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SOUFFLES CARDIAQUES CHEZ L’ENFANT. INTRODUCTION L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de l’examen de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé.

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1 SOUFFLES CARDIAQUES CHEZ L’ENFANT

2 INTRODUCTION L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de l’examen de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé chez 80% des nouveaux nés et des nourrissons et 1/3 des grands enfants. L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de l’examen de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé chez 80% des nouveaux nés et des nourrissons et 1/3 des grands enfants. Le médecin généraliste et le pédiatre doivent donc être formés à l’auscultation cardiovasculaire et ainsi tenter de distinguer cliniquement les souffles organiques des souffles innocents dont la fréquence est de très loin prédominante Le médecin généraliste et le pédiatre doivent donc être formés à l’auscultation cardiovasculaire et ainsi tenter de distinguer cliniquement les souffles organiques des souffles innocents dont la fréquence est de très loin prédominante Les souffles organiques, témoins d’une cardiopathie congénitale, d’une cardiomyopathie ou d’une valvulopathie acquise obligeant au bilan cardiologique complémentaire avec l’examen de référence qu’est l’échocardiographie- doppler. Cet examen permet de ne plus avoir aucun doute et ainsi d’autoriser une vie physique et sportive sans restrictions s’il est normal. Les souffles organiques, témoins d’une cardiopathie congénitale, d’une cardiomyopathie ou d’une valvulopathie acquise obligeant au bilan cardiologique complémentaire avec l’examen de référence qu’est l’échocardiographie- doppler. Cet examen permet de ne plus avoir aucun doute et ainsi d’autoriser une vie physique et sportive sans restrictions s’il est normal.

3 DIAGNOSTIS POSITIF EXAMEN CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE L’interrogatoire recherche: L’interrogatoire recherche: des antécédents familiaux: cardiopathie congénitale, décès subits chez des parents jeunes… des antécédents familiaux: cardiopathie congénitale, décès subits chez des parents jeunes… Une pathologie de la grossesse:infection virale au premier trimestre ( rubéole), intoxication éthylique maternelle, prise médicamenteuses Une pathologie de la grossesse:infection virale au premier trimestre ( rubéole), intoxication éthylique maternelle, prise médicamenteuses Un problème néonatale: prématurité, petit poids de naissance, hypoxémie néonatale augmentent les risques de persistance du canal artériel Un problème néonatale: prématurité, petit poids de naissance, hypoxémie néonatale augmentent les risques de persistance du canal artériel Une pathologie de la petite enfance: infections broncho- pulmonaires répétées en faveur d’un shunt gauche-droite. Une pathologie de la petite enfance: infections broncho- pulmonaires répétées en faveur d’un shunt gauche-droite.

4 DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE L’interrogatoire recherche des signes fonctionnels témoignant d’une éventuelle cardiopathie; L’interrogatoire recherche des signes fonctionnels témoignant d’une éventuelle cardiopathie; Chez le nourrisson: Chez le nourrisson: sueurs sueurs polypnée aux cris et aux efforts d’alimentation polypnée aux cris et aux efforts d’alimentation Chez l’enfant: Chez l’enfant: dyspnée d’effort dyspnée d’effort douleur thoracique douleur thoracique faiblesse des membres inférieurs faiblesse des membres inférieurs syncope ou équivalent syncope ou équivalent

5 DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE Examen physique: Examen physique: A l’inspection: A l’inspection: une dysmorphie faciale et/ou squelettique témoin d’une malformation chromosomique ou d’un syndrome dysgénétique dans lesquelles peut être intégré une cardiopathie congénitale souvent spécifique du syndrome (trisomie 21 et malformations du canal atrioventriculaire ou tétralogie de Fallot, syndrome de Turner et coarctation ou sténose aortique valvulaire). une dysmorphie faciale et/ou squelettique témoin d’une malformation chromosomique ou d’un syndrome dysgénétique dans lesquelles peut être intégré une cardiopathie congénitale souvent spécifique du syndrome (trisomie 21 et malformations du canal atrioventriculaire ou tétralogie de Fallot, syndrome de Turner et coarctation ou sténose aortique valvulaire). La cyanose des muqueuses et des ongles, quelquefois très discrète au repos, beaucoup plus évidente aux cris ou à l’effort. La cyanose des muqueuses et des ongles, quelquefois très discrète au repos, beaucoup plus évidente aux cris ou à l’effort.

