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Evaluation de la douleur Module douleur / soins palliatifs Charles Van Der Meulen.Anesthésie.BUR.

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1 Evaluation de la douleur Module douleur / soins palliatifs Charles Van Der Meulen.Anesthésie.BUR

2 intro Malgré la mise en place du plan de lutte contre la douleur ( ) par les autorités, de nombreux besoins restent insuffisamment couverts. De fait, la prise en charge de la douleur, quelle soit chronique ou aiguë, reste aujourdhui encore une réelle priorité de santé publique. Des actions dinformation et de formation demeurent nécessaires, tant auprès des professionnels de santé et des établissements de soin que de la population. Raport détude 2003, etats generaux de la douleur

3 ANAES evaluation dl chronique Chaque professionnel de santé doit sapproprier les outils proposés, en comprendre les avantages et les limites, les adapter à sa pratique quotidienne. Ils ne sont quun outil dans une évaluation plus exhaustive, habituellement consommatrice de temps et qui nécessite un climat relationnel de qualité et la disponibilité du praticien.

4 Pendant très longtemps, la communauté médicale a considéré la douleur comme une sensation particulière signalant lexistence dune lésion somatique ou dune stimulation physique anormale.

5 Realité tout autre La douleur est une expérience sensorielle et emotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existente ou potentielle ou décrite en termes dune telle lésion. En découle 2 particularités cliniques Douleur = évènement neuropsychologique central avec une double dimension subjective sensorielle et emotionnelle Les mécanismes generateurs algogenes sont aussi bien dorigine physiues que dorigine psychologique

6 Bien évaluer une douleur va : Contribuer au diagnostic Orienter vers le choix dune thérapeutique Permettre de juger du résultat de cette thérapeutique Mais difficulté de mesurer objectivement un phénomène complexe, multidimensionnel,et très subjectif.

7 plan Entretien initial Les échelles dévaluation de la dl Mesure de lintensité du soulagement conclusion

8 Entretien initial Primordial : il aura un impact sur lobservance chez des patients souvent pessimistes, qui se sont livrés à un véritable shopping médical. Être très vigilant à ce quon dit : votre douleur est dans votre tête…je ne peux plus rien pour vous… Le MG ne doit pas présenter la consulte anti-douleur comme dernier recours

9 intérrogatoire Cela demande du TEMPS !!!! Patient souvent fatigué, irritable, coléreux, impatient, méfiant Ne pas lui donner limpression dêtre pressé: risque dexagération essentiel perdu dans un luxe de détails timidité, blocage La confiance mutuelle !!

10 interrogatoire Laisser le patient employer ses propres mots, même si toute douleur de Mb inf. est une sciatique et toute céphalée une migraine! Cest le moment de sonder létat émotionnel de votre patient Interrogatoire exhaustif, il faut procéder à une véritable check-list

11 Histoire de la douleur le mode de début Progressif ou brutal Post traumatique Post op Suite à immobilisation prolongée Suite à un accident du travail Chercher des facteurs émotionnels, sociaux, familiaux.

12 Histoire de la douleur évolution de la douleur Aggravation, amélioration, stabilisation Siège, irradiations variables? Réponse aux ATG utilisés ? Problèmes sociaux économiques? Pension, expertise en cours,recherche de bénéfices secondaires Recenser les facteurs déclenchant, aggravant

13 La localisation Cest en général simple à obtenir, sauf pour les douleurs viscérales, qui donnent des douleurs projetées Cest mieux dévaluer la douleur en crise, car le siège et létendue deviennent moins précis quand celle ci a cessé.

14 La localisation douleurs localisées Par definition, elles sont localisées, sans irradiations ex : bursites, tendinites, arthrites.

15 La localisation douleurs projetées Ce sont des douleurs transmises le long du trajet dun nerf Le message nociceptif prend naissance quelque part sur le trajet des voies sensitives périphériques ou centrale

16 La localisation les douleurs référées Douleur référée dune région profonde ou dun viscère à un champs périphérique, éloignée de lorgane qui souffre et qui a priori ne semble avoir aucun rapport avec lui ex: douleur épaule dans affections hepato-biliaires ex: douleur mâchoire ou bras dans IDM

17 les douleurs psychogenèse Siège et irradiation sans aucun support organique Localisés sur des territoires non radiculaires

18 Aspect qualitatif Différencier une douleur: Superficielle: brûlures, paresthésies, piqûres Profonde: diffuse et mal localisée

19 Durée et mode évolutif Facile à obtenir Très caractéristiques douleurs permanentes, intermittentes, periodiques, double périodicité douleurs brèves, fulgurantes, en éclair?

