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NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLIS HYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA, HLA J. CAGNAT SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANC.

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1 NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLIS HYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA, HLA J. CAGNAT SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANC GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013

2 NEOPLASIES IN SITU 15-18% des cancers du sein  Pathologies non invasives  2 entités à part  CCIS = cancer  CLIS = FDR de cancer  Recommandations de l’INCA 2009  Actualisation prévue pour 2014

3 CARCINOME CANALAIRE IN SITU CCIS

4 CCIS Définition Prolifération de cellules épithéliales malignes à l’intérieur du réseau galactophorique sans franchissement de la membrane basale

5 Place du CCIS au sein des carcinomes mammaires  Proportion en augmentation  1975 : 3 a 4%  2010 : 15,2 % +/ cas/an  Rôle du dépistage mammographique  Pic de fréquence : ans

6 Circonstances de découverte  CCIS : 90% découverte mammographique  vs 20% des cancers de découverte mammographique  25% des microcalcifications sont des CCIS  Si BRCA1-2, densité 4, ATCD irradiation : IRM mammaire  5% de formes cliniques  tumeur ou «placard »  écoulement galactophorique (unipore, séreux ou sanglant)  Paget du mammelon  CCIS découvert sur les exérèses de cancers infiltrants

7 Maladie de Paget du mamelon

8 CCIS : Formes infracliniques  microcalcifications +++  aspect  répartition  masse +/- microcalcifications  intérêt des cliches agrandis et centrés+++ Prélèvements : Macrobiopsies+++

9 Microcalcifications Eléments péjoratifs  forme: amorphes, polymorphes, fines linéaires +/- ramifiées  nombre élevé >20  Distribution en foyer, amas, ou nappe  foyer triangulaire (distribution galactophorique)  associées à une masse

10 Aspect mammographique et microscopique du CIC Microcalcifications ACRV

11 Caractéristiques histologiques Critères d’évaluation :  grade nucléaire (1 à 3).  Selon atypies nucléaires  nécrose  polarisation cellulaire  architecture : comédocarcinome, cribriforme, papillaire, micropapillaire ou solide 3 Grades : bas grade, grade intermédiaire, haut grade Ou DIN1c, DIN2, DIN3

12 Caractéristiques histologiques  Disposition segmentaire des CCIS  Multifocalité fréquente, contrairement à la multicentricité  Risque de sous-estimation de la taille tumorale estimée sur la mammographie  grade histologique :  CIC de haut grade (avec nécrose) : bonne corrélation imagerie/tumeur et peu de gaps.  CIC de bas grade : mauvaise corrélation imagerie/tumeur et gaps nombreux (> 10 mm). Faverly. Seminar diagn pathol

13 Notion de «GAPS»  Extension du CCIS DISCONTINUE dans 50% des cas (gaps)  82% de gaps < 5mm  CCIS de haut grade: bonne adéquation mammo/histo peu de gaps (10%).  CCIS de bas grade: mauvaise adéquation mammo/histo gaps nombreux (> 10 mm) (70%) Haut grade Grade intermédiaire Bas grade % de gaps 10%55%70% Faverly.Seminar diagn pathol

14 Pronostic CCIS  Lésion in situ : pas de forme métastatique  Pas de bilan d’extension  Pronostic excellent  Survie > 95% à 10 ans  Mais risque de récidive homo-controlatérale  Risque de récidive locale : fonction des marges d’exérèse++  Problème : 50% des récidives sur le mode infiltrant

15 CCIS et récidive locale  Objectifs :  < 1-2 % / an  < 15 % à 10 ans Littérature : 3-17% à 10 ans versus mastectomie 0-4%  50% des récidives sont sur le mode infiltrant  La mortalité en cas de récidive sur le mode invasif est doublée par rapport au cas de récidive sur le mode in situ Wapnir. ASCO 2007  80% des récidives sur le mode infiltrant ont des marges envahies Fourneret, Cancer Radiother, 2006

