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OPTION EQUINE I – SYSTEME RESPIRATOIRE 1. PATHOLOGIES BACTERIENNES 2.APPROCHE DIAGNOSTIQUE Annick Linden, DMV, AES Service de Bactériologie Dptmt des Maladies.

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1 OPTION EQUINE I – SYSTEME RESPIRATOIRE 1. PATHOLOGIES BACTERIENNES 2.APPROCHE DIAGNOSTIQUE Annick Linden, DMV, AES Service de Bactériologie Dptmt des Maladies Infectieuses et Parasitaires

2 OPTION EQUINE I – SYSTEME RESPIRATOIRE •V R SUPERIEURES 1 - GOURME ° 2 - ABCES RETROPHARYNGES ° 3 - EMPYEME DES POCHES GUTTURALES ° 4 - SINUSITES ( ° et * ) 5 – INFLAMMATORY AIRWAY DISEASE ° •V R PROFONDES 6 - BRONCHOPNEUMONIES ( + et * ) 7 - PLEUROPNEUMONIES (*) 8 - COMPLICATIONS BACT SUR RAO,... (*) 9 - MORVE Poulain + 18 mois – 2 ans ° Adulte *

3 1 - Streptococcus equi subsp. equi Gourme - Strangles  Bactérie pyogène  Jeunes chevaux ( 1- 5 ans)  Contagiosité +++ (isolement des malades)  Mortalité faible sauf si complications  Traitement fonction stade de la maladie  Vaccins disponibles mais efficacité (?)  Problématique du portage

4 Caractéristiques  Coques à Gram +, capsulées  Par 2, courtes et longues chaînes caractéristiques  Aérobie, cat -, O/F : F  Milieux usuels, 37 °C  Colonies muqueuses,  hémolytiques  Groupe C de Lancefield  Galeries API Strep  Différencier de Streptococcus equi subsp zooepidemicus  Même image clinique mais moins contagieux  Cfr galerie biochimique Streptococcus equi equi

5 photos

6 Photos

7 Epidémiologie  Jeunes chevaux – répartition mondiale  Zones à forte densité (haras) +++  Parasite strict muqueuses équidés mais survie possible dans milieu extérieur (qques sem voire mois)  Transmission contact direct + matériel, eau (seaux, abreuvoirs), aliments contaminés, Streptococcus equi equi

8 Clinique – tableau classique cfr cours MIGA Incubation 2 à 10 jours Début brusque : fièvre (39.5 – 40.5 °C), inappétence, dépression Jetage nasal séreux puis rapidement purulent, toux humide Pharyngite (déglutition parfois difficile), laryngite, douleur ++ 2 à 3 jours : abcès ganglions submax., submand. et rétropharyngiens Larynx douloureux à la palpation Difficulté respiratoire (Stranglers – strangled) Maturation des abcès en 10 à 14 jours (= évolution favorable) Tableau peut être terminé en 3 à 6 semaines sauf si complications Rmq : Gourme atypique chez cv plus agés Streptococcus equi equi

9 Clinique – complications Complications ( jusqu’à 20 %) peuvent être graves ( mortalité 2 à 10 %, pfs jusqu’à 40 %) Dissémination (voies hématogène ou lymphatique) : « Bastard strangles »  Abcès métastatiques ( poumon, mésentère, foie, rate, rein, cerveau, endo et myocarde) - Complication la plus fréquente : Voies Resp profondes Bronchopneumonie ( voie hématogène ou par aspiration) - Autres localisations 2° : abcès paravertébraux, abcès cutanés,..  Purpura hémorragique : cv plus agés, 2 à 4 sem après gourme ou post vaccination complexes immuns, vasculite – pétéchies – oedèmes ATB et AntiInfla  Empyème des poches gutturales : cfr (3) Streptococcus equi equi

10 Diagnostic  Clinique  Bactériologique  Prélèvement précoce (jetage nasal ou pus)  Ecouvillon avec milieu de transport  Acheminement rapide au labo ( sinon 4°C)  Prélèvements souvent fort contaminés  S. equi equi pas présent dans flore nasale normale Streptococcus equi equi

