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FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations Août 2002 Dr S. Odermatt-Biays.

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1 FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations Août 2002 Dr S. Odermatt-Biays

2 Instructions 3 observations cliniques vont vous être présentées dans ce diaporama. 3 observations cliniques vont vous être présentées dans ce diaporama. 1. Lisez une diapositive 2. Répondez aux questions 3. Passer alors à la diapositive suivante Retenez la démarche suivie Retenez la démarche suivie

3 Cas 1 : enfant de 3 ans Arrive aux urgences de Mahosot à Vientiane au Laos après avoir eu des convulsions Arrive aux urgences de Mahosot à Vientiane au Laos après avoir eu des convulsions Examen dentrée : température 41°, pouls 140/mn, fréquence respiratoire 28/mn poids 12 kg Examen dentrée : température 41°, pouls 140/mn, fréquence respiratoire 28/mn poids 12 kg Que faites-vous ? Que faites-vous ?

4 Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT Prévenir les convulsions : Prévenir les convulsions : Diazépam intra-rectal 2 mg (0,5-1mg/kg/j div4) Traiter symptomatiquement la fièvre : Traiter symptomatiquement la fièvre : 1. déshabiller lenfant 2. le baigner dans de leau à 39° pendant 5mn 3. paracétamol IR ou per os 200 mg puis répéter encore 3 fois/24h (max : 60mg/kg/24h) 4. donner à boire de leau ou du jus de fruits 5. maintenir des linges humides sous les aisselles Rechercher une étiologie Rechercher une étiologie

5 Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT Linterrogatoire retrouve 3 épisodes identiques de convulsions à loccasion de fortes fièvres Linterrogatoire retrouve 3 épisodes identiques de convulsions à loccasion de fortes fièvres Lexamen neurologique est normal mais lenfant semble très fatigué (phase post- critique). Lexamen neurologique est normal mais lenfant semble très fatigué (phase post- critique). Lexamen ORL montre un tympan rouge opaque avec des reliefs disparus. Lexamen ORL montre un tympan rouge opaque avec des reliefs disparus.

6 Cas 1 : enfant de 3 ans, diagnostic ? Il sagit donc dune fièvre associée à une otite compliquée de convulsions hyper thermiques. Il sagit donc dune fièvre associée à une otite compliquée de convulsions hyper thermiques. Traitement étiologique de lotite Traitement étiologique de lotite Traitement symptomatique de la fièvre et prévention des convulsions hyper thermiques par information donnée aux parents (administration de paracétamol et de diazépam dès que température > 38°5). Traitement symptomatique de la fièvre et prévention des convulsions hyper thermiques par information donnée aux parents (administration de paracétamol et de diazépam dès que température > 38°5).

7 Cas 2 : homme de 28 ans Monsieur K., vendeur, habitant au Vietnam à HCMV, consulte pour fièvre depuis 1 mois. Il se plaint de céphalées et dasthénie. Monsieur K., vendeur, habitant au Vietnam à HCMV, consulte pour fièvre depuis 1 mois. Il se plaint de céphalées et dasthénie. A son entrée il présente : température 39°5, pouls 100/mn, TA 110/60mmHg, fréquence respiratoire 20/mn, poids 67 kg A son entrée il présente : température 39°5, pouls 100/mn, TA 110/60mmHg, fréquence respiratoire 20/mn, poids 67 kg Quelle sont vos premières constatations ? Quelle sont vos premières constatations ? Quelles étiologies envisagez-vous ? Quelles étiologies envisagez-vous ?

