Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre inférieur)

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1 Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre inférieur)
Pr Philippe Massin Service de Chirurgie Orthopédique CHU Bichat Claude Bernard L’examen clinique est nécessaire et parfois suffisant pour faire un diagnostic. Il doit précéder tout examen complémentaire. Il faut savoir parler, observer, palper et tester. Les lésions qui passent inaperçues car discrètes sont souvent les plus graves.

2 Interrogatoire Mécanisme (notion de décélération)
Heure d’un traumatisme Evolution des symptômes: rémission aggravation immédiate ou différée survenue à la fatigue ou après un intervalle libre fugace L’interrogatoire précise le mécanisme d’un traumatisme en s’efforçant de reconnaître une décélération. C’est un mécanisme produisant des lésions viscérales internes pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Il est à l’origine de certaines lésions du squelette, potentiellement graves, qu’il faut rechercher systématiquement (lésions de la charnière cervico-thoracique. L’heure du traumatisme ou la date de début des symptômes doit être notée, en s’efforçant de mettre en évidence des circonstances déclenchantes. L’heure de début permet de calculer éventuellement un intervalle libre, comme par exemple dans un hématome extra-dural médullaire, avec apparition d’une paraplégie. L’ancienneté des troubles à une signification pronostique. L’évolution des symptômes doit être précisée. Une rémission est de bon pronostic par exemple en cas de signes neurologiques dans un traumatisme du rachis. Parfois, les symptômes sont fugaces et récidivants comme les blocages méniscaux, ou intermittents comme les claudications de fatigue. Ils peuvent n’être retrouvés qu’à l’interrogatoire. En cas d’aggravation, il faut préciser la rapidité d’aggravation. Une aggravation rapide de troubles neurologiques peut conduire à un geste thérapeutique urgent. Dans un contexte plus chronique, une aggravation rapide oriente le diagnostic vers certaines pathologies comme par exemple la coxarthrose destructrice rapide de la hanche.

3 Interrogatoire Degré d’impotence fonctionnelle: Totale
Partielle : boiterie d’esquive ou d’instabilité Discrète : diminution de la force de préhension Différée : claudication intermittente ou boiterie de fatigue Le degré d’impotence fonctionnelle oriente également le diagnostic. Au niveau des membres inférieurs, c’est la perturbation de la marche. Une impotence fonctionnelle totale après un traumatisme évoque une fracture. En cas de lésions ligamentaire, l’impotence fonctionnelle peut être partielle voire différée, comme dans une entorse de cheville bénigne. A chaud, le patient poursuit son activité. A froid (le lendemain matin), il souffre beaucoup plus. Parfois, l’impotence fonctionnelle est très discrète et nécessite une observation prolongée du patient, comme par exemple une boiterie de fatigue. Aux membres supérieurs, l’impotence fonctionnelle peut ne concerner que certains gestes quotidiens, surtout chez le travailleur de force. Une diminution de la force de préhension par exemple doit être chiffrée en utilisant un appareil adéquate.

4 Interrogatoire Les symptômes : La douleur
Mécanique (terrain plat, montée des escaliers, position assise Inflammatoire L’instabilité (dérobement, syndrome d’appréhension) La raideur (gêne à l’habillage, à l’hygiène plantaire pour la hanche, voire périnéale pour les poignets) Autres (craquement, blocage) L’interrogatoire précise les symptômes : tout d’abord la douleur, son intensité et sa localisation. La douleur mécanique survient typiquement lors des efforts. En terrain plat, elle évoque une maladie de la hanche ou des articulations fémoro-tibiales. A la montée des escaliers ou en position assise, elle oriente plutôt vers l’articulation fémoro-patellaire du genou. La douleur inflammatoire est au contraire une douleur de dérouillage au début de l’activité, qui disparaît à l’échauffement. Elle survient aussi au repos la nuit. L’instabilité est une sensation de dérobement d’une articulation dont il faut préciser la fréquence et le retentissement socio-professionnel. Au membre supérieur, il s’agit surtout du syndrome d’appréhension de l’épaule en abduction rotation externe avec sensation imminente de luxation. La raideur peut également procurer une gêne. Par exemple, au niveau de la hanche, elle gêne l’habillage ou les soins de pied. Une raideur des poignets, notamment du dominant peut gêner l’hygiène périnéale. Enfin, l’on recherchera d’autres symptômes tels que blocage du genou, sensation de craquement au moment d’un mouvement forcé, évoquent une rupture ligamentaire, par exemple au cours d’une traumatisme de cheville en inversion.

