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Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre inférieur) Pr Philippe Massin Service de Chirurgie Orthopédique CHU Bichat Claude Bernard.

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1 Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre inférieur) Pr Philippe Massin Service de Chirurgie Orthopédique CHU Bichat Claude Bernard

2 Interrogatoire •Mécanisme (notion de décélération) •Heure d’un traumatisme •Evolution des symptômes: –rémission –aggravation immédiate ou différée –survenue à la fatigue ou après un intervalle libre –fugace

3 Interrogatoire •Degré d’impotence fonctionnelle: –Totale –Partielle : boiterie d’esquive ou d’instabilité –Discrète : diminution de la force de préhension –Différée : claudication intermittente ou boiterie de fatigue

4 Interrogatoire •Les symptômes : –La douleur •Mécanique (terrain plat, montée des escaliers, position assise •Inflammatoire –L’instabilité (dérobement, syndrome d’appréhension) –La raideur (gêne à l’habillage, à l’hygiène plantaire pour la hanche, voire périnéale pour les poignets) –Autres (craquement, blocage)

5 Interrogatoire •Les antécédents : –Entorses à répétition –Fractures et leur traitement –Antécédents généraux (diabète, chondrocalcinose, polyarthrite…) •Profession et niveau sportif •Tares viscérales associées et leur traitement

6 Examen des articulations •Inspection : –Rougeur ( chaleur) –Ecchymose (infiltration hématique du tissu sous-cutané) parfois à distance –Hématome (collection hématique fluctuante) généralement en regard

7 Le polytraumatisé du bassin

8 Polytraumatisé •Fréquence des lésions associées (2/3) : viscérales, crâniennes, thoraciques, squelettiques •Mortalité élevée (Pohlemann, Clin. Orthop., 1994) : –8 à 10 % de mortalité –25% de mortalité dans les lésions instables –30 à 40% de mortalité si ouverture cutanée

9 Diagnostic en urgence •Ne pas méconnaître une fracture du bassin : –bassin de face systématique –savoir rattacher un syndrome d’hémorragie interne à la fracture du bassin

10 Lésion instable de l’arc postérieur Solution de continuité sacro-iliaque (articulaire pure)

11 Les complications des fractures de l’anneau pelvien Les complications urinaires Urethrorragie ? Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien au stade de globe Miction spontanée ? OuiNon

12 Les complications des fractures de l’anneau pelvien Les complications urinaires Miction spontanée ? Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien Constitution d’un globe vésical ? Rupture intra- péritonéale de le vessie : scanner avec injection Intervention chirurgicale Non OuiNon

13 Les complications des fractures de l’anneau pelvien Les complications urinaires Miction spontanée ? Sondage par les voies naturelles et opacification vésicale Hématurie macroscopique? Rupture de vessie sous- péritonéale Oui Non

14 Fractures de hanche

15 a b Déformation caractéristique en adduction, racourcissement et rotation externe lorsque la fracture est déplacée et/ou désengrenée

16 L ’IRM est le meilleur examen (+++). C ’est le plus rapide, le moins traumatisant Une IRM coûte moins cher qu ’un diagnostic méconnu Douleur aigüe sans déformation

17 Bilan d ’une luxation= clinique = après réduction

18 Examen du genou

19 Inspection •Déformation : désaxation •Ecchymose localisée •Epanchement articulaire

20 Diagnostic d ’une hémarthrose •Fracture articulaire (sujet âgé ou traumatisme à haute énergie chez le jeune) •Entorse grave chez le sujet jeune (atteinte du pivot central) •Luxation traumatique de rotule L ’existence d ’une hémarthrose impose la radiographie avant le testing

21 Diagnostic d’un épanchement La ponction avec précautions d’asepsie permet : - de prélever avant toute antibiothérapie - de diagnostiquer : sang vs liquide synovial - de soulager

22 Bilan radiographique Les 3/4 après 55 ans sont indispensables pour ne pas ignorer une fracture des plateaux tibiaux

23 Bilan radiographique L ’incidence fémoro- patellaire est utile en cas de douleur exquise à la palpation de la rotule si les clichés standard sont normaux Les avulsions des surfaces pré ou rétrospinales sont importantes à reconnaître car elles doivent être synthésées

24 Tester les mobilités •Après avoir éliminé une instabilité grave et une fracture •Dans tous les degrés de liberté de l’articulation concernée •Comparer les mobilités actives avec les mobilités passives : –Mobilités passives > mobilités actives –Mobilités actives = mobilités passives

25 Les tests méniscaux •Après sédation d’un blocage éventuel •Palpation directe de l’interligne •Mise en charge de la corne postérieure du ménisque interne en effectuant une varisation et une rotation interne –Mac Murray –Marche en canard –grinding

26 Tester l’articulation •La laxité prend le nom de la convexité •La fiabilité de l’examen dépend de l’opérateur. Il doit être répété dans le temps •La laxité est interprétée en fonction de la sensation d’instabilité –Laxité avec instabilité –Laxité sans instabilité –Instabilité sans laxité

27 La luxation du genou •Urgence vasculaire –Réduction –Immobilisation (plâtre ou fixateur externe) –Artériographie

28 EXAMEN DE LA CHEVILLE

29 Inspection •Ecchymose, hématome (fluctuant) •Déformation typique de la luxation postérieure : URGENCE A LA REDUCTION AVANT LA RADIOGRAPHIE ET CONTENTION PAR PLÂTRE CIRCULAIRE

30 CRITERES D’OTTAWA Radiographie de cheville : Radiographie du pied : Impotence fonctionnelle Douleur de la pointe ou du bord postérieur d’une des malléoles Impotence fonctionnelle Douleur du scaphoïde ou de la styloïde du 5 ème métatarsien > 55 ans OU Les points osseux

31 Examen radiographique ORIENTE PAR L’EXAMEN CLINIQUE •Cheville: –Face en rotation interne –Profil strict de la talo-crurale –Profil de l’arrière-pied –Incidence de Broden •Pied –¾ de l’avant-pied (déroulé de pied) si traumatisme de l’avant-pied

32 Tester l’articulation •Palper les trajets ligamentaires •Tester les laxités (= mouvements anormaux) –Après réduction d’une éventuelle luxation –Après avoir éliminer une fracture –Après avoir évacué une hémarthrose –Examen comparatif –Avant de demander des clichés dynamiques sauf pour le rachis cervical

33 Les fractures bimalléolaires •Fractures des 2 malléoles •Fracture isolée de la malléole médiale (radiographie de genou) •Entorse médiale isolée (radiographie de genou) •Fracture malléole latérale avec entorse médiale

34 Les fractures de l’arrière- pied •Fractures du calcanéus –Thalamiques –Extra-thalamiques •Fractures du talus –Ostéochondrales –Col –corps –Enucléation –Processus latéral

35 Les fractures de l’arrière- pied •Fractures du calcanéus –Thalamiques –Extra-thalamiques •Fractures du talus –Ostéochondrales –Col –corps –Enucléation –Processus latéral

36 Les traumatismes du Lisfranc

37 •Diagnostic souvent méconnu •Syndrome des loges du pied +++

38 Conclusion •Examen général : ne pas oublier les fonctions vitales et les organes vitaux en priorité (abdomen, thorax) et les signes généraux (température) •Prendre du recul : une lésion peut en cacher une autre •Il faut de la patience et du temps pour examiner et réexaminer un patient

39 Conclusion •La radiographie ne peut se substituer à l’examen clinique •Demande motivée par un examen clinique, préalable, avec des incidences précisées, écrite lisiblement, avec identification du prescripteur


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