20 ATCD pathologiques Connaître le passé des patients Son état antérieur à la douleur : donne une idées de lobjectif à atteindre. Lenquête thérapeutique: recenser lensemble des ttt suivis: médicamenteux, chirurgicaux, physiques, psychologiques, voire psychiatriques, le nombre dhospitalisations, dinterventions, de cure… Jauger lobservance du patient A priori, ne pas lui prescrire un médicament qui a fait la preuve de son inefficacité.

21 Inventaire des médicaments déjà utilisés dans le passé Certains ont une valeur de test diagnostic: carbamazepine dans les névralgies faciales ergotamine dans les migraines

22 L examen clinique même si un diagnostic précis a été porté: toujours refaire lexamen clinique general de la région douloureuse neurologique musculo-squelettique Ne pas hesiter à redemander des ExCp au moindre doute, si aggravation majeure, apparition de signes déficitaires.

23 Au terme de cette premiere consultation Une douleur récente doit a priori la faire classer dans les douleur « symptôme » et doit faire rechercher un diagnostic étiologique. La chronicité doit être établie Préciser le type de douleur: excès de nociception déafférentation mixte!

24 Quantifier le profil clinique et psychologique du patient qui souffre 3 types déchelles utilisées en pratique échelles unidimensionnelles échelles multidimensionnelles échelles comportementales

25 échelles unidimensionnelles Léchelle numérique

26 échelles unidimensionnelles échelle verbale simple

27 échelles unidimensionnelles Avantages des E.N et EVS: simple, rapides, facilement comprises par le patient Inconvénients: - impossible de se situer entre les repères -le même mot na pas la même signification pour chaque patient -« trop simples » pour un phénomène aussi complexe que la douleur

28 échelles unidimensionnelles Léchelle visuelle analogique: Elle mesure 100 mm et on mesure en mm la douleur du patient. Cest la plus utilisées en Anesthésie-réanimation. Cest plus sensible, fidèle et reproductible. La position verticale ou horizontale de léchelle importe peu

29 échelles unidimensionnelles Comment utiliser lEVA ? -explication simple et claire de la part du médecin. -la distance, mesurée en mm servira de référence. -cette mesure sera répétée à différents moments du ttt. -lentourage ou la famille ne doivent pas influencer le résultat -si EVA non comprise par le patient, utiliser échelle numérique et/ou échelle verbale simple.

30 échelles unidimensionnelles Quand utiliser lEVA ? -la douleur au moment présent -la douleur la + ou la – dans la semaine précédente. - ……………………………24 dernières heures -lors des accès de paroxysmes -pendant une manipulation, le transport… - tout résultat doit être consigné

31 échelles multidimensonnelles Cest surtout le MPQ ( Mac Gill Pain Questionnaire), qui a été utilisé et surtout traduit en QDSA. Cest le Questionnaire Douleur de Saint Antoine. Il comporte moins de mots que le MPQ (61 mots) et permet dobtenir essentiellement les mêmes renseignements. Certains qualificatifs possèdent une orientation diagnostique en particulier pour les douleurs neurogènes.

32 QDSA Les versions longues des questionnaires sont validées. Leur longueur les rend difficilement applicables en médecine ambulatoire. Les versions courtes ne sont pas actuellement validées.

33 Sensitivo discriminatives Affectivo emotionnelle cognitive

34 QDSA Les versions longues sont bien validéés Cela illustre bien les différentes composantes de la douleur. Cest assez reproductible dun patient à un autre pour une même douleur Ex: extraction dentaire Épisiotomie… Cela nécessite collaboration / niveau culturel/et vocabulaire conséquents.

35 Autres échelles échelles dhétéro-évaluation: -en opposition aux échelles dautoévaluation. -quand contact impossible. personne âgée : DOLOPLUS enfant : OPS et EDEGR sujets handicapés

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39 Evaluer une douleur, cest aussi evaluer son soulagement ! Utilisation des même grilles.


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