de hernie de l’aine: 88 % (22 %) Cholécystectomie: % (0,5 %) Anneaux de gastroplastie: 95 % (0 %)

1-Déprogrammations: point faible après analyse
Moyenne: 17 %, au début

Causes des déprogrammations

Evolution du taux de patients déprogrammés

2- Admissions non programmées
Mais attention cela se dégrade De 7 % à moins de 1 %

Après la sortie Consultations non programmées Ré hospitalisations
Ré interventions Cure de hernie de l’aine 0,05 % Cholécystectomie (N=145) 0,5 % Pose d’anneau de gastroplastie (n=70) 4 % 2 %

Conclusions Le chemin clinique est en chirurgie ambulatoire un outil incontournable d’organisation, de sécurisation, de qualité et d’amélioration des soins Il permet d’optimiser la pertinence des hospitalisations En sécurisant la prise en charge en ambulatoire, il permet le transfert d’actes de chirurgie réalisés habituellement en hospitalisation conventionnelle vers l’ambulatoire En permettant d’évaluer et de corriger une erreur soit « d’évaluation pré opératoire » soit d’organisation conduisant à admission non programmée (et donc non pertinente) après un séjour prévu en ambulatoire

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