6 DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE Examen physique A la palpation on recherche A la palpation on recherche les pouls fémoraux (coarctation de l’aorte) les pouls fémoraux (coarctation de l’aorte) un thrill ou un frémissement du precordium un thrill ou un frémissement du precordium une hépatomégalie une hépatomégalie Prise de PA avec un brassard adapté mesurant les 2/3 du bras. Prise de PA avec un brassard adapté mesurant les 2/3 du bras. Auscultation : Auscultation : de tous les foyers en faisant varier la position de l’enfant de tous les foyers en faisant varier la position de l’enfant des aires pulmonaires et vasculaires des aires pulmonaires et vasculaires du crâne chez le nourrisson. du crâne chez le nourrisson. Repérage de la systole et de la diastole Repérage de la systole et de la diastole

7 DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE Examen physique Examen physique Le premier bruit (B1) → sourd, prolongé ( « boum ») Le premier bruit (B1) → sourd, prolongé ( « boum ») Le deuxième bruit (B2) → bruit plus sec et plus bref (« clac »). Physiologiquement B2 est dédoublé au foyer pulmonaire ( fermeture plus tardive des sigmoïdes pulmonaires), ce dédoublement devient très net lors de l’inspiration. Le deuxième bruit (B2) → bruit plus sec et plus bref (« clac »). Physiologiquement B2 est dédoublé au foyer pulmonaire ( fermeture plus tardive des sigmoïdes pulmonaires), ce dédoublement devient très net lors de l’inspiration. Un troisi è me bruit (B3) → protodiastolique, souvent physiologique chez le grand enfant; t é moin d ’ un hyper d é bit en d é but de consultation, il dispara î t lorsque l ’ enfant est en confiance Un troisi è me bruit (B3) → protodiastolique, souvent physiologique chez le grand enfant; t é moin d ’ un hyper d é bit en d é but de consultation, il dispara î t lorsque l ’ enfant est en confiance Un quatri è me bruit (B4) → t é l é diastolique, toujours pathologique, t é moin d ’ une PTD dans VG é l é v é e contre laquelle vient se heurter le flux de contraction auriculaire ( ex shunts D-G à gros d é bit) Un quatri è me bruit (B4) → t é l é diastolique, toujours pathologique, t é moin d ’ une PTD dans VG é l é v é e contre laquelle vient se heurter le flux de contraction auriculaire ( ex shunts D-G à gros d é bit)

8 DIAGNOSTIC POSITIF Caractéristiques du souffle Caractéristiques du souffle En présence d’un souffle, 5 items doivent être remplis: En présence d’un souffle, 5 items doivent être remplis: o Siège du maximum d’intensité : les 4 foyers d’auscultation o Irradiations: axillaires, cervicales, champs pulmonaires o Temps: systolique, diastolique, continu, systolodiastolique o Timbre o Intensité: un souffle est coté selon 6 grades Après cette caractérisation, il faut tenter de différencier un souffle innocent d’un souffle organique. Après cette caractérisation, il faut tenter de différencier un souffle innocent d’un souffle organique.

9 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents Souffles innocents Caractéristiques communes: Caractéristiques communes:  Souffle systolique  Intensité < 3/6, sans fr é missement palpatoire  Tr è s localis é, sans irradiation  Variable avec la position : diminution ou disparition en procubitus  Variable avec le temps respiratoire, diminuant ou disparaissant en valsalva  Isol é : pas de symptomes ni d ’ ATCD cardiovasculaire examen clinique strictement normal en dehors du souffle.

10 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents, par ordre de fréquence Souffles innocents, par ordre de fréquence Le souffle méso cardiaque ou musical endapexien Le souffle méso cardiaque ou musical endapexien bord G du sternum bord G du sternum 3e et 4e espaces intercostaux 3e et 4e espaces intercostaux turbulences sous aortiques associées à des faux tendons intra ventriculaires gauches visibles en échocardiographie turbulences sous aortiques associées à des faux tendons intra ventriculaires gauches visibles en échocardiographie Le souffle systolique éjectionnel pulmonaire: Le souffle systolique éjectionnel pulmonaire: Au niveau de l’infendibulum ou sur l’anneau pulmonaire. Au niveau de l’infendibulum ou sur l’anneau pulmonaire. 2e et 3e espace intercostaux G 2e et 3e espace intercostaux G fréquent chez l’enfant longiligne, au thorax plat ou en cas de scoliose. fréquent chez l’enfant longiligne, au thorax plat ou en cas de scoliose.