5 Interrogatoire Les antécédents : Profession et niveau sportif
Entorses à répétition Fractures et leur traitement Antécédents généraux (diabète, chondrocalcinose, polyarthrite…) Profession et niveau sportif Tares viscérales associées et leur traitement Il est enfin utile de préciser les antécédents, à la recherche d’entorses multiples de cheville évoquant une laxité chronique, de fractures en précisant leur traitement et leurs séquelles. On recherchera des maladies ostéo-articulaires, notamment les plus fréquentes comme la polyarthrite rhumatoïde, la chondrocalcinose….L’existence de toutes les autres maladies pouvant avoir un retentissement sur le squelette est recherché comme par exemple le diabète ou des antécédents cancéreux. Il est toujours utile d’apprécier la gravité du retentissement socio-professionnel, le côté dominant ou récessif du membre atteint aux membres supérieurs, la perte de niveau chez les sportifs…. Chez un blessé âgé vu en urgence, il faut prendre un soin particulier à s’informer des traitements habituels, qui ne doivent pas être interrompus brutalement, notamment à l’occasion d’une hospitalisation (antidiabétiques, anti-arythmiques, anti-parkinsoniens). Par contre, si l’on envisage une intervention, les anticoagulants par antivitaminiques K et les antiagrégants plaquettaires doivent être arrêtés et remplacés par des héparines de bas poids moléculaire.

6 Examen des articulations
Inspection : Rougeur ( chaleur) Ecchymose (infiltration hématique du tissu sous-cutané) parfois à distance Hématome (collection hématique fluctuante) généralement en regard L’examen des articulation s’effectue en mobilisant celles-ci après s’être assuré de l’absence de fracture. L’inspection est toujours possible à la recherche d’une ecchymose (infiltration des tissus sous-cutanés), coloration non collectée, mais qui peut révéler une fracture (ecchymose sous-malléolaire latérale en cas de fracture du calcanéum par exemple). L’ecchymose peut diffuser à distance du foyer de fracture par exemple dans le cas d’une ecchymose thoracique diffusée à partir d’un fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus. L’hématome est une collection sanguine collectée et donc fluctuante comme dans le cas d’une entorse grave de cheville témoignant d’un saignement par rupture des artères capsulaires. L’hématome est alors situé en regard de la lésion.

7 Le polytraumatisé du bassin

8 Polytraumatisé Fréquence des lésions associées (2/3) : viscérales, crâniennes, thoraciques, squelettiques Mortalité élevée (Pohlemann, Clin. Orthop., 1994) : 8 à 10 % de mortalité 25% de mortalité dans les lésions instables 30 à 40% de mortalité si ouverture cutanée L’existence d’une fracture du bassin après un traumatisme à haute énergie doit conduire à rechercher une autre lésion grave viscérale mettant en jeu le pronostic vital car une telle lésion coexiste fréquemment avec la fracture du bassin. Ainsi dans certaines séries de traumatismes du bassin ayant nécessité une embolisation, le taux de rupture de l’aorte thoracique atteint 6,5% (Panetta et al.,J. Trauma 1985). La fréquence des lésions intrapéritonéales associées peut atteindre 55% dans les fractures du bassin instables (Cryer et al. J. Trauma, 1988). Un traumatisme grave du bassin aggrave le pronostic vital (8 à 10% de mortalité). En cas de lésion instable de l’anneau pelvien, le taux de mortalité augmente à 25%, et grimpe à 30 à 40% en cas d’ouverture cutanée.

9 Diagnostic en urgence Ne pas méconnaître une fracture du bassin :
bassin de face systématique savoir rattacher un syndrome d’hémorragie interne à la fracture du bassin A l’inverse, chez tout polytraumatisé, il faut rechercher systématiquement une fracture du bassin en pratiquant la radiographie du bassin de face, simple examen de débrouillage, malheureusement souvent de mauvaise qualité. L’existence d’un choc hémorragique doit rendre particulièrement vigilant, car le choc peut être expliqué ou aggravé par un hématome rétro-péritonéal provoqué par la fracture du bassin.

