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Diagnostic biologique d’une fièvre au retour d’un séjour dans un pays étranger Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY Echantillon N°4.

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1 Diagnostic biologique d’une fièvre au retour d’un séjour dans un pays étranger Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY Echantillon N°4

2 Plan Cas Clinique Urgences Antécédents Examens de 1ère intention Recherche d’hématozoaires sous frottis mince Biologie Marqueurs d’inflammation Examens de 2nde intention Examens biologiques Infection bactérienne ? Infection autre(s) parasite(s) ? Traitement et Prise en charge Conseils à fournir à la patiente

3 Femme, 19ans, 64kg, en bonne santé 17/10/06 : céphalées, asthénie 18/10/06 : 38°, selles diarrhéiques 19/10/06 : frisson, fièvre, myalgies diffuses 20/10/06 à 16h : obnubilée, vomissements à 19h : URGENCE Cas clinique

4 Fièvre 40° Fréquence Cardiaque : 95 batt/min Tension Artérielle : 110/60 mmHg Pâleur conjonctivale Splénomégalie et Hépatomégalie Aux Urgences Cas clinique

5 Voyage seule au Guatemala, Maroc, Kenya Piqûres d'insectes au Kenya Prophylaxie antipalustre (zone II) Chloroquine 100mg/jr Proguanil 200 mg/jr Episode de diarrhée fébrile à mi-séjour Antécédents Cas clinique

6 Fièvre 40° + Retour récent d'un voyage en zone impaludée Examens de 1ère intention Suspicion de Paludisme MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL si P. falciparum

7 Trophozoïtes = forme asexuée Hématie déformée et allongée Taille > Taille hématies Légères granulations Gamétocytes = forme sexuée Parasitémie < 0,01% Plasmodium ovale ou P. vivax Recherche d’hématozoaires sur frottis mince Autre examen à faire : goutte épaisse

8 Hématies ➘➘ : 2,36 T/L(N : 4,2-5,2 T/L) Relation avec une anémie hémolytique attendue Dosage de l'hémoglobine? Éléments en faveur d'une anémie hémolytique : Pâleur conjonctivale Bilirubine ➚ : 41 μmol/L ou mg/L?(N < 17μmol/L ou 10 mg/L) α2 ➘ : 3,4 g/L(N : 4-9G/L) VS ➚ : 35 mm(N : 3-7mm) FC ➚ :95 mmHg : le coeur travail davantage pour pallier le déficit en Hb Plaquettes ➘➘ : 69 T/L(N : T/L) Thrombopénie importante en relation avec la hépatosplénomégalie Plaquettes piégées par la rate Biologie

9 Leucocytes : 9,1 G/L (N : 4-10 G/L) Numération de Formule Sanguine : PNN ➚ : 8.1 G/L(N: G/L) PNE: 0.2 G/L(N: G/L) PNB: 0.09 G/L(N < à 0.1G/L) Lymphocytes ➘ : 0.36 G/L (N: 2-4 G/L) Monocytes : 0.2 G/L(N: G/L) Hypolymphocytose en défaveur d'une infection virale. Légère hyperneutrophilie en faveur éventuellement d'une infection bactérienne? Biologie

10 Exploration de la coagulation : Normale TP > 100% (N : %) TCA : 1,0 (N : 0,8-1,2) Complexes solubles : Négatif Pas de problème de coagulation Discrimination du CIVD

11 Marqueurs de l'inflammation Causé par le paludisme, autres infections? A caractère débutant : évaluation de la cinétique des marqueurs CRP > Orosomucoïde, Haptoglobine > Fibrinogène CRP ➚ : 95 mg/L(N <5mg/L) α1 ➚ : 4,0 g/L(N : 1-3 g/L) α2 ➘ : 3,4 g/L(N : 4-9G/L) β ➘ : 4,2 g/L(N : 5-10 g/L) Albumine ➘ : 19g/L (N : g/L) Fibrinogène : 2,5 g/L(N : 2-4 g/L) VS à la 1ère heure ➚ : 35mm(N : 3-7mm) Syndrome inflammatoire modéré

12 Examens de 2nde intention Infection bactérienne ? Infection autre(s) parasite(s) ? Examens biologiques

13 Créatinine (Sérum) ➚ : 150μmol/L (N 45 à 105μmol/L) Clairance ➘ : 54,2 mL/min ( N 80 à 140mL/min) 30 < COcr < 60 IR modérée Patiente déshydratée, avec fièvre, vomissement, diarrhées IRA fonctionnelle Colmatage d'Hb au niveau des néphrons IRA organique Examens biologiques Exploration de la fonction rénale

14 ASAT : 25 UI/L (N < 35 UI/L) ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L) Exploration de la fonction hépatique Pas d’atteinte cardiaque ➚ modérée en relation avec le paludisme Examens biologiques

15 Glucose ➚ : 6,8 mmol/L (N : 3,9-5,5 mmol/L) Hyperglycémie Patient à jeun ? ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L) Exploration de la glycémie ➚ modérée en relation avec le paludisme Examens biologiques

16 Analyse microbiologique des selles Aspect des selles normales Coloration de GRAM normale 70% GRAM - 30% GRAM + Infection bactérienne ? Pas de déséquilibre apparent de la flore Diarrhées = suspicion Salmonelles

17 Mise en culture sur gélose Hektoen Pas de colonies à centre noir Couleur jaune saumon Patiente peu contaminée : 10 UFC Entérobactéries autres que Salmonelles Infection bactérienne ? 4 Confirmation dans le milieu Mulher Koffman Milieu d’enrichissement en Salmonelles Puis culture sur gélose Hektoen Pas de Salmonelles

18 Voyages en pays en développement Eaux contaminées Voyage seule = aime l’aventure FORT risque de contamination Selles malodorantes Infection parasitaire ? Giardia duodenalis

19 Recherche d’une éventuelle Leishmaniose Méthode de Fluorescence indirecte Infection parasitaire ? Pas de Leishmania Témoin PositifPatient

20 Traitement et prise en charge Plasmodium ovale Méthode de Fluorescence indirecte Giardia duodenalis Traitements

21 Traitement et prise en charge Fièvre Paracétamol 1g toutes les 4-6h Diarrhées Paracétamol 1g toutes les 4-6h Vomissements Traitement symptomatique

22 Conseils à fournir à la patiente Pour éviter de nouveau l’accès palustre Moustiquaire imprégnée d’insecticide Répulsifs cutanés ++ Vêtements imprégnés d’insecticide ++ Porter des vêtements à manches longues Eviter de sortir la nuit sans protection cutanée Ne pas dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée Ne jamais prendre juste les médicaments !!


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