11 Chevaux – Flore nasale  Flore dominante : Bactéries à Gram pos.  Streptococcus sp alpha-hémolytiques, Streptococcus zooepidemicus, Corynebacterium sp, Micrococcus sp, Bacillus sp, Staphylococcus coag nég, Enterococcus sp, Nocardia sp, Rhod equi, Actinomyces sp, …  Bactéries à Gram nég.  Acinetobacter sp, Moraxella sp, Pasteurella sp, Actinobacillus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas sp, Citrobacter sp, … Streptococcus equi equi RESULTATS DU LABORATOIRE : SOUVENT PRELEVEMENTS NASAUX POLYCONTAMINES ATTENTIF SI CULTURE PURE ET DERIVE DE FLORE

12 Traitement  in vitro : Streptocoques = bactéries « prévisibles »  in vivo : Traitement fonction stade de la maladie AVANT TOUT : ISOLEMENT + REPOS Streptococcus equi equi (1)Premiers signes cliniques : fièvre, anorexie, dépression, jetage Pénicilline Procaïne UI/kg IM – BID – jusqu’à 5J post sympt. (2) Stade « Abcès » : pas d’ATB ! Maturation – Drainage des abcès – Flush réguliers ATB si compression VRSup (3) Chevaux exposés mais sans signes cliniques Pén. Procaïne ttm + long ( 3 semaines) (4) Complications (abcès métastatiques internes, purpura)

13 Vaccination Gourme Vaccins inactivés vaccins sous-unitaires (protéine M) vaccins entiers Strepguard TM (Intervet) - IM Inconvénients ne stimulent pas immunité locale forte réaction au site d'injection En pratique seulement en élevage si situation endémique pas recommandé pour les cv de loisirs et de sport Vaccin vivant atténué vaccination intranasale Pinnacle (Fort Dodge) Streptococcus equi equi

14 PROBLEMATIQUE DU PORTAGE  INFECTION PERSISTANTE AU NIVEAU DES POCHES GUTTURALES  DEPISTAGE DE CES SUJETS PORTEURS  QUELS CHEVAUX ?  AVANT INTRODUCTION DANS UN ELEVAGE  CHEVAUX GUERIS D’UNE GOURME ( CHECK 1 MOIS APRES)  COMMENT PROCEDER ?  PLUSIEURS ECOUVILLONNAGES NASOPHARYNGIENS  INTERV DE 2 à 3 SEMAINES  MISE EN CULTURE ET PCR  GARDER LES CV EN ISOLEMENT JUSQU’À CE QUE 3 CULTURES ET/OU PCR SOIENT NEGATIVES Streptococcus equi equi

15 2 – ABCES RETROPHARYNGES  Soit contexte de Gourme  Soit Trauma pharyngé  Région douloureuse et gonflée, svt unilatéral  Dyspnée + fièvre et sy. associés  Cas sévères : dyspnée +++  Endoscope : diminution diamètre nasopharynx  Ttm long : Pénicilline = ATB de 1er choix

16 3 – EMPYEME DES POCHES GUTTURALES  Accumulation de pus niveau poches gutturales  Région fortement innervée et vascularisée conséquences fonctionnelles si infection  soit complication de gourme  soit rupture d'abcès d'un ggl rétropharyngien  Streptocoques (S equi zooepidemicus, S equi equi) +++  Dépistage des porteurs  Signe majeur : jetage nasal persistent, uni ou bilatéral  Peu ou pas de gonflement région (triangle de Viborg)  cfr position de la tête

17 3 – EMPYEME DES POCHES GUTTURALES  Diagnostic  Endoscopie +++ ( Radiographie )  Prélèvements (cytologie, Gram et cultures)  Traitement  Ttm difficile ( problèmes de drainage ), récidives  Associer rincage local et ATB systémique (Péni)  Rincage Solution ATB jusqu'à 500 ml par poche  1 à 2 X/J pdt 5 J + ATB systémique  Ctr 1er flush sans ATB pour la bactériologie  Cas sévères (pus caséeux) : chirurgie

18 4 – SINUSITES  Sinus frontal et maxillaire  Sinusite 1° : extension d'une infection VRS  Sinusite 2° : suite à un problème dentaire +++  Signe majeur : jetage nasal unilatéral et chronique  Sinusite 2° : jetage nauséabond  " Jetage nasal unilatéral mucopurrulent avec récidive après ATBthérapie "