10 Lésion instable de l’arc postérieur
Dans cet exemple, la solution de continuité postérieure est purement articulaire, sacro-iliaque, sans lésion osseuse majeure. On distingue un tassement de la partie antérieure de l’aileron sacré droit du à la fermeture, qui a finalement abouti à un arrachement de la charnière capsulo-ligamentaire postérieure comme en atteste le diastasis postérieur dans l’articulation sacro-iliaque. Solution de continuité sacro-iliaque (articulaire pure)

11 Les complications des fractures de l’anneau pelvien
Les complications urinaires Urethrorragie ? Oui Non Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien au stade de globe Miction spontanée ? En pratique, le premier symptôme à rechercher est l’urethrorragie, émission de sang pur par le méat en dehors des mictions. C’est un signe clinique inconstant mais pathognomonique d’une rupture traumatique de l’urèthre. Si ce signe existe, le sondage urinaire par voie basse est contre-indiqué.

12 Les complications des fractures de l’anneau pelvien
Les complications urinaires Miction spontanée ? Non Constitution d’un globe vésical ? Oui Non Rupture intra-péritonéale de le vessie : scanner avec injection Le patient ne peut pas uriner spontanément et constitue progressivement un globe vésical, témoignant de l'intégrité de la vessie. L'existence d'un globe vésical associé à une fracture du bassin contre-indique le sondage urinaire. Les urines doivent être drainées par cathéter sus pubien En cas de doute, dans ce contexte douloureux où la palpation et la percussion abdominale sont difficiles, l’échographie vésicale permet de reconnaître le globe. Le diagnostic peut être confirmé par une urethrographie rétrograde faite avec des précautions maximales d’aseptie. La fracture du bassin doit être réduite et stabilisée. Le recours à un fixateur externe est souvent nécessaire en raison du risque septique d'une ostéosynthèse interne. La réduction de la fracture peut parfois replacer les deux extrémités de l'urètre l'une en face de l'autre et permettre un sondage prudent par un urologue. Si la sonde peut être mise en place, une cicatrisation sur sonde peut être envisagée. Le risque est la sténose urétrale et ses séquelles fonctionnelles, ainsi que le risque d’incontinence urinaire et d’impuissance. La réparation chirurgicale de l’urèthre peut être faire soit en urgence soit secondairement. En l’absence de globe vésical et de miction spontanée chez un patient à l’hémodynamique restaurée, il faut craindre la rupture intrapéritonéale de vessie. L’échographie abdominale objective la présence de liquide dans la cavité abdominale. Le scanner avec injection confirme le diagnostic. La réparation chirurgicale de la vessie s’impose en urgence. C’est parfois au cours d‘une intervention pour hémopéritoine que le diagnosctic est rectifié en cours d’exploration abdominale. Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien Intervention chirurgicale

13 Les complications des fractures de l’anneau pelvien
Les complications urinaires Miction spontanée ? Oui Hématurie macroscopique? Oui Sondage par les voies naturelles et opacification vésicale Si des mictions spontanées sont possibles, le diagnostic de rupture urèthrale peut être écarté. Une hématurie macroscopique évoque fortement une lésion vésicale de rupture sous-péritonéale qui sera confirmée par l’urèthrocystographie rétrograde. . Non Rupture de vessie sous-péritonéale

14 Fractures de hanche

15 a b Figure 1. Exemple de fracture intra capsulaire déplacée (Garden 4) chez une patiente de 80 ans (a). Comme c’est souvent le cas , la hanche est non arthrosique (conservation de l’interligne). La déformation est caractéristique (b) dans ces formes désengrenées avec adduction, rotation externe et raccourcissement. L’impotence fonctionnelle est absolue. Déformation caractéristique en adduction, racourcissement et rotation externe lorsque la fracture est déplacée et/ou désengrenée

16 Douleur aigüe sans déformation
L ’IRM montre avec une très grande fiabilité en séquence T1 les fractures du col fémoral, en permettant de les localiser précisément. Le pourcentage de faux négatifs est proche de zéro selon les données de la littérature et c ’est sur ce point un examen plus fiable que le scanner et plus spécifique que la scintigraphie osseuse. L ’IRM est le meilleur examen (+++) . C ’est le plus rapide, le moins traumatisant Une IRM coûte moins cher qu ’un diagnostic méconnu

17 Bilan d ’une luxation= clinique
Trop souvent, le transfert du blessé vers un centre de traumatologie est retardé par des examens inutiles comme ce scanner sur hanche luxée. Transférer vers un centre de référence un blessé encore luxé avec un scanner hanche non réduite est un contre-sens. = après réduction

