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Approche diagnostic des tumeurs osseuses Dr Omar DHIEB Dr Mame Daouda GUEYE DES de radiologie.

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1 Approche diagnostic des tumeurs osseuses Dr Omar DHIEB Dr Mame Daouda GUEYE DES de radiologie

2 OBJECTIFS Donner la place des différentes techniques d’imagerie dans le diagnostic des Tm osseuses Décrire l’approche analytique devant toute tumeur osseuse Décrire la classification de LODWICK Citer les éléments distinctifs entre Tm bénignes et malignes Décrire la technique de la biopsie Citer les « leave me alone lesions »

3 PLAN Introduction I.Rappels II.Place des différentes techniques radiologiques III.Sémiologie IRM IV.Etude analytique V.Différents types de tumeurs VI.Différenciation radiologique Tm bénignes et malignes VII.Diagnostic topographique VIII.Diagnostic différentiel IX.Biopsie Conclusion

4 Introduction Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques

5 Introduction Rôle de l’imagerie Primordiale à chaque étape de la prise en charge:  Au moment du diagnostic: nature de la tumeur et extension locale et générale.  Au cours du traitement suivi de la réponse.  En fin du traitement recherche de récidive.

6 I.Rappels

7 Les signes révélateurs :  Latence clinique fréquente  Douleurs  Tuméfaction, parfois avec crépitation  Fractures pathologiques

8 II. Techniques d’imagerie 1.Radiologie conventionnelle  fondamentale dans le diagnostic des Tm osseuses.  Distinction tumeur osseuse ou des parties molles;  déterminer le siège sur l’os (épiphyse, métaphyse, diaphyse) et en profondeur (os spongieux, corticale) ;  préciser les caractéristiques de croissance (bords et réactions périostées) et la présence ou non d’une matrice tumorale.

9 II. Techniques d’imagerie 1.Radiologie conventionnelle reste insuffisante dans: La détection des récidives locorégionales. Analyse difficile des ceintures pelvienne et scapulaire, du crâne et du rachis. Ne permet pas d’apprécier l’envahissement endocanalaire. Ne permet pas toujours de visualiser une rupture corticale ni une réaction sous périostée. Ne découvre pas constamment les lésions de petite taille.

10 II. Techniques d’imagerie 2. Tomodensitométrie Apporte des éléments diagnostiques supplémentaires à ceux fournis par la radiologie conventionnelle: Explore des régions difficilement accessibles en radiographie. Étudie mieux la corticale osseuse et la matrice tumorale. Caractérise l’apposition périostée. Recherche les métastases

11 II. Techniques d’imagerie 2. Tomodensitométrie Limites ++ recherche des « skips métastases » longue, fastidieuse Le caractère métallique de certaines prothèses handicap pour la TDM Exploration de la médullaire

12 II. Techniques d’imagerie 3.IRM Non irradiante Résolution en contraste Etude multiplanaire Pondération T1, T2, FATSAT, séquence dynamique après injection de Gadolinium

13 II. Techniques d’imagerie 3.IRM lésion médullaire ++lésion médullaire ++ Matrice tumoraleMatrice tumorale Extension intra articulaire et parties mollesExtension intra articulaire et parties molles Extension dans le même os :Extension dans le même os : skip métastases skip métastases

14 II. Techniques d’imagerie 4. Scintigraphie Balayage du squelette pour dépister les petites lésions et permet de centrer les autres examens radiologiques. Précise les zones d’hyperfixation en rapport avec des métastases osseuses.

15 III. Sémiologie IRM Peu sensible à la composante minérale des os. Informations capitales sur la composante non minéralisée des os, le contenu de la cavité médullaire et des tissus mous extra- osseux.

16 III. Sémiologie IRM  Graisse : hyper T1, intermédiaire en T2 ; disparaît en FATSAT  Liquide : hyposignal en T1, hypersignal en T2.  Cartilage hyalin (riche en eau) : Hypo T1 et hyper T2  Corticale: hypo T1, Hypo T2  Fibrose : hyposignal en T1 et T2 ;  Signal des calcifications : invisibles, ou hypo T1 et hypo T2

17 III. Sémiologie IRM Signal IRM de la moelle osseuse Moelle jaune riche en adipocytes : hyper T1, en signal intermédiaire en T2, signal faible en FATSAT Moelle rouge riche en érythrocytes Signal intermédiaire en pondération T1, faible à intermédiaire (généralement plus faible que celui de la graisse) en pondération T2. Etude du contraste moelle jaune moelle rouge se fera surtout en pondération T1.