19 4 – SINUSITES  Diagnostic  Tableau clinique, radiographie +++, endoscopie  Sinuscentèse : utile pour diagnostic et ttm  Analyse bactériologique  si Streptococcus sp : sinusite 1°  si infection mixte : sinusite 2° d'origine dentaire  Si Pseudomonas sp : méfiance  Traitement  local + systémique,  traiter problème dentaire  ttm chirurgical dans cas graves

20 5 – INFLAMMATORY AIRWAY DISEASE  Trachéobronchite du jeune cv de course  Syndrome  toux, accumulation de sécrétions dans la trachée (mucus)  jetage, performances réduites et mauvaise récupération  % neutro, mast cells et/ou éosino augmentés dans prél VR  Etiologie  probablement multifactorielle  implication bactérienne ?? Relation de cause à effet ???  sécrétions trachéales associées à présence de bactéries  UK : nbreuses bactéries isolées dans ATT de CV avec IAD  Streptococcus, Actinobacillus, Pasteurella, Mycoplasma

21 5 – INFLAMMATORY AIRWAY DISEASE  Diagnostic  Réaliser Aspiration trachéale ( TA) et lavage bronchoalvéolaire (BAL)  Interprétation difficile  - bactériologie  - cytologie ( cfr proportions neutro,...)  Envisager le cas dans sa globalité !

22 5 – INFLAMMATORY AIRWAY DISEASE  TA healthy horse  PMN < 20 %  Mast cells < 2 %  Eosine < 1 %  BAL healthy horse  PMN < 5 %  Mast cells < 2 %  Eosino < 0.1 %  Epith cells < 1 %  Macrophages +++

23 OPTION EQUINE I – SYSTEME RESPIRATOIRE •V R SUPERIEURES 1 - GOURME ° 2 - ABCES RETROPHARYNGES ° 3 - EMPYEME DES POCHES GUTTURALES ° 4 - SINUSITES ( ° et * ) 5 – INFLAMMATORY AIRWAY DISEASE ° •V R PROFONDES 6 - BRONCHOPNEUMONIES ( + et * ) 7 - PLEUROPNEUMONIES (*) 8 - COMPLICATIONS BACT SUR RAO,... (*) 9 - MORVE Poulain + 18 mois – 2 ans ° Adulte *

24 6 – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ L'ADULTE  Etiologie et pathogénie Streptococcus equi zooepidemicus +++ Bactérie commensale des VRS jusque l'oropharynx Si altération des mécanismes de défense ( ) Colonisation VRP – afflux de neutrophiles – cascade inflammatoire – destruction tissulaire et atteinte fonctionnelle (mismatch V/Q – hypoxémie) Streptococcus equi equi (plus rare en VRP) Streptococcus pneumoniae (rare) Bactéries Gram - : Pasteurella sp, Klebsiella sp, E coli, Bordetella br Bactéries anaérobies : Bacteroides sp compliquants (pleuropneumonie)

25 6 – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ L'ADULTE  Beaucoup de bactéries Gram négatif peuvent compliquer une pneumonie streptococcique  En attendant résultats des cultures, effectuer coloration de Gram à frais sur prélèvement (ATT, BAL) pour déterminer si infection mixte ou non  Traitement en conséquence (ex. Péni -Genta)  Ne pas sous estimer l'implication éventuelle de bactéries anaérobies dans les bronchopneumonies chez l'adulte  Rappel : Aminoglycosides inactifs contre bactéries anaérobies

26 6 – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ L'ADULTE  Tableau clinique et lésionnel  Tableau variable selon évolution, signes +/-  fièvre, jetage nasal, tachypnée, toux, intolérance à l'exercice  perte de poids si processus chronique  Pneumonie fibrineuse - atteinte lobes antérieurs  Différencier cause infectieuse ou non  Epidémiologie  atteintes virales (et mycoplasmes) favorisantes  stress liés aux compétitions sportives, aux longs transports,...