18 Examen du genou

19 Inspection Déformation : désaxation Ecchymose localisée
Epanchement articulaire L’inspection recherche une déformation avec désaxation du membre. Lorsqu’elle existe, le diagnostic de fracture est probable et il faut recherche des complications immédiates : -ouverture d’une fracture de rotule, grave car il s’agit souvent aussi d’une ouverture articulaire -complications vasculaires surtout en cas de fracture de l’extrémité inférieure du fémur supra-condylienne : recherche des pouls distaux. En cas de signes d’ischémie, il faut redouter le syndrome des loges, conséquence de l’ischémie, se manifestant par une augmentation du volume et de la dureté du mollet. C’est une urgence chirurgicale (aponévrotomie de décompression). -complication nerveuse: paralysie sciatique (déficit de l’extension du gros orteil). En l’absence de déformation majeure, le symptôme le plus important est l’épanchement liquidien intra-articulaire. Il peut s’agir soit d’une hydarthrose, soit d’une hémarthrose : -l’hydarthrose est un épanchement de liquide synovial, souvent d’apparition différée -l’hémarthrose parfois peu abondante est un épanchement de sang pur intra-articulaire se constituant précocement après le traumatisme. L’épanchement est visible à l’œil nu s’il est abondant, sous la forme d’un bombement du cul- de-sac sus-quadricipital, douloureux avec une genou en position antalgique (semi-fléchi). Moins abondant, il est retrouvé à la palpation (signe du glaçon).

20 Diagnostic d ’une hémarthrose
Fracture articulaire (sujet âgé ou traumatisme à haute énergie chez le jeune) Entorse grave chez le sujet jeune (atteinte du pivot central) Luxation traumatique de rotule Lorsque l’ épanchement est une hémarthrose, il faut s’orienter soit vers une entorse grave du genou chez le sujet jeune, surtout si l’impotence fonctionnelle est partielle, ou vers une fracture articulaire si l’impotence fonctionnelle est plus importante. En cas de traumatisme à haute énergie, il faut soupçonner une fracture : soit traumatisme direct sur le genou d’un sujet debout, pied fixé au sol, qui produit une contrainte en varus ou en valgus, soit traumatisme direct sur la rotule (accident du tableau de bord ou accident de moto). A l’inspection, une fracture peut être suspectée s’il existe une déformation : une désaxation de la jambe évoque soit une fracture d’un plateau tibial, soit une fracture de l’extrémité inférieure du fémur. Une perte de l’extension active évoque une fracture de la rotule. A la palpation, on retrouve un point douloureux osseux soit sur la rotule, soit sur les plateaux tibiaux. L ’existence d ’une hémarthrose impose la radiographie avant le testing

21 Diagnostic d’un épanchement
La ponction avec précautions d’asepsie permet : - de prélever avant toute antibiothérapie - de diagnostiquer : sang vs liquide synovial - de soulager En l’absence de fracture articulaire évidente sur la radiographie, il est alors possible de procéder à une ponction de l’articulation, geste très facile et sans danger s’il est effectué avec les précautions habituelles d’asepsie. Ce geste a un quadruple intérêt: - Il permet des prélèvements bactériologiques intra-articulaires et permet donc le dépistage précoce d’une arthrite aigüe, urgence médicale. En cas de traumatisme, il permet de différentier l’hydarthrose (liquide citrin) de l’hémarthrose (sang pur) Il permet de diminuer la pression intra-articulaire et soulage le patient. Il est donc conseiller de le pratiquer au moins 2 ou 3 heures après le traumatisme de façon à permettre l’hémostase spontanée du saignement. Chez un patient sous antivitaminiques K, il faut s’assurer de l’équilibration du traitement et de l’absence d’hypo coagulabilité majeure. L’évacuation de l’hémarthrose permet de commencer le testing articulaire, impossible sur une hémarthrose sous tension.

22 Bilan radiographique Les 3/4 après 55 ans sont indispensables pour ne pas ignorer une fracture des plateaux tibiaux En cas d’hémarthrose, une radiographie standard de face et de profil du genou doit être effectuée, pour éliminer une fracture avant de procéder au “ testing ”. Les fractures des plateaux tibiaux peuvent n’apparaître que sur un cliché de trois-quart alors que les incidences standard sont normales. Toutefois, ces fractures sont plus fréquentes chez les sujets âgés en raison de la fragilité de l’os métaphysaire ostéoporotique. Chez le sujet âgé, le bilan d’un hémarthrose comprend de façon systématique la prescription de clichés de trois-quarts en plus des incidences standards habituelles.