11 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents par ordre de fréquence Souffles innocents par ordre de fréquence Le souffle systolique éjectionnel du nouveau né: Le souffle systolique éjectionnel du nouveau né: extrêmement fréquent extrêmement fréquent perçu à la base du cœur le plus souvent à gauche. perçu à la base du cœur le plus souvent à gauche. du aux turbulences du flux venant de l’artère pulmonaire;la branche gauche, attirée par la fermeture du canal artériel n’est pas en prolongation harmonieuse avec le tronc. Cette harmonie se fait dans les premiers mois, entraînant la disparition de ce souffle vers l’âge de trois mois. du aux turbulences du flux venant de l’artère pulmonaire;la branche gauche, attirée par la fermeture du canal artériel n’est pas en prolongation harmonieuse avec le tronc. Cette harmonie se fait dans les premiers mois, entraînant la disparition de ce souffle vers l’âge de trois mois.  Le souffle cardiorespiratoire : rythmé par la respiration; entendu en inspiration, il disparaît en expiration prolongée. rythmé par la respiration; entendu en inspiration, il disparaît en expiration prolongée.

12 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents par ordre de fréquence Souffles innocents par ordre de fréquence Le souffle veineux du cou: Le souffle veineux du cou: diastolique ou continu diastolique ou continu du au retour veineux jugulaire dans la confluence sous clavière, plus à droite qu’à gauche du au retour veineux jugulaire dans la confluence sous clavière, plus à droite qu’à gauche il s’entend en sus et sous clavière droit, disparaît en décubitus et à la compression de la veine jugulaire il s’entend en sus et sous clavière droit, disparaît en décubitus et à la compression de la veine jugulaire Le bruit carotidien ou supra clavière: Le bruit carotidien ou supra clavière: protodiastoique protodiastoique Turbulences aux bifurcations du tronc artériel brachiocéphalique carotide droit ou aux bifurcations carotidiennes. Turbulences aux bifurcations du tronc artériel brachiocéphalique carotide droit ou aux bifurcations carotidiennes. il diminue en hyper extension du cou et augmente en flexion il diminue en hyper extension du cou et augmente en flexion

13 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles organiques Souffles organiques témoins d’une pathologie du cœur et des systèmes valvulaires. Avant d’adresser l’enfant à un cardiologue spécialisé en demandant une écho coeur, on peut essayer d’approcher le diagnostic; il faut essayer de classer les souffles en établissant la correspondance pathologique. témoins d’une pathologie du cœur et des systèmes valvulaires. Avant d’adresser l’enfant à un cardiologue spécialisé en demandant une écho coeur, on peut essayer d’approcher le diagnostic; il faut essayer de classer les souffles en établissant la correspondance pathologique. 1.Souffles systoliques Éjectionnels; ils sont losangiques Éjectionnels; ils sont losangiques A gauche: foyer aortique para sternal gauche, dos A gauche: foyer aortique para sternal gauche, dos RA sous valvulaire RA sous valvulaire RA valvulaire ( click éjectionnel) RA valvulaire ( click éjectionnel) RA supra valvulaire lié à une pathologie de l’aorte ascendante ou une coarctation RA supra valvulaire lié à une pathologie de l’aorte ascendante ou une coarctation

14 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A droite:foyer pulmonaire para sternal gauche, aisselles et dos: A droite:foyer pulmonaire para sternal gauche, aisselles et dos: RP sous valvulaire, valvulaire, supra valvulaire RP sous valvulaire, valvulaire, supra valvulaire RP fonctionnel du shunt pré ventriculaire avec dédoublement fixe et constant du B2. RP fonctionnel du shunt pré ventriculaire avec dédoublement fixe et constant du B2. A droite et à gauche: souffles fonctionnels d’hyper débit ( anémie, fièvre, hyperthyroïdie) A droite et à gauche: souffles fonctionnels d’hyper débit ( anémie, fièvre, hyperthyroïdie) De régurgitation; le plus souvent holosystoliques, maximum en B1 et se prolongeant en B2, rectangulaires: De régurgitation; le plus souvent holosystoliques, maximum en B1 et se prolongeant en B2, rectangulaires: Apexien ou endapexien dans l’aisselle: IM Apexien ou endapexien dans l’aisselle: IM Méso cardiaque en rayon de roue: CIV Méso cardiaque en rayon de roue: CIV Xiphoïde: insuffisance tricuspidienne Xiphoïde: insuffisance tricuspidienne