27 6 – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ L'ADULTE  Approche diagnostique  Tableau cliniquecfr MIGA  Auscultation  Radiologie  Paramètres sanguins  Prélèvements pour examen bactériologique et cytologique  ATT ou BAL (voir plus loin)

28 6 – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ L'ADULTE  Traitement - REPOS !  Ttm 1er choix doit cibler la bactérie la plus fréquemment incriminée :  Streptococcus equi zooepidemicus  Péni : UI/Kg 4X/J IV puis PénProc IM  Envisager infections mixtes avec Gram nég  Péni – Genta ou Ampi ou Céphalosporines  TMP/S  Envisager implications anaérobies  Péni ( Bacteroides B-lactamases + )  (Métronidazole)  Prélèvmts, cultures et ATBgramme si 1er choix inefficace  Ttm précoce et TRAITER AU MOINS 7 JOURS  Première cause d'échec : arrêt du ttm trop tôt  Contrôler la T° aussi à l'arrêt du ttm

29 6 – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ L'ADULTE  Prévention  Importance du management  Evaluer tous les facteurs susceptibles de perturber les mécanismes de défense  Facteurs d'ambiance (ventilation,...)  Vaccinations antivirales  empêcher les atteintes virales diminue le risque de complications bactériennes

30 6' – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ LE POULAIN  Transfert d'immunité passive !  Etiologie (1) Dans un contexte de septicémie mortalité élevée E coli, Actinobacillus equuli, Klebsiella pneumoniae, Strepto sp (2) Chez des poulains plus âgés Streptococcus equi zooepidemicus +++ S equi equi (rare), Actinobacillus sp, Pasteurella sp, Bordetella br Klebsiella pn, E coli, Salmonella sp, Pseudomonas sp Anaérobies isolées plus rarement chez le poulain (3) Cas particulier de Rhodococcus equi Plus rare qu'une infection streptococcique mais ne pas rater le diagnostic (voir plus loin)

31 6' – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ LE POULAIN  Tableau clinique et lésionnel  Série de signes cliniques importants mais VARIABLES  toux, jetage, fièvre, tachypnée et dyspnée(++/+/-)  perte d'appétit, méforme, perte de poids(++/+/-)  Pneumonie fibrineuse - atteinte lobes antérieurs  Lésions caractéristiques si Rhodococcose (cfr)  Epidémiologie  entre 6 sem et 4 mois, + tôt si défaut transf imm passive  atteintes virales (et mycoplasmes) favorisantes

32 6' – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ LE POULAIN  Approche diagnostique  idem approche chez l'adulte  Si septicémie : hémocultures utiles  Contrôler statut immun  cfr Rhodococcose  Prélèvements pour examen bactériologique et cytologique  ATT ou BAL

33 6' – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ LE POULAIN  Traitement  ATBthérapie précoce et ciblée  Péni, Amoxicilline, Ticarcilline + ac clav  Ctr des Bact B-lactamases +  Pronostic bon si ttm assez long et repos

34 6'' – BRONCHOPNEUMONIES CHEZ LE POULAIN Cas particulier : Rhodococcus equi  Poulain de 1 à 6 mois  Br-pneumonie mais autres localisations (intestins, os, …)  Mortalité : 15 % à 80 % si non traité  Sporadique, mais endémique dans certains élevages  Bactérie tellurique !  Présente dans intestin des chevaux sains  Souches virulentes et non virulentes  Lésions caractéristiques  Traitement spécifique

35 Caractéristiques  Coccobacille à Gram + (polymorphe)  Aérobie, cat +, O/F : O  Milieux usuels, °C  Colonies muqueuses, non hémolytiques, pigmentées  CAMP + (Staph aureus) Rhodococcus equi

36 Epidémiologie  Bactérie tellurique, résistante dans le milieu extérieur  12 mois dans crottins où elle se multiplie  Paddocks, crottins (+++), poussières  Transmission surtout par aérosol  Caractère saisonnier (été, automne)  Portage asymptomatique chez les adultes  Importance de la contamination des paddocks dans les élevages où rhodococcose est endémique Rhodococcus equi

37 Facteurs de virulence •Bactérie intracellulaire facultative (macrophages,..) •Capsule •« equi factor » --- CAMP test •Vap (plasmides de virulence) •Acides mycoliques Rhodococcus equi

38 Clinique •Tableaux variables, évolution silencieuse possible •Forme respiratoire –Aiguë –Chronique •Forme digestive •Autres localisations décrites (+ rares) –Os, articulations, muscles (cas d’ostéomyélites vertébrales et abcès musculaires) –Tissus sous-cutané, foie, rate, rein, endocarde Rhodococcus equi