23 Bilan radiographique Les avulsions des surfaces pré ou rétrospinales sont importantes à reconnaître car elles doivent être synthésées L ’incidence fémoro-patellaire est utile en cas de douleur exquise à la palpation de la rotule si les clichés standard sont normaux Parfois la radiographie est anormale et permet de retrouver une fracture évidente, soit de l’extrémité inférieure du fémur, soit des plateaux tibiaux, soit de la rotule. Certaines fractures sont plus difficiles à reconnaître : les avulsions de la surface pré ou rétro-spinales sont des équivalents d’entorses graves car l’insertion des ligaments croisés se trouvent sur le fragment détaché. Les avulsions de la surface rétro-spinales en particulier peuvent être associées à des fractures de la rotule. Ces fractures sont importantes à reconnaître car ce sont les seules formes d’entorses graves qu’ils faut opérer en urgence. En effet, la fixation du fragment permet de réinsérer le ligament croisé correspondant et de guérir la lésion, ce qui n’est pas possible en cas de rupture intra-ligamentaire du fragment. La présence d’un fragment avulsé sur la radiographie ne dispense pas du “ testing ”. En effet, il faut s’assurer par la présence d’une laxité que l’ensemble de l’insertion du ligament croisé se trouve sur le fragment avulsé avant de poser l’indication d’un intervention. les fractures non déplacées de la rotule sont soupçonnées en cas de douleur exquise à la palpation de la face superficielle de la rotule. Il faut alors compléter le bilan radiographique par une incidence fémoro-patellaire.

24 Tester les mobilités Après avoir éliminé une instabilité grave et une fracture Dans tous les degrés de liberté de l’articulation concernée Comparer les mobilités actives avec les mobilités passives : Mobilités passives > mobilités actives Mobilités actives = mobilités passives Enfin, il faut tester les mobilités articulaires, toujours après avoir éliminer une fracture ou une instabilité grave, et ceci dans tous les degrés de liberté de l’articulation concernée. Il n’y a que 2 pour les articulations les plus contraintes comme la cheville (flexion plantaire et flexion dorsale). Par contre, les degrés de liberté sont plus nombreux pour le poignet (4: flexion palmaire, flexion dorsale, inclinaisons radiale et ulnaire), pour la hanche (6: flexion, extension, abduction, adduction, rotation latérale et médiale) et pour l’épaule (8: flexion sagittale, extension sagittale, flexion horizontale, extension horizontale, abduction, adduction, rotation latérale et médiale). Pour cette dernière articulation, il faut comparer les mobilités actives et les mobilités passives. Lorsque celles-ci sont dissociées, par exemple lorsque les mobilités actives sont inférieures aux mobilités passives, il faut suspecter une atteinte musculaire qu sera précisée par un testing actif analytique, portant sur l’abduction active, et les rotations actives (il existe de nombreux tests). Par contre, lorsque les mobilités passives sont diminuées, il faut suspecter une rétraction capsulaire encore appelée capsulite rétractile. Le blocage isolé de la rotation externe doit faire évoquer une luxation postérieure, même en l’absence de déformation évidente du moignon de l’épaule.

25 Les tests méniscaux Après sédation d’un blocage éventuel
Palpation directe de l’interligne Mise en charge de la corne postérieure du ménisque interne en effectuant une varisation et une rotation interne Mac Murray Marche en canard grinding Au niveau du genou également, il existe des tests permettant le dépistage des lésions méniscales, très fréquentes. Ces tests se divisent en déclenchement de la douleur méniscale par palpation directe de l’interligne fémoro-tibiale homolatérale, et en mise en charge de la corne postérieure du ménisque concerné par différents types de manœuvres: Marche en canard, accroupi Manœuvre de Mac Murray sur le patient en décubitus dorsale en effectuant an varus rotation externe pour le ménisque médial et inversement pour le ménisque latéral. grinding test en appuyant sur le pied, jambe fléchie, le patient en décubitus ventral et en effectuant des rotations internes (ménisque latéral) et externe (ménisque médial);