15 DAIGNOSTIC ETIOLOGIQUE 2.Souffles diastoliques Foyer aortique para sternal G: fuite aortique, tunnel aorto- ventriculaire, rupture d’anévrysme du sinus de Valsalva. Foyer aortique para sternal G: fuite aortique, tunnel aorto- ventriculaire, rupture d’anévrysme du sinus de Valsalva. Foyer pulmonaire para sternal G: fuite pulmonaire Foyer pulmonaire para sternal G: fuite pulmonaire : 3.Roulements diastoliques: engendrés par les remplissages auriculo-ventriculaires D et G pathologiques. Ils peuvent être directement en rapport avec une pathologie restrictive ou être fonctionnels, conséquences d’un hyper débit: engendrés par les remplissages auriculo-ventriculaires D et G pathologiques. Ils peuvent être directement en rapport avec une pathologie restrictive ou être fonctionnels, conséquences d’un hyper débit: Apex-endapex: RM congénital ou exceptionnellement acquis, ou fonctionnel Apex-endapex: RM congénital ou exceptionnellement acquis, ou fonctionnel Xiphoïde:rétrécissement tricuspide organique ou fonctionnel ( CIA) Xiphoïde:rétrécissement tricuspide organique ou fonctionnel ( CIA)

16 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : 4.Souffles continus: pas de césure entre la systole et la diastole pas de césure entre la systole et la diastole Le plus fréquent est celui du canal artériel, sous clavière G à renforcement télé systolique et protodiastolique. Le plus fréquent est celui du canal artériel, sous clavière G à renforcement télé systolique et protodiastolique. : ils associent le plus souvent 5.Doubles souffles: ils associent le plus souvent  Un souffle systolique éjectionnel et un souffle diastolique ex la maladie aortique: RA + IA  Un souffle systolique de régurgitation et un roulement diastolique: IM ou IT, CIV à gros shunts

17 CONCLUSION La fréquence très élevée d’un souffle cardiaque chez l’enfant nécessite un tri par le MT et le pédiatre qui doivent éduquer leurs oreilles à l’auscultation cardiovasculaire. La fréquence très élevée d’un souffle cardiaque chez l’enfant nécessite un tri par le MT et le pédiatre qui doivent éduquer leurs oreilles à l’auscultation cardiovasculaire. Un doute diagnostique à l’auscultation chez un enfant asymptomatique autorise un examen comparatif quelques mois plus tard. Un doute diagnostique à l’auscultation chez un enfant asymptomatique autorise un examen comparatif quelques mois plus tard. Lorsqu’un souffle a tous les caractères d’un souffle fonctionnel, que l’enfant n’a aucun symptômes et aucun ATCD personnel ou familial, il n‘y a pas lieu de programmer une consultation spécialisée. Lorsqu’un souffle a tous les caractères d’un souffle fonctionnel, que l’enfant n’a aucun symptômes et aucun ATCD personnel ou familial, il n‘y a pas lieu de programmer une consultation spécialisée. Lorsqu’un souffle est manifestement organique, que l’enfant soit symptomatique ou non, l’analyse sémiologique permet d’approcher le diagnostic lésionnel mais il faut établir le diagnostic positif en adressant l’enfant à un cardiologue spécialisé. Si l’ECG et le cliché thoracique gardent leur intérêt, l’examen clé est l’écho cœur Lorsqu’un souffle est manifestement organique, que l’enfant soit symptomatique ou non, l’analyse sémiologique permet d’approcher le diagnostic lésionnel mais il faut établir le diagnostic positif en adressant l’enfant à un cardiologue spécialisé. Si l’ECG et le cliché thoracique gardent leur intérêt, l’examen clé est l’écho cœur


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