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Insuffisance hépatique •Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution ou un arrêt des fonctions hépatiques  Synthèse  Excrétion biliaire.

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1 Insuffisance hépatique •Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution ou un arrêt des fonctions hépatiques  Synthèse  Excrétion biliaire  Transformation métabolique

2 Insuffisance hépatique •Mécanismes –Réduction de la masse d’hépatocytes par destruction cellulaire –Anomalies de l’architecture lobulaire du foie: cirrhose

3 Insuffisance hépatique •Causes: –Maladies chroniques du foie Destruction cellulaire + anomalies architecturales •Parenchymateuses (alcool, VHB, VHC…) •Biliaires (rares) •Vasculaires (très rares) –Maladies aiguës du foie Destruction cellulaire seulement •Virus •Toxiques •Médicaments…

4 Insuffisance hépatique: manifestations •Examen clinique:  Asthénie  Ictère (inconstant)  Encéphalopathie (≠ asthénie) Liée à l’insuffisance hépatique et à l’HTP (shunts) •Astérixis (flapping tremor) •Syndrome confusionnel •Coma  Fétor hépatique  Angiomes stellaires  Erythrose palmaire  Hippocratisme digital (rare), ongles blancs

5 Insuffisance hépatique: manifestations

6 •Anomalies du bilan biologique –Coagulation •Baisse du TP, facteur V, facteur II •Augmentation de l’INR –Augmentation de la bilirubine (inconstant) •Conjuguée > libre –Diminution de l’albumine (tardif) –Diminution d’autres protéines: haptoglobine, tranferrine…. –Diminution du cholestérol (sauf si cholestase) Insuffisance hépatique: manifestations

7 •Anomalies biologiques fréquemment associées –Élévation des transaminases (surtout si maladie aiguë) –Elévation des enzymes de cholestase –Hyponatrémie Insuffisance hépatique: manifestations

8 Insuffisance hépatique Anomalies neurologiques Anomalies rénales Anomalies circulatoires Diminution des défenses contre les infections

9 Insuffisance hépatique: manifestations Insuffisance hépatique Anomalies neurologiques Anomalies rénales Anomalies circulatoires Diminution des défenses contre les infections Encéphalopathie

10 Insuffisance hépatique: manifestations Insuffisance hépatique Anomalies neurologiques Anomalies rénales Anomalies circulatoires Diminution des défenses contre les infections Syndrome hyperkinétique • Vasodilatation • Débit cardiaque augmenté • Résistance vasculaire diminuée

11 Insuffisance hépatique: manifestations Insuffisance hépatique Anomalies neurologiques Anomalies rénales Anomalies circulatoires Diminution des défenses contre les infections • Rétention hydro-sodée • Vasoconstriction rénale • Réduction de la filtration glomérulaire

12 Insuffisance hépatique: manifestations Insuffisance hépatique Anomalies neurologiques Anomalies rénales Anomalies circulatoires Diminution des défenses contre les infections Infections bactériennes • Pulmonaires • Urinaires • Cutanées (érysipèle) • Ascite

13 •Autres conséquences: –Altération du métabolisme des médicaments •Sédatifs et encéphalopathie –Syndrome hémorragique – Troubles endocriniens •Hypogonadisme et féminisation chez l’homme •Aménorrhée chez la femme Insuffisance hépatique: manifestations

14 Hypertension portale •Définition: –Augmentation de la pression portale au delà de 15 mmHg –Gradient de pression entre la veine porte et la veine cave inférieure > 5 mmHg •Mécanismes: 1.Obstacle vasculaire sus hépatique 2.Obstacle intra-hépatique (le plus fréquent=cirrhose) 3.Obstacle vasculaire sous hépatique

15 Hypertension portale 1.Obstacle sus hépatique •Thrombose • Anomalie vasculaire (diaphragme) (rare) •Anomalie cardiaque (péricardite) (rare) 2. Obstacle intra hépatique • Cirrhose 3. Obstacle sous hépatique • Thrombose • Compression (rare)

16 •Conséquences:  Augmentation de la taille de la rate  Séquestration des cellules sanguines dans la rate (hypersplénisme)  Développement de voies de dérivation veineuses porto- caves -Dérivations inférieures / veines hémorroïdaires -Dérivations supérieures / coronaire stomachique / azygos (varices oesophagiennes) -Dérivations postérieures / veine rénale gauche -Dérivations antérieures / veine ombilicale / paroi abdominale Hypertension portale Réseau veineux collatéral diffus

17 •Manifestations :  Splénomégalie  Hypersplénisme •Diminution de plaquettes (< /L) •Diminution des leucocytes (< /L) •± Diminution des hématies  Dilatation des veines sous cutanées abdominales  Varices oesophagiennes (1/3 inf surtout)  Varices ectopiques ( gastriques, duodénales coliques, rectales… )  Gastropathie d’hypertension portale  Hémorragies digestives par rupture de varices •Hématémèse •Méléna Hypertension portale

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20 •Anomalies en imagerie (échographie surtout):  Splénomégalie  Dilatation de la veine porte (> 12 mm) (inconstant)  Voies de dérivation veineuses porto-caves  Reperméation de la veine ombilicale  Ralentissement (ou inversion) du flux sanguin portal  Augmentation du calibre des artères splanchniques

21 •Anomalies hépatiques en imagerie en cas de cirrhose: –Contours du foie bosselés –Asymétrie entre le lobe droit (atrophique) et le lobe gauche (hypertrophique) ≈ Dysmorphie –Parenchyme hétérogène –± Ascite Insuffisance hépatique: manifestations

22 Insuffisance hépatique + hypertension portale Rétention hydrosodée Saturation des capacités de résorption par les lymphatiques Oedèmes déclivesascite


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