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Détermination de la dépense énergétique en réanimation ? Thomas Lescot Réanimation Chirurgicale Digestive Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital.

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1 Détermination de la dépense énergétique en réanimation ? Thomas Lescot Réanimation Chirurgicale Digestive Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine Assistance Publique - Hôpitaux de Paris Université Pierre et Marie-Curie-Paris6

2 Lien d’intérêt Baxter Fresenius

3 Apports énergétiques en réanimation Les nutriments constituent l’unique source d’énergie nécessaire à la vie humaine La dénutrition acquise en réanimation est associée à un devenir plus péjoratif La nutrition artificielle en réanimation représente une habitude communément admise chez les patients sous ventilation artificielle Les pratiques nutritionnelles sont très variables Les données de la littératures sont parfois d’interprétation délicate

4 Au début….la vie anaérobie Nutriments Déchets Lactates ATP 1 mole de glucose  2 ATP

5 Une révolution métabolique: La mitochondrie et de l’oxygène… Nutriments Hydrogène Déchets Lactates Oxygène

6 L’oxydation aérobie Nutriments Hydrogène Déchets Lactates Oxygène H2OH2O ATP Travail Transfert d’électrons Production d’ATP au niveau mitochondrie ADP 1 mole de glucose  36 ATP

7 Les aléas de la vie… Traumatisme / Chirurgie / infection sévère Réponse Hormonale Cortisol Glucagon Catécholamines Hormones thyroïdiennes Insuline Hormones de croissance Réponse neurologique Activation orthosympathique Hypothalamo- hypophysaire Réponse inflammatoire Cytokines Réorientation des priorités métaboliques pour répondre au besoin catabolique

8 Lipolyse Protéolyse Néoglucogenèse Glycogénolyse Agression Glycerol AA  GLUCOSE Conséquences métaboliques de l’agression Glycolyse Pyruvate Lactate Insulinoresistance

9 La vraie vie… patients – 158 services de réanimation – 20 pays Apports caloriques adéquats = 59% des patients Apports protéiques adéquats = 60% des patients Cahill et al, CCM 2010

10

11 Déficit calorique cumulé kcal Déficit calorique cumulé kcal La dénutrition prolongée est délétère après une agression

12 Odds de la mortalité à 60 jours par augmentation de 1000 kcal/kg/jour ASSOCIATION entre augmentation des apports caloriques et baisse de la mortalité si BMI 35

13 La surnutrition n’est pas la solution… Augmentation de la fréquence des infections

14 725 patients sous nutrition artificielle Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques

15 REANIMATION HOSPITALISATION

16 Quelle cible calorique ? 18 15

17 La cible visée dépends de la dépense énergétique La détermination de la DEPENSE ENERGETIQUE permet l’adaptation des apports nutritionnels La DEPENSE ENERGETIQUE est fonction: - Métabolisme de base - Effets thermique des nutriments - Thermogénèse - Activité musculaire

18 Comment évaluer la dépense énergétique

19 Calorimétrie indirecte Technique de référence de mesure de la dépense énergétique Résulte de l’oxydation des nutriments (protéines, lipides, glucides) -Consommation d’O2 - Production de CO2 -Production d’H2O -Production d’Energie (Production d’ATP) - Production d’urée (protéines) Nutriments ATPChaleur Calorimétrie indirecte O2O2 CO 2

20 Equations de Haldane VO 2 =Vi x FiO 2 −Ve x FeO 2 VCO 2 = V E  (FeCO 2 - FiCO 2 ) VO 2 = [(FiO 2 – FeO 2 ) – (FiO 2 x FeCO 2 ) / (1 – FiO 2 )]  V E VCO 2 = V E  (FeCO 2 ) Calorimétrie indirecte Principes de mesure Equation de Weir DE (kcal/j) =[3,9XVO 2 + 1,1 X VCO 2 (– 1,99 UN)]X1440

21 Conditions de mesure++++ Patients ventilés Mesures en conditions stables FiO 2 < 60% Absence de fuites sur le circuit Pas de variation du stock de CO 2 (EER, HCO3 - ) Pas de fuite gazeuses

22 30 à 60 min par patient …

23 2- Equations estimatives de la dépense énergétique Equations d’Harris et Benedict Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années) Femme : DER = ,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années

24 2- Equations estimatives de la dépense énergétique Equations d’Harris et Benedict Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années) Femme : DER = ,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années 1919

25 2- Equations estimatives de la dépense énergétique Représentent une alternative à la calorimétrie indirecte Mais faible corrélation Flancbaum l, Am J 2009 Cheng CH, Clin Nutr 2002 Difficultés de saisi de variables (quel poids ?) Utilisation anecdotique

26 Equation Limites de concordances Précision à 10% (% de patients) < 60 ans> 60 ans Non obèse Obèse Non obèse obèse ACP25 kcal/kg213 to ACP (poids corrigé) (P actuel –P ideal )X P idéal -162 to Harris BenedictDER = 66,5 + 13,75 Pds + 5,0 T − 6,78 A DER= 65,5 + 9,56 Pds + 1,85 T − 4,68 A -323 to Faisy8P+ 14T + 32 VM + 94T – à Penn State 0,96xMifflin + 167xT max + 31VM – à Frankenfield DC. J Parenter Enteral Nutr Equations estimatives de la dépense énergétique

27 - Calorimétrie indirecte, mais… - Equations prédictives, mais… kcal/kg/j Guideline on parenteral nutrition (2009) 25 kcal/kg/day increasing to target over the next 2–3 days Guideline on enteral nutrition (2006) During the acute and initial phase 20– 25 kcal/kg BW/day During recovery (anabolic flow phase), 25– 30 total kcal/kg

28 Le sujet Obèse En tenant compte de ce poids ajusté, il faut probablement apporter 20 kcal/kg/j dont 2 g/kg/j de protéines (Accord faible) Il ne faut pas calculer les apports en fonction du poids réel (Accord Fort) Il faut probablement calculer les apports nutritionnels en fonction du poids ajusté