26 Tester l’articulation
La laxité prend le nom de la convexité La fiabilité de l’examen dépend de l’opérateur. Il doit être répété dans le temps La laxité est interprétée en fonction de la sensation d’instabilité Laxité avec instabilité Laxité sans instabilité Instabilité sans laxité Au niveau du genou, le testing s’effectue dans les trois plans de l’espace, en varus et valgus, en tiroir antérieur et postérieur et en rotation. Ce testing est répété dans différentes position de flexion/extension. Le testing est d’autant plus imprécis que l’on est proche du traumatisme car la douleur est présente et diffuse, le patient appréhende les mouvements forcés et est contracté. Il ne faut donc surtout pas hésiter à le répéter dans les jours suivants le traumatisme après avoir prescrit une traitement symptomatique de la douleur et de l’œdème. A distance du traumatisme, la laxité est plus facile à interpréter, ce qui explique que l’on ne traite souvent les entorses graves du genou qu’à distance du traumatisme. En effet, il existe des laxités à l’examen clinique qu’il ne se traduise par aucune instabilité dans la vie courante. En l’absence de signe fonctionnel, le traitement est beaucoup moins agressif. Par contre certaines laxités engendrent des instabilités et doivent être traitées beaucoup plus activement. Enfin , il existe des instabilités sans laxité, dues à des causes musculaires (insuffisance quadricipitale) qui relèvent exclusivement de la rééducation. En fait, les formes mixtes sont fréquentes (laxité d’origine ligamentaire et musculaire), expliquant la nécessité d’effectuer la rééducation en premier lieu, et de juger le retentisement de la lésion ligamentaire une fois l’insuffisance musculaire traitée et réduite.

27 La luxation du genou Urgence vasculaire Réduction
Immobilisation (plâtre ou fixateur externe) Artériographie Au dernier stade de l’entorse se produit la luxation du genou. C’est une urgence vasculaire, qui impose la réduction du déplacement à contenir par un plâtre (genouillère en extension) ou par un fixateur externe, puis la pratique systématique d’une artériographie à la recherche d’une lésion artérielle intimale, parfois asymptomatique en urgence, mais se dévoilant secondairement sous la forme d’une ischémie subaigüe.

28 EXAMEN DE LA CHEVILLE

29 Déformation typique de la luxation postérieure :
Inspection Ecchymose, hématome (fluctuant) Déformation typique de la luxation postérieure : A l’inspection, on recherche une déformation évoquant une luxation de cheville (saillie antérieure du pilon tibial et recul du talon). Les luxations de cheville doivent être reconnues cliniquement, ce qui est généralement facile. Elle doivent être réduites immédiatement avant la radiographie. Après avoir sédaté le patient, on détend le triceps en utilisant un barre à genou, puis on effectue la manoeuvre de « l’arrache-botte », en empaumant le talon et en le tirant en avant. Le pied est au mieux en équin pour détendre le triceps sural. La position de réduction est une inversion forcée le plus souvent. Après réduction la cheville doit être immédiatement plâtrée (plâtre circulaire) sans coton mais avec double épaisseur de jersey. Le plâtre doit être moulé et non serré. Le pied est généralement en équin, voire en inversion. URGENCE A LA REDUCTION AVANT LA RADIOGRAPHIE ET CONTENTION PAR PLÂTRE CIRCULAIRE

30 CRITERES D’OTTAWA Les points osseux Radiographie de cheville :
Radiographie du pied : Impotence fonctionnelle Douleur de la pointe ou du bord postérieur d’une des malléoles -les points osseux : pointe et bord postérieur des deux malléoles, scaphoïde tarsien sur le bord interne du pied, styloïde du cinquième métatarsien. Selon les critères d’Ottawa, des radiographies doivent être demandées si l’un de ces points est douloureux. Elles seront systématique chez le blessé de plus de 55 ans, qui a l’os plus fragile. OU Impotence fonctionnelle Douleur du scaphoïde ou de la styloïde du 5 ème métatarsien OU > 55 ans