39 Clinique Forme respiratoire chronique - fièvre, tachypnée, dyspnée - toux et jetage VARIABLES - maigreur - forte intolérance à l’effort - cfr radiologie !! Rhodococcus equi

40 Photos

41 Diagnostic  Ante mortem Renseignements anamnestiques et tableau clinique Radiographie : +++ Examen bactériologique : +++ Rhodococcus equi Aspiration trachéo-bronchique BactériologieCytologie 1. Frottis 2. Culture 3. PCR 4. ATBgramme

42 Diagnostic  Post mortem lésions macro – microscopiques frottis, mise en culture et PCR : poumons, intestins, liq artic, … Rhodococcus equi

43 Traitement  in vitro : R equi sensible à de nbreux ATB  in vivo : choix limité (pathogène intracellulaire) Érythromycine + rifampicine Erythro ethlsuccinate – 25 mg/kg – 8 H- PO Rifampicine – 5 à 10 mg/kg – 12 H – PO diarrhée possible avec érythro (passagère) rifampicine seule : résistance rapide Rhodococcus equi

44 7 – PLEUROPNEUMONIES  Incidence plus élevée chez jeunes cv de course  Tableau respiratoire, dépression, amaigrissement  Bactéries aérobies et/ou anaérobies : Synergie  Mauvaise odeur si implication de bact anaérobies  Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Clostridium spp, Fusobacterium spp  Lavage trachéal et thoracocentèse  Métronidazole : OK contre Bacteroides B-lact + à utiliser en association cfr législation !

45 8 – COMPLICATIONS BACT. SUR RAO  RAO : Recurrent Airway Obstruction  BOR : Bronchiolite Obstructive Récurrente  ATT ou BAL : Nombreuses bactéries qui vont compliquer le tableau de RAO : Streptococcus sp, Pseudomonas sp, E coli et autres Entérobactériacées

46 9 – MORVE ( GLANDERS )  Zoonose !! Maladie mortelle chez l'homme  Maladie contagieuse propre aux équidés, svt chronique  Cv : f. chronique – Ane et mulet : f. aiguë  Liste B de l'OIE  Eradiquée d'Europe de l'Ouest  Moyen-Orient, Europe de l'Est, Asie, Afrique

47 9 – MORVE  Burkholderia mallei (Pseudomonas mallei)  Bacille Gram nég, immobile, aérobie strict  Bactérie sensible à la dessication, chaleur, lumière  Sensibilité aux antiseptiques usuels  Transmission svt indirecte (via aliments, harnais,...)

48 9 – MORVE Tableau clinique  Morve chronique (cfr photos) et morve aiguë  muqueuse respiratoire (ulcères muqueuse pituitaire)  poumon (forme occulte !)  peau (farcin) Diagnostic Fixation cplmt : technique sérologique de dépistage officiel aux USA Malléination +++ outil de diagnostic qui a permis d'éliminer la morve malléine PPD – 0.1 ml dans derme paupière inf réaction + en 24 – 48 h Traitement interdit

49 Photos

50 OPTION EQUINE I – SYSTEME RESPIRATOIRE •PATHOLOGIES BACTERIENNES •APPROCHE DIAGNOSTIQUE –TECHNIQUES DE PRELEVEMENTS –INTERPRETATION DES RESULTATS

51 APPROCHE DIAGNOSTIQUE •Comment aborder le tableau clinique ? cfr Miga •Quand est-ce nécessaire d'effectuer un prélèvmt ? •Lequel ? •Comment interpréter les résultats bactériologiques ? •Quand faut-il demander un ATBgramme ? •Comment aborder l'ATBthérapie ?

