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Nutrition en Cancérologie. Introduction Prévention.

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1 Nutrition en Cancérologie

2 Introduction Prévention

3 Plan Cancer •Pour l’OMS 40% des cancers peuvent être évités par des programmes de prévention •Plan cancer : développer dans le cadre du PNNS des actions de promotion de l’hygiène alimentaire •10 recommandations du World Cancer Research Fund : –Limiter les aliments hypercaloriques –Consommer surtout des végétaux –Etre aussi mince que possible (IMC<25 et éviter les prises de poids) –Etre physiquement actif au quotidien –Limiter la viande rouge et éviter la charcuterie –Limiter l’alcool –Limiter le sel –Pas de compléments alimentaires –Oui à l’allaitement –Penser aussi aux malades (cancer = maladie chronique, 2d loc)

4 Dénutrition en Cancérologie 

5 1.1- Prévalence •Prévalence de la dénutrition est fonction de la localisation tumorale (DEWYS 1980) •L’atteinte de l’appareil digestif proximal : très haute prévalence de dénutrition (MEGUID 1985) •La perte de poids est dépendante de l’extension tumorale (MEGUID 1985 ; HAUGSTVEDT 1991) •Pour certaines tumeurs la perte de poids est fréquemment révélatrice de la maladie : 40% des patients atteints de cancer du poumon (GROSVENOR 1989) •Dénutrition responsable du décès du patient dans 15 à 20% des cas (FAUSSIER 2004)

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7 1.1- Prévalence •Plus de 50% des patients cancéreux présentent une malnutrition (de 30 à 87% en fonction du type de tumeurs et du stade) –Voies aérodigestives : 50% –Sein : 40% –Poumon : 60% –Estomac : 80% –Pancréas : 80%

8 1.1- Prévalence •Facteurs aggravants : –Niveau socio-économique (Obésités sévères : dénutrition fréquente) –Douleurs chroniques –Age –Dénutrition ancienne : hospitalisation préalable, OH- Tabac …

9 1.1- Prévalence •A un stade avancé de la maladie cancéreuse, la majorité des patients sont concernés par : –Perte de poids : 60% ont une perte > 10% –Anorexie : 64% (DONNELLY 1995)

10 1.2- Causes de la dénutrition en cancérologie – Réduction des apports alimentaires – Altérations métaboliques du patient cancéreux – Modification des dépenses énergétiques

11 1.2.1 – Réduction des apports alimentaires •Principalement liés à l’anorexie •Troubles accompagnant la prise alimentaire : –Modification du goût, de l’odorat, des sécrétions salivaires –Douleurs (mastication, déglutition…) –Satiété précoce –Nausées, vomissements, troubles du transit •Dépression, anxiété •Hospitalisation (horaires des repas, habitudes alimentaires, jeûne pour examens…) •Obstructions mécaniques (localisation tumeur)

12 1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux Perturbations fréquentes des différents métabolismes •Métabolisme glucidique (NITENBERG 1997) : –Diminution de la sensibilité à l’insuline –Niveau faible d’insuline + niveaux élevés de cortisol et de glucagon chez les patients cachectiques … protéolyse… –Augmentation de la néoglycogénèse (lactates, alanine, glycérol) –Production hépatique de glucose résistante à la régulation du taux de glucose circulant –Flux de glucose augmenté •Métabolisme lipidique (HEYMSFIELD 1985) : –Augmentation de la lipolyse avec oxydation accrue des acides gras

13 1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux •Métabolisme protéique (NITENBERG 1997) : –Augmentation du catabolisme protéique total et musculaire –Diminution de l’anabolisme protidique –Captation des acides aminés circulants supérieure dans le tissu tumoral Inflammation PIF

14 1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux •Les cytokines pro-inflammatoires : –La réponse de l’organisme au cancer présente de nombreuses similitudes avec les mécanismes de l’inflammation –Elles sont produites soit par l’hôte en réaction à la tumeur soit directement par les cellules néoplasiques –Jouent un rôle non seulement dans l’anorexie mais aussi dans les perturbations métaboliques –Activité cytokinique élevée = habituellement perte de poids

15 Physiopathologie de la dénutrition en cancérologie Relation métabolique hôte / tumeur Cytokines LMF PIF Acides Gras Libres Acides Aminés Circulants Glucose

16 Anorexie Troubles du goût, de l’odorat Perte autonomie Troubles psy Obstacles mécaniques Carences d’apport Relation Hôte / Tumeur Détournements métaboliques Cachexie Cancéreuse

17 1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques •La dépense énergétique peut être fortement augmentée en particulier en cas de syndrome inflammatoire important (Cancer ORL ou bronchique); de croissance tumorale rapide (lymphomes)… •Dépense Energétique augmentée la plupart du temps •Parfois hypo métabolisme •DER : –Harris et Benedict –Black et Al.