31 Examen radiographique
ORIENTE PAR L’EXAMEN CLINIQUE Cheville: Face en rotation interne Profil strict de la talo-crurale Profil de l’arrière-pied Incidence de Broden Pied ¾ de l’avant-pied (déroulé de pied) si traumatisme de l’avant-pied L’examen radiographique comporte deux incidences : la face et le profil. La face de la tibio-talienne doit être complétée par une ¾ interne qui est obtenu en tournant le pied une vingtaine de degré en dedans de façon à frontaliser la ligne bimalléolaire et à bien dérouler l’interligne articulaire tibio-talien. De profil , les 2 joues de l’astragale doivent être superposées. Des incidences complémentaires peuvent être nécessaires lorsque l’examen clinique a retrouvé des points osseux douloureux: -soit au niveau du talon (calcanéum). Le profil de l’arrière-pied permet d’obtenir une projection du calcanéum selon son grand axe sur le plan de la radiographie. Une légère rotation interne est nécessaire. En cas de fracture, l’incidence oblique de Broden (enfilant le sinus du tarse) permet de parfaitement visualiser la partie postérieure du thalamus, de retrouver un trait articulaire, d’évaluer son déplacement. - en cas de traumatisme de l’avant-pied, il faut demander des incidences de l’avant-pied, face dorso-plantaire, 3/4 déroulant l’interligne de Lisfranc, profil. Le risque est la luxation du Lisfranc méconnue, difficile à reconnaître car parfois peu déplacée mais tout aussi instable.

32 Tester l’articulation
Palper les trajets ligamentaires Tester les laxités (= mouvements anormaux) Après réduction d’une éventuelle luxation Après avoir éliminer une fracture Après avoir évacué une hémarthrose Examen comparatif Avant de demander des clichés dynamiques sauf pour le rachis cervical Le testing d’une articulation ne peut être fait qu’après réduction des déplacements et après avoir élimine une fracture, donc le plus souvent après la radiographie. Tout d’abord, il faur palper les trajets ligamentaires pour recherche r une douleur sur le ou les ligament(s) lésé(s), et orienter ainsi le testing. L’évacuation d’une hémarthrose du genou est également un préalable indispensable. Le testing recherche une laxité (mouvement anormal d’une surface articulaire par rapport à la surface opposé). Il est toujours comparatif avec le côté opposé car il existe des laxités congénitales ou physiologiques. Il sera confirmé par de clichés radiographiques en position forcée. Ainsi, au niveau de la cheville, on réalise ne général un varus forcé en empaumant le talon avec une main et en amenant le talon vers le dedans. Pendant ce temps, on peut palper le ligament de la convexité avec l’autre main. Les lésions les plus graves ne sont pas forcément les plus douloureuse.

33 Les fractures bimalléolaires
Fractures des 2 malléoles Fracture isolée de la malléole médiale (radiographie de genou) Entorse médiale isolée (radiographie de genou) Fracture malléole latérale avec entorse médiale Lorsque la radiographie montre une fracture, il s’agit le plus souvent des fractures bimalléolaires et des fractures du pilon tibial. Ce sont des fractures articulaires, qui doivent être réduites et fixées chirurgicalement. Les fractures bimalléolaires surviennent le plus souvent au cours d’un mécanisme en éversion. On distingue les fractures bimalléolaires par rotation externe avec un trait intertuberculaire sur la malléole latérale, oblique en bas et en avant. Il y a un diastasis tibio-péronier qui est du au trait fracturaire, mais les ligaments de la syndesmose sont généralement intacts. L’ostéosynthèse anatomique du trait malléolaire latéral réduit donc le diastasis. Le trait sur la malléole interne est bas situé, si bien qu’il persiste au niveau du toit de la mortaise tibiale une petite butée évitant l’hyperréduction en cas de traitement orthopédique. Dans les fractures par abduction, le trait malléolaire interne est le même. Par contre, le trait sur la malléole latérale est sus-tuberculaire et le diastasis tibio-péronier a une origine ligamentaire par rupture des ligaments de la syndesmose tibio-péronière. Il peut exister également un déchirement de la membrane inter-osseuse dont l’étendue dépend de la hauteur du trait sur la malléole latérale. Ce trait se situe parfois très haut au niveau du col du péroné réalisant la fracture de Maisonneuve. Il risque alors de passer inaperçu si l’on ne pense pas à demander une radiographie du genou. L’ostéosynthèse de la malléole latérale est parfois insuffisante pour réduire le diastasis tibio-péronier et la réduction de celui-ci par une vis de syndesmose tibio-péronière transitoire peut être nécessaire. Parfois, le trait malléolaire médial est inexistant car la solution de continuité passe dans le ligament collatéral médial. L’existence d’une fracture de la malléole latérale doit faire inclure ce genre de lésion dans la catégorie des fractures bimalléolaires et la fracture latérale devra être synthésée. Dans ces 2 types de fractures, une fracture de la marge postérieure du pilon tibial peut exister. Lorsque cette fracture emporte plus du tiers de la surface articulaire de profil, elle doit être fixée, et la fracture rentre alors dans la catégorie des fractures du pilon tibial. Plus rarement, la fracture survient après un traumatisme en inversion et s’appelle fracture en adduction. Le trait sur la malléole interne est haut situé et le fragment malléolaire médial est volumineux au contraire du fragment malléolaire latéral. Ces fractures peuvent s’accompagner de lésions cartilagineuses sur la poulie astragalienne et d’un enfoncement du toit tibial, instables, et nécessitent une ostéosynthèse.