8 Cas 2 : homme de 28 ans Il sagit dune fièvre prolongée (> 20 jours) bien tolérée sans altération majeure de létat général (poids 67 kg) Il sagit dune fièvre prolongée (> 20 jours) bien tolérée sans altération majeure de létat général (poids 67 kg) Étiologies possibles : Étiologies possibles : 1. la plupart des causes infectieuses sont éliminées sauf tuberculose, suppuration profonde, SIDA, endocardite, lèpre. 2. Cancer, maladies inflammatoires

9 Cas 2 : homme de 28 ans Hospitalisation pour investigations Hospitalisation pour investigations Interrogatoire : a pris du paracétamol + médicaments (?) achetés à la pharmacie mais la fièvre persiste. Pas de drogue, pas de perte de poids. Pas de comportement sexuel à risque. Pas dATCD notoire. Interrogatoire : a pris du paracétamol + médicaments (?) achetés à la pharmacie mais la fièvre persiste. Pas de drogue, pas de perte de poids. Pas de comportement sexuel à risque. Pas dATCD notoire. Examen clinique : Examen clinique : 1. Souffle systolique mitral 3/6 2. Reste examen normal Quels examens complémentaires demandez- vous ? Quels examens complémentaires demandez- vous ?

10 Cas 2 : homme de 28 ans NFS : GB /mm 3, NFS : GB /mm 3, PN , PE 260, PB 80, lymphocytes 3500, mono 760 GR /mm, Ht 33%, Hb 11,2 g/dl Hémocultures négatives Hémocultures négatives VS 1 ère h 55mm, 2 ème h 58 mm VS 1 ère h 55mm, 2 ème h 58 mm Radiographie pulmonaire normale Radiographie pulmonaire normale Examen direct des crachats : BAAR (-) Examen direct des crachats : BAAR (-)

11 Cas 2 : homme de 28 ans Il sagit donc dune infection bactérienne (hyper leucocytose à PN) depuis plus dun mois chez un sujet présentant un souffle cardiaque. Pas dargument en faveur dune tuberculose ni dun SIDA. Il sagit donc dune infection bactérienne (hyper leucocytose à PN) depuis plus dun mois chez un sujet présentant un souffle cardiaque. Pas dargument en faveur dune tuberculose ni dun SIDA. diagnostic probable : endocardite diagnostic probable : endocardite Une échographie cardiaque a permis daffirmer le diagnostic : endocardite dOsler Une échographie cardiaque a permis daffirmer le diagnostic : endocardite dOsler

12 Cas 2 : endocardite, remarques Les hémocultures étaient négatives : le patient a probablement déjà consommé des antibiotiques. Les hémocultures étaient négatives : le patient a probablement déjà consommé des antibiotiques. Le patient na pas consommé de drogues intraveineuses : en effet les endocardites sont fréquentes chez les toxicomanes Le patient na pas consommé de drogues intraveineuses : en effet les endocardites sont fréquentes chez les toxicomanes

13 Cas 2 : Conclusions Devant toute fièvre prolongée, reprendre un interrogatoire et un examen clinique minutieux. Devant toute fièvre prolongée, reprendre un interrogatoire et un examen clinique minutieux. Évoquer systématiquement la tuberculose Évoquer systématiquement la tuberculose

14 Cas clinique 3 Femme de 35 ans arrive à lhôpital Mae Sot, au Nord-Ouest de la Thaïlande, 20 jours après une visite à son village natal en Birmanie. A son entrée elle présente : température 39°, pouls 132/mn, TA 100/65mmHg, fréq. respiratoire 40/mn, sueurs, lèvres sèches, plis cutané pâteux Femme de 35 ans arrive à lhôpital Mae Sot, au Nord-Ouest de la Thaïlande, 20 jours après une visite à son village natal en Birmanie. A son entrée elle présente : température 39°, pouls 132/mn, TA 100/65mmHg, fréq. respiratoire 40/mn, sueurs, lèvres sèches, plis cutané pâteux Quelle démarche le médecin de garde doit-il adopter ? Quelle démarche le médecin de garde doit-il adopter ?

15 Cas 3 : URGENCE 1. Hospitaliser la patiente car elle présente des signes de gravité - fièvre mal tolérée : tachycardie, polypnée - déshydratation : lèvres sèches, plis cutané 2. Mettre en place traitement symptomatique (O 2, réhydratation), surveillance des signes vitaux, mesure du débit urinaire, courbe thermique. 3. Faire une recherche étiologique.