16 Pourquoi traiter?  Affirmer le CCIS et l’ absence d’ invasion  Connaître les caractéristiques du CCIS  sous -type architectural, grade, nécrose, taille, état des berges d’ exérèse, uni ou multifocalité  Assurer le maximum de chances de guérison, si possible sans mutilation  Impératifs pour le traitement conservateur  Lésion unicentrique  Exérèse en zone saine avec marge ≥ 2 mm  Résultat plastique satisfaisant

17 Pourquoi tout traiter? Actualisation des recommandations en cours : possibilité de désescalade thérapeutique ?  abstention de RT pour tumeur de bas grade à faible risque de récidive  Ou surveillance seule sans chirurgie  Affaire à suivre 2014

18 Modalités thérapeutiques TRAITEMENT CHIRURGICAL INCONTOURNABLE, parfois suffisant Traitement non conservateur = radical « Gold standard »  mastectomie totale  formes étendues de CCIS  Maladie de Paget  Avec possibilité de RMI Traitement conservateur = chirurgie mammaire suivie de radiothérapie externe  Zonectomie  Pyramidectomie, si écoulement unipore  Pamectomie pour Maladie de Paget sous conditions

19 Modalités thérapeutiques  Probabilité de découverte de lésion invasive associée : dépend du grade histologique  1 à 2 % d’atteinte ganglionnaire pour CCIS tout grade confondu (13 études/1328 patientes)  Pas d’exploration axillaire recommandée  Mais 5% de N+ (N1mi++) pour les CCIS étendus ou avec nécrose centrale  Exploration axillaire justifiée  Modalités : biopsie du ganglion sentinelle

20 Recommandation professionnelle Cancer du sein in situ INCA octobre 2009

21 Exérèse chirurgicale Procédure ANAES / SOR 2004  Repérage préopératoire des lésions infra- cliniques (harpon++/repère cutané)  Pièce orientée  Clips sur le lit de la tumorectomie  Radiographie des pièces comportant des microcalcifications  Mammographie post-opératoire

22 CCIS Examen histologique  Importance de l’examen des berges et des marges d’exérèse  Déterminer les caractéristiques du CCIS  sous -type architectural  grade, nécrose  taille  état des berges d’ exérèse  uni ou multifocalité

23 Marges  Définition : Distance en mm entre la tranche de section chirurgicale (berge) et le tissu tumoral 6 par pièce…

24 Berges  Définition : tranches de section chirurgicale = limites de la pièce d’exérèse  Sont encrées dès réception (6)  Objectif = berges latérales saines tumeur unifocale tumeur multifocale  Berges envahies : préciser le type d’invasion  CCI ou CCIS  Atteinte focale ou diffuse This material is reproduced with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley-Sons, Inc.[10]

25 Chirurgie conservatrice MARGES ≥ 2 mm  Mammographie postopératoire  Microcalcifications résiduelles ?  RT post-opératoire  50 Gy / 5 semaines  Pas de surimpression Berges atteintes ou marges insuffisantes  Reprise chirurgicale  Mastectomie +/- RMI

26 Hormonothérapie du CCIS  Etudes en faveur d’une prévention de la récidive  1804 patientes avec CCIS traitées par tumorectomie et radiothérapie. Tamoxiféne 20 mg/j pendant 5 ans. Etude randomisée. NSABP-B24 Fischer et al Lancet 1999  RR : 0,58 pour récidive infiltrante (p<0,0001)  RR : 0,64 pour récidive in situ (ns)  INCA 2009 : non recommandée  hormonothérapie en cas d’essais prospectifs randomisés (tamoxifène, raloxifène, …)  Conséquence : demander IHC pour RE/RP

27 Modalités de surveillance à vie… Traitement conservateur 1% de récidive mammaire annuelle  Délai moyen de survenue de 5 ans  Clinique : tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1/an  Radiologique : mammographie à 6 mois puis annuelle Mastectomie  Clinique : annuelle  Radiologique : mammographie du sein restant annuelle

28 CARCINOME LOBULAIRE IN SITU

29 CLIS  10-15% des néoplasies in situ  Beaucoup plus rares : 0,5-3% de tous les cancers du sein  Prise en charge non standardisée  Diagnostic radiologique ou sur pièce d’exérèse de lésion cancéreuse/pré-cancéreuse  Pic de fréquence : ans

30 CLIS Définition Prolifération de cellules épithéliales malignes à l’intérieur du réseau galactophorique - au niveau des lobules mammaires (unité ductulo-tubulaire terminale) - sans franchissement de la membrane basale

31 Carcinomes lobulaires in situ  Bilatéralité : 23 à 46 %  Multicentricité : 60 à 80 %  Foyers infiltrants associés : 4 à 6 %  Histoire naturelle Lésion de transition (plutôt que facteur de risque) 2 à 23 % cancers infiltrants homolatéraux après biopsie (selon longueur du suivi) dans le même site que le CLIS (Fisher 2004)

32 Classification OMS 2012  Abandon de la classification OMS 2003 en LIN1, LIN2 et LIN3 (Lobular Intraepithelial Neoplasia)  Retour aux termes  hyperplasie lobulaire atypique (HLA) (ex LIN1)  carcinome lobulaire in situ (CLIS) classique (ex LIN2 et LIN3 classique)  CLIS pléiomorphe (LIN 3 bague à chaton ou nécrose).

33 CLIS : risque évolutif  Cancer infiltrant : 1%/ an (10-20% selon séries, LIN3)  Délai > 15 ans  2/3 des cas même sein 1/3 des cas sein controlatéral  Carcinomes de type lobulaire (50%) et canalaire (50%)  RR : 4 à 12  RR x4-5 pour HLA  RR x8-10 pour CLIS

34 CLIS Facteurs pronostiques : - ATCD familial au 1er degré de cancer du sein - ATCD personnel de CLIS - Degré d’extension du CLIS - Age inférieur à 40 ans - Nombre de lobules envahis > 10, grande taille nucléaire, perte de cohésion cellulaire

35 Carcinome lobulaire in situ - sur microbiopsies : exérèse % de lésion infiltrante -sur pièce opératoire : -HLA : surveillance -CLIS : -pas de facteur de risque => surveillance -Examen clinique biannuel -Mammographie/échographie annuelle - facteurs de risque => mastectomie? - CLIS pleiomorphe : reprise pour berges saines +/- RT

36 HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE

37 RRHISTOLOGIE (*) 4-5 (élevé) CLIS HLA HCA HA Plane (modéré) Hyperplasie floride Cicatrice radiaire Adénose sclérosante Papillomes Adénofibrome complexe Blumt duct adenosis Cytologie/atypies 1 (absent) Adénofibrome simple Ectasie Métaplasies Adénose simple Kyste Fibrose Néoplasies lobulaires (*) Certains de ces facteurs sont majorés si ATCD familiaux de cancer du sein. Lésions frontières Lésions à risque

38 Hyperplasie Canalaire Atypique Définition :  Prolifération cellulaire monomorphe dans un canal galactophorique avec atypies cellulaires limitées  Atypies cellulaire plus marquées : CCIS

39 Hyperplasie Canalaire Atypique Sur biopsie  Risque d’association concomitante avec lésion plus péjorative = risque de sous-estimation  CCIS, Carcinome infiltrant :25 à 35% des cas  Exérèse chirurgicale complémentaire indispensable

40 HCA : pronostic  Risque relatif modéré 4 à 5x – HCA – HLA  En comparaison au risque élevé 8 à 10x pour CCIS – CLIS  Risque absolu de survenue de carcinome infiltrant après diagnostic de HCA : 4 à 22%  2.8% à 5 ans  5.5% à 10 ans Mascarel et coll (2007) 2700 patientes, suivi médian 160 mois


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