18 1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques •Le plus souvent : hyper catabolisme, les besoins énergétiques sont donc majorés

19 1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques Pour compenser les besoins de base... donc ne pas perdre de poids

20 1.3- Conséquences des traitements antinéoplasiques – Chirurgie – Chimiothérapie – Radiothérapie – Autres Traitements

21 1.3.1 – Chirurgie •Acte chirurgical souvent précédé d’hospitalisations source d’aggravation de la dénutrition (bilans, préparations digestives…) •Catabolisme protéique accru et augmentation de la synthèse des protéines inflammatoires •Elévation modérée des dépenses énergétiques : de 10% à 40% •La survenue éventuelle de complications infectieuses est d’autant plus fréquente que le patient est déjà dénutri •Perturbations liées à l’opération (gastrectomie, laryngectomie…)

22 1.3.2 – Chimiothérapie •Mode d’action = destruction des cellules à renouvellement rapide : tumorales mais aussi normales Immunodépression Atteintes des surfaces muqueuses +/- Toxicité foie, pancréas Infections Mucites Complications Digestives Nausées Aversions alimentaires acquises Diarrhées (+/- douleurs abdo) Constipation (+/- produits) Malabsorptions intestinales Modifications sensorielles (ex : goût métallique) Syndrome sub-occlusif Hypercatabolisme Baisse apports alimentaires

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24 1.3.3 – Radiothérapie Odorat, goût Hypo, voire asialie Mucite, Mycose (Modif Ph) Long cours : séquelles osseuses et dentaires (ex : ostéoradionécrose) Infections locales Douleurs Gênes mastication ŒsophagitesDysphagies Vomissements Douleurs abdominales Diarrhées Malabsorptions Syndromes Occlusifs Long cours : entérite radique Sténose

25 1.3.4 – Autres Traitements •Immunothérapie : –Elévation des dépenses énergétiques –Complications infectieuses fréquentes •Hormonothérapie : –Prises de poids fréquentes (même après rémission) •Médicaments de support : –Corticoïdes : prise de poids avec rétention hydrosodée, intolérance glucidique, protéolyse accrue –Morphiniques : constipation et nausées –Antibiotiques : modification de la flore intestinale avec diarrhées –…–…

26 1.4- Conséquences de la dénutrition en cancérologie •Altération de la qualité de vie : fatigabilité musculaire avec asthénie qui réduit encore l’activité physique et aggrave le déficit musculaire •Augmentation de la morbi-mortalité périopératoire lors de la chirurgie lourde •Aggravation fréquente du pronostic des cancers digestifs •Altération possible de la réponse positive au traitement (chimiothérapie …)

27 Evaluation de l’état Nutritionnel 

28 2- Evaluation de l’état nutritionnel 2.1 – Données cliniques et anthropométriques –2.1.1 – La consultation diététique initiale –2.1.2 – Poids, taille, variation de poids 2.2 – Données biologiques 2.3 – Les index (Scores)

29 2.1.1 – La consultation diététique initiale •But : identifier les causes de la dénutrition –Conditions de vie –Habitudes alimentaires (initiales et adaptées) –Antécédents –Traitements en cours –Niveau socio économique (habitation, aide familiale, revenus, possibilité d’adaptation culinaires…) –Antécédents digestifs (résections, dérivations…)

30 2.1.2 – Poids, Taille, IMC, Variation de poids •Poids : attention aux limites d’interprétation (fonte musculaire peut être masquée dans le cas d’obésité ou d’œdèmes). Surveillance : 1/semaine •Poids de forme ou poids habituel = Poids avant la maladie responsable de la dénutrition = Poids stabilisé après rémission en cas de rechute après une longue période de rémission complète •Variation de poids –(Pds forme – Pds actuel) x 100/ Pds forme (BLACKBURN 1977) 1 semaine>2% 1 mois>5% 3 mois>7,5% 6 mois>10%

31 2.2 – Données biologiques •Protéines de la nutrition : –Évaluation de la masse protidique –Reflet de la synthèse hépatique –  en cas de dénutrition •Protéines de l’inflammation < 35 g/l < 30 g/l