16 Cas 3 : Femme 35 ans, recherche étiologique Interrogatoire : la patiente est restée 2 semaines dans son village situé dans la forêt où elle a partagé la vie des habitants, les repas, les bains dans la rivière, les nuits sans moustiquaire. La fièvre a débuté il y a 8 jours. Elle a pris du paracétamol mais aucun autre médicament. Elle se plaint de céphalées. Interrogatoire : la patiente est restée 2 semaines dans son village situé dans la forêt où elle a partagé la vie des habitants, les repas, les bains dans la rivière, les nuits sans moustiquaire. La fièvre a débuté il y a 8 jours. Elle a pris du paracétamol mais aucun autre médicament. Elle se plaint de céphalées. Lexamen clinique montre un ictère conjonctival. Le reste est normal en dehors des signes de la déshydratation, la tachycardie et la polypnée. Lexamen clinique montre un ictère conjonctival. Le reste est normal en dehors des signes de la déshydratation, la tachycardie et la polypnée. De quel type de fièvre sagit-il ? De quel type de fièvre sagit-il ?

17 Cas 3 : Femme 35 ans Il sagit dune fièvre isolée de plus de 5 jours avec signes de gravité Il sagit dune fièvre isolée de plus de 5 jours avec signes de gravité En vous aidant du tableau dorientation diagnostique (extrait du manuel pour les médecins des hôpitaux de district du Laos), poser des hypothèses diagnostiques et argumentez-les. En vous aidant du tableau dorientation diagnostique (extrait du manuel pour les médecins des hôpitaux de district du Laos), poser des hypothèses diagnostiques et argumentez-les.

18 Hypothèsesdiagnostiques Arguments pour Arguments neutres Arguments contre Rickettsiose Séjour en zone forestière Céphalées Polypnée, DSH Pas descarre Pas d'adénopathie ictère Leptospirose Bain en rivière Céphalées, ictère Polypnée Pas de douleur musculaire Pneumonie à pneumocoque PolypnéeDéshydratation Ictère (rare) Pas de crépitant Typhoïde CéphaléesDéshydratation Pas dissociation pouls/T°, ictère Polypnée, sueurs Paludisme grave Séjour forêt, pas de moustiquaire, ictère, céphalées, sueurs, polypnée Femme enceinte ? Déshydratation

19 Cas 3 : femme de 35 ans Quels examens complémentaires demandez- vous en urgence ? Quels examens complémentaires demandez- vous en urgence ?

20 Cas 3 : résultats examens complémentaires GB 6000/mm 3, GB 6000/mm 3, PN 2800, éosino 400, baso 50, lympho 2400, mono 350 Plaquettes /mm3 Plaquettes /mm3 Hématocrite 30% Hématocrite 30% Radiographie pulmonaire normale Radiographie pulmonaire normale Hémocultures en attente Hémocultures en attente Quelle(s) hypothèse(s) est (sont) éliminée(s) par ces résultats ? Quelle(s) hypothèse(s) est (sont) éliminée(s) par ces résultats ? Quel examen primordial manque ? Quel examen primordial manque ?

21 Cas 3 : résultats examens complémentaires Formule leucocytaire normale et plaquettes à la limite inférieure pouvant se voir dans un paludisme ou une rickettsiose Formule leucocytaire normale et plaquettes à la limite inférieure pouvant se voir dans un paludisme ou une rickettsiose Anémie pouvant se voir dans un paludisme Anémie pouvant se voir dans un paludisme Radiographie pulmonaire normale élimine une pneumonie Radiographie pulmonaire normale élimine une pneumonie

22 Cas 3 : examen complémentaire primordial Recherche dhématozoaires Résultat frottis sanguin et goutte épaisse : nombreux trophozoïtes de P.falciparum

23 Cas 3 : Conclusion Devant toute fièvre, rechercher en premier lieu des signes de gravité. Devant toute fièvre, rechercher en premier lieu des signes de gravité. Sil sont présents : Sil sont présents : 1. Traitement symptomatique 2. Recherche étiologique : ne jamais oublier le paludisme


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