52 "TABLEAU RESPIRATOIRE"  Toux +/- Jetage +/- Fièvre  Jetage uni-bilatéral  Stratégie respiratoire anormale : dyspnée, polypnée  Cornage  Epistaxis  Tuméfactions : poches gutt, sinus, ggl ss-max  " Intolérance à l'effort"  Poulain / Adulte

53 TOUX ( + JETAGE )  RAO : surtout dyspnée à dominance expi  Pharyngite folliculaire  Bronchite vermineuse  Anomalies niveau pharynx – trachée  Oedème – Hémorragies pulmonaires - CE TOUX + JETAGE + FIEVRE  Etiologie virale : VRS - VRI  Etiologie bactérienne : VRS : Gourme VRI : Bronchopneumonies et pleuro  Etiologie non biologique VRI : toxiques : pneumonies interstitielles

54 JETAGE UNILATERAL  Cavités nasales  Hématomes, CE, mycoses, polypes,..  Sinus  Sinusites ( svt 2° problème dentaire)  Kystes, fractures, néoplasmes  Poches gutturales (uni ou bilatéral)  Empyème des PG  Mycose, Tympanisme des PG, néoplasmes,.. CORNAGE  Cavités nasales  Sinus  Poches gutturales  Pharynx et larynx  Abcès rétropharyngés ( Gourme)  Pharyngite folliculaire, Hémiplégie laryngée, Dépl VDP,..  Trachée  Compression trachéale par ggl (Gourme)

55 DOIS - JE REALISER UN PRELEVEMENT ? partim bactério  SUR LE TERRAIN  Dans la majorité des cas :NON  SI Rebelle au ttm Récidive Suspicion Rhodococcus equi Mortalité ++OUI Contagiosité ++ Maladie à déclaration obligatoire  EN MILIEU HOSPITALIER  Dans la majorité des casOUI ( cas référés + infrastructure)

56 SI OUI, QUEL TYPE DE PRELEVEMENT ? partim bactério  ECOUVILLON NASAL ( éc gélosé, prél prf)  OK sur le terrain  OK pour Strepto equi equi  Souvent fort contaminé  LAVAGE TRACHEAL ( trocard, sonde stérile)  Idéal > < Contaminations VRS  Plus invasif que nasal swab  LAVAGE BRONCHOALVEOLAIRE  Protéger la sonde (embout gélosé)  Via endoscope  Cytologie  POUMON EN POST MORTEM

57 Broncho-alveolar lavage : OK - 50ml Through nasal cavities Protection for the nasal passage !! Photos

58 TRANSPORT- CONSERVATION DU PRELEVEMENT ?  Echantillon Resp Labo endéans les 24 H  4 ° C QUE DEMANDER COMME ANALYSE ?  AEROBIOSE- TOUJOURS  ANAEROBIOSE- SINUSITE ODEUR PUTRIDE ! - PLEUROPNEUMONIE - PNEUMONIE PAR EREUR DE LIEU

59 INTERPRETER UN RESULTAT.... LA PRESENCE DE CETTE BACTERIE EST-ELLE SIGNIFICATIVE ? INTERPRETER UN RESULTAT....  PATHOGENE 1° : OK  PATHOGENE 2°  COMMENSAL?  CONTAMINANT OUI : TRAITER EN CONSEQUENCE NON : JETER LES RESULTATS

60 BACTERIES DONT LA PRESENCE EST SIGNIFICATIVE (DANS UN PRELEVEMENT D'ORIGINE RESP CHEZ LE CV)  Streptococcus equi subsp zooepidemicus  Streptococcus equi subsp equi  Pasteurella spp  Bordetella bronchiseptica  Klebsiella pneumoniae  Actinobacillus spp  Mycoplasma felis  Streptococcus pneumoniae  Nocardia asteroides  CHEZ LE POULAIN- Rhodococcus equi - Actinobacillus equuli - toute bactérie dans contexte de septicémie

61 INTERPRETATION DIFFICILE PATHOGENE 2° OU CONTAMINANT ?  Pseudomonas spp  E coli  Acinetobacter spp  Streptococcus spp (alpha-hémolytiques)  Staphylococcus spp  Proteus spp  Exemples de pathogènes 2°  qui compliquent une pneumonie streptococcique  sur infection RAO

62 TOUJOURS ENVISAGER LE CAS DANS SA GLOBALITE  CYTOLOGIE- imptce relative des neutro  BACTERIOLOGIE- technique de prélèvmt - examen à frais ET cultures - culture mixte ou pure - appréciation quantitative (?) TABLEAU CLINIQUE ET EX CPLM + BACTERIOLOGIE + CYTOLOGIE

63 ANTIBIOGRAMME GERMES PREVISIBLES ET NON PREVISIBLES •cfr cours sur ATBthérapie

64 merci de votre attention


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