34 Les fractures de l’arrière-pied
Fractures du calcanéus Thalamiques Extra-thalamiques Fractures du talus Ostéochondrales Col corps Enucléation Processus latéral Les fractures du calcanéus et du talus peuvent être associées aux fractures du pilon tibial, notamment lors d’une chute sur les talons. Les fractures parcellaires du talus peuvent accompagner les entorses et passent souvent inaperçues. Lorsque des séquelles douloureuses persistent, les fractures ostéochondrales du dôme talien se présentent sous la forme d’une ostéochondrite disséquante (nécrose parcellaire) et ne son parfois retrouvées qu’à l’arthroscanner de cheville.

35 Les fractures de l’arrière-pied
Fractures du calcanéus Thalamiques Extra-thalamiques Fractures du talus Ostéochondrales Col corps Enucléation Processus latéral Les fractures du calcanéus et du talus peuvent être associées aux fractures du pilon tibial, notamment lors d’une chute sur les talons. Les fractures parcellaires du talus peuvent accompagner les entorses et passent souvent inaperçues. Lorsque des séquelles douloureuses persistent, les fractures ostéochondrales du dôme talien se présentent sous la forme d’une ostéochondrite disséquante (nécrose parcellaire) et ne son parfois retrouvées qu’à l’arthroscanner de cheville.

36 Les traumatismes du Lisfranc
Les fractures du calcanéus et du talus peuvent être associées aux fractures du pilon tibial, notamment lors d’une chute sur les talons. Les fractures parcellaires du talus peuvent accompagner les entorses et passent souvent inaperçues. Lorsque des séquelles douloureuses persistent, les fractures ostéochondrales du dôme talien se présentent sous la forme d’une ostéochondrite disséquante (nécrose parcellaire) et ne son parfois retrouvées qu’à l’arthroscanner de cheville.

37 Les traumatismes du Lisfranc
Diagnostic souvent méconnu Syndrome des loges du pied +++ Les fractures du calcanéus et du talus peuvent être associées aux fractures du pilon tibial, notamment lors d’une chute sur les talons. Les fractures parcellaires du talus peuvent accompagner les entorses et passent souvent inaperçues. Lorsque des séquelles douloureuses persistent, les fractures ostéochondrales du dôme talien se présentent sous la forme d’une ostéochondrite disséquante (nécrose parcellaire) et ne son parfois retrouvées qu’à l’arthroscanner de cheville.

38 Conclusion Examen général : ne pas oublier les fonctions vitales et les organes vitaux en priorité (abdomen, thorax) et les signes généraux (température) Prendre du recul : une lésion peut en cacher une autre Il faut de la patience et du temps pour examiner et réexaminer un patient Cet examen clinique doit être logique et basé sur le bon sens: -on commence par inspecter les fonctions vitales: conscience, état hémodynamique et respiratoire et les signes généraux (angoisse, douleur, frissons) qui nécessitent un traitement préalable -on ne commence que secondairement l’examen de l’appareil locomoteur, parfois atteints en de multiples endroits (polyfracturé). Il faut donc savoir être exhaustif et aller de la tête aux pieds en s’orientant sur l’interrogatoire -le diagnostic est parfois facile devant les lésions évidentes des os ou des articulations superficielles, mais il est parfois difficile car il existe de nombreuses lésions pouvant passer inaperçues, notamment lorsqu’elles sont masquées par une lésion plus bruyante: * la fracture du fémur masque les entorses graves du genou sous-jacentes * il existe parfois des lésions étagées rachidiennes * entorse du Lisfranc chez un polytraumatisé - Enfin les examens complémentaires comme la radiographie ne remplacent pas l’examen clinique

39 Conclusion La radiographie ne peut se substituer à l’examen clinique
Demande motivée par un examen clinique, préalable, avec des incidences précisées, écrite lisiblement, avec identification du prescripteur Demander une radiographie n ’est pas un acte anodin. C ’est une prescription médicale orientée par une examen clinique préalable. Elle doit être précise et signée.