32 Exemple : risque d’apparition d’escarre Dénutrition protéino-énergétique :

33 2.3 – Les index (Scores) •IMC = Indice de Masse Corporelle (P/T²) –<18.5 kg/m² –<21kg/m² chez les patients de plus de 75 ans •Le PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) : –Oroso (mg/l) x CRP (mg/l) / Alb (g/l) x Préalb (mg/l) •1 < PINI <10 : Risque faible •11 < PINI <21 : Risque moyen •21 < PINI <30 : Risque majeur •PINI >30 : Risque Vital •Le NRI : Nutritional Risk Index (Buzby) – 1,519 x Alb (g/l) + 0,417 x (Poids Actuel / Poids Habituel x 100) •NRI > 97,5 : Pas de dénutrition •Entre 83,5 et 97,5 : Dénutrition modérée •NRI < 83,5 : Dénutrition sévère

34 Prise en Charge Nutritionnelle 

35 3-1 Besoins Energetiques •= DER (Dépense Energétique de Repos) •Majoré par le facteur activité •Majoré par le facteur pathologie

36 3-1 Besoins Energetiques Recommandations pratiques : •Facteur limitant = patient (surtout per os). •En effet : patient affaibli, perte de l ’appétit (cercle vicieux), douleur, hospitalisation, moral … l ’amélioration de ces facteurs peut permettre de couvrir l ’AET désiré. •Quand appétit faible : inciter le patient à manger un peu de tout, tout en étant à l ’écoute de celui-ci •Fractionner éventuellement les prises alimentaires. •Adapter la texture des repas selon les possibilités du patient … Si incapacité de couvrir les besoins : discussion nutrition artificielle

37 3-1 Besoins Energetiques •Pour prendre un kilo il faut apporter 8000 kcal en plus des besoins cités précédemment … … sur un mois il faut donc apporter 8000/30 soit 250 kcal/jour 250 kcal = un produit de complémentation orale (200 ml) = 800 g de légumes verts...

38 3-2 Besoins Protidiques La répartition énergétique pour un régime hyper protidique est la suivante :

39 3-2 Besoins Protidiques Alimentation équilibrée

40 3.3- Complémentation orale Elle est de deux types : •Hyper protidique •Hyper énergétique le choix du complément dépend : •Consommation nutritionnelle réelle du patient •Goûts, préférences alimentaires (potage, laitage, boisson lactée, ou fruitée)

41 3.4- Complémentation orale spécifique •Produits spécialisés en cancérologie : –Action sur l’action des cytokines –Action locale sur les mucites

42 Conseils Nutritionnels 

43 4.1- Nausées Vomissements •Fractionner les prises alimentaires •Consommer les aliments à température ambiante ou froids pour atténuer leur saveur et odeur •Eviter les aliments gras, frits, très assaisonnés ou à odeur forte

44 4.2- Mucites •Eviter les aliments irritants : –Epices fortes –Acidité –Sel •Attention à la température des plats •Adaptation de texture (mixer éventuellement) •Ajout de matière grasse

45 4.3- Sécheresse buccale (langue rôtie) •Chewing-gums •Boire de l’eau citronnée (en absence de mucite) •Tablettes ou bâtonnets d’acide citrique •Humidifier la bouche fréquemment (vaporisateur) •Boire régulièrement si possible

46 4.4- Diarrhée •Boire régulièrement pour compenser les pertes •Régime pauvre en fibres, voire pauvre en résidus (selon l’origine de la diarrhée)

47 4.5- Constipation •Boire d’avantage, prendre un verre d’eau ou de jus de fruits, le matin à jeun •Augmenter la consommation de fibres •Augmenter autant que possible l’activité physique

48 Cas Pratiques 

49 5.1- Radiothérapie Cervicale •Discuter la nutrition entérale avant de débuter la radiothérapie (gastrostomie) •Repas fractionnés •+/- Modifications texture selon déglutition •Aliments tièdes, peu acides, épicés… •+/- Antalgiques avant les repas •Attention aux fausses routes si laryngectomie partielle

50 5.2- Radiothérapie Abdomino-Pelvienne •Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la radiothérapie si dénutrition •+/- Repas Fractionnés •Souvent régime pauvre en résidus pendant le traitement •Régime sans résidus si diarrhée •Alimentation semi élémentaire … +/- parentérale si intestin radique

51 5.3- Chimiothérapie •Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la chimiothérapie si dénutrition •1 ère cure : –attention à la « mémoire » –Traitement antiémétique associé (Zophren…) •Repas fractionné •Attention odeurs, température… •Si diarrhées : régime pauvre en fibres •Hydratation abondante entre les repas


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