18 IV. ETUDE ANALYTIQUE

19 IV. Etude analytique 9 critères à analyser devant une tumeur osseuse: 1.Age du patient 2.Localisation 3.Taille 4.Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte 5.Matrice 6.Etat de la corticale 7.Réaction périostée 8.Extension aux tissus mous 9.Etat de l’os voisin et à distance

20 IV. Etude analytique 1.L’âge Peut donner une orientation diagnostic : Avant 5 ans : presque toujours une métastase de neuroblastome Tumeurs avant puberté : kyste essentiel, le fibrome non ossifiant Tumeurs malignes 5 et 25 ans : ostéosarcome ou sarcome d’Ewing Plus de 40 ans : métastase ou myélome

21 IV. Etude analytique 2. Localisation  Le type d’os atteint : os long, court ou plat  Le siège dans le plan longitudinal :  Métaphyse  Epiphyse  Diaphyse  Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-médullaire ou juxta corticale

22 Centrale excentrée Intra-médullaireCorticaleExtra-corticale

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24 IV. Etude analytique 3. La taille Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité (critère non formel)

25 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion Elle peut se manifester par: une ostéolyse une ostéocondensation un processus mixte (ostéolyse + ostéocondensation)

26 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion Ostéolyse : classification de LODWICK type I: Ostéolyse géographique Lacune osseuse dont les contours arrondis ou lobulés Type I A : ostéolyse géographique avec sclérose marginale, Les bords de la plage d’ostéolyse sont marqués par un liseré dense de condensation. Lésion lentement évolutive. Type I A

27 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK Type I B : ostéolyse géographique, à bords nets, sans sclérose marginale à l’« emporte-pièce ». Ce type d’image correspond donc à une lésion d’évolutivité moyenne.

28 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK Type I C : ostéolyse géographique à bords mal définis. lésion rapidement évolutive, agressive.

29 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK type II : Ostéolyse « mitée » petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, confluentes en plages à bords flous, Aspect: tricot « mangé par les mites ». Lésion agressive.

30 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK type III: Ostéolyse perméative ou ponctuée petites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous. aspect feuilleté de la corticale Extension aux parties molles lésion très agressive.

31 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion OSTEOCONDENSATION Mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer une condensation : Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique : ostéosclérose périlésionnelle Matrice tumorale ossifiante

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33 IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion PROCESSUS MIXTE Association anarchique de zones ostéolytique et ostéocondensante (processus évolutif malin )

34 IV. Etude analytique 5. Matrice Substance fondamentale produite par les cellules du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde ou collagène. Les matrices fibreuse, graisseuse, kystique témoignent d’une lésion bénigne

35 IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice osseuse: Aspect en verre « dépoli » Matrice ossifiante Calcifications ostéogènes

36 IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice cartilagineuse  Architecture lobulaire (IRM)  Calcifications (RX + TDM) Ponctuées Floconneuses Arciformes ++ Annulaires +++

37 Etude analytique 5. Matrice  Architecture lobulaire (IRM)  Calcifications (RX + TDM) Ponctuées Floconneuses Arciformes ++ Annulaires +++

38 IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice graisseuse

39 IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice kystique

40 IV. Etude analytique 6. Etat de la corticale Peut être:  Respectée  Amincie  Rompue  Soufflée

41 IV. Etude analytique Etat de la corticale

42 IV. Etude analytique 6. Etat de la corticale

43 IV. Etude analytique 7. Réaction périostée intensité dépendante de la rapidité évolutive de la tumeur Régulière ou irrégulière  Continue  Unilamellaire  Plurilamellaire  Compacte  Spiculée  Discontinue  Le triangle de Codman

44 IV. Etude analytique 7. Réaction périostée

45 IV. Etude analytique 7. Réaction périostée

46 Réaction périostée unilamellaire Réaction périostée spiculée Réaction périostée plurilamellaire

47 IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale  Intra-médullaire  extraosseuse au niveau des parties molles. Essentiellement le fait des tumeurs malignes et, à un degré moindre, de certaines tumeurs bénignes agressives (tumeurs à cellules géantes).

48 IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le canal médullaire n’offre aucune résistance à la croissance tumorale et l’extension intraosseuse est souvent plus étendue que l’extension extraosseuse.

49 IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le cartilage de conjugaison a longtemps été considéré comme une barrière à l’extension tumorale. l’envahissement épiphysaire est fréquent

50 IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le cartilage articulaire est une barrière certaine bien qu’il puisse être franchi par certaines tumeurs à cellules géantes.

51 IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale La corticale peut être rompue (ostéolyse perméative) Le périoste barrière plus efficace, souvent rompu par les tumeurs malignes de haut grade.

52 IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Skip métastatique

53 IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale L’envahissement des tissus mous périosseux se fait :  soit par refoulement quand le périoste est intact;  soit par infiltration en cas de rupture périostée.

54 IV. Etude analytique 9. Extension à distance Les localisations osseuses multiples, mieux détectées par la scintigraphie TDM recherche de métastases

55  Scintigraphie Lésions multiples Enfant Adulte Histiocytose X*Métastases Métastase de Neuroblastome Myélome* Hémopathies Lésion unique  Tumeurs des os Primitives Secondaires (métastases révélatrices) Recherche de localisations osseuses multiples

56 V. Différents types de tumeurs

57 Primitives:

58 V. Différents types de tumeurs Secondaires (métastases): Localisations les plus fréquentes: Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.) Bassin (60 %) Côtes ( 30 %) Crâne (15 %)

59 V. Différents types de tumeurs Secondaires: Cancers ostéophiles  Thyroïde  Sein : donne le plus souvent des localisations multiples  Rein : localisation unique  Prostate  Poumon

60 VI. Critères radiologique de bénignité et de malignité

61 Critères de bénignité et de malignité

62 VII. Diagnostic topographique

63 Topographie préférentielle des tumeurs  Près du genou : ostéosarcome, TCG  Bassin : chondrosarcome  Rachis : angiome, ostéoblastome  Col fémoral : ostéome ostéoïde, KOE  Tibia : cortical defect (FNO)

64 VII. Diagnostic topographique Topographie préférentielle des tumeurs  Calcanéum : KOE, lipome  Voûte : K épidermoïde, myélome  Base du crâne : dysplasie fibreuse  Côte : métastase, kyste anévrysmal, exostose  Phalange : chondrome, K épidermoïde

65 VII. Diagnostic topographique Localisation presque exclusive d’une tumeur  Adamantinome : tibia  Kyste épidermoïde : voûte ou phalange  chordome sur le sacrum ou le clivus  hémangiome sur le rachis ou la voûte du crâne

66 VII. Diagnostic topographique Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire donne des orientations diagnostiques.  Métaphyses  Tumeurs cartilagineuses  Kystes  Fibromes non ossifiants  Épiphyses  Chondroblastomes  Chondrosarcome à cellules claires  Tumeurs à cellules géantes  Kyste synovial ou mucoïde  Diaphyses Dysplasies fibreuses, adamantinomes, ostéomes ostéoïdes, Sarcome d’Ewing

67 VIII. Diagnostic différentiel

68 1/ Les ostéites subaiguës et chroniques Contexte clinico-biologique Ostéolyse géographique ou mitée Appositions périostées stratifiées Peut simuler un sarcome d’Ewing Abcès de Brodie IRM +++ : plages liquidiennes

69 VIII. Diagnostic différentiel 2/ L'hyperparathyroïdie et tumeurs brunes Lacune géographique parfois soufflante et excentrée sans sclérose. Manifestation tardive de l’ hyperparathyroïdie 3/ Dysplasie fibreuse  Respecte les épiphyses des os long  Remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux ossifié: lésions radio transparentes à des lésions très condensantes

70 IX. BIOPSIE

71  indispensable en cas de suspicion de Tm malignes  de doute diagnostic sur la nature histologique d’une tumeur osseuse  Recherche de foyer primitif dans le cadre de métastases osseuses  Biopsie chirurgicale  Biopsie percutanée

72 IX. BIOPSIE Les critères de qualité de toute biopsie osseuse tumorale  Opérateur expérimenté  Respect des règles d’asepsie  La voie d’abord en évitant les paquets vasc- nerveux  Cibler les zones les plus actives repérées sur le bilan d’imagerie  Rapporter le maximum de tissu analysable  Sans contamination locale ou systémique  La transmission correcte des prélèvements

73 IX. BIOPSIE ECHO SCANN ER

74 IX. BIOPSIE Aigu fine TRU CUT

75 IX. BIOPSIE

76 « Leave me alone lesions » Certaines lésions sont connues pour être à la fois de pronostic favorable (stabilisation ou régression) et de diagnostic radiologique suffisamment caractéristique pour pouvoir se passer d’une confirmation histologique:  Les kystes simples  Les fibromes non ostéogéniques  Les exostoses ou ostéochondromes  Les chondromes  Les ostéomes

77 CONCLUSION Imagerie reste incontournable dans le diagnostic des tumeurs osseuse. La radiographie standard reste fondamentale dans la stratégie diagnostic Toute fois la confirmation diagnostic restera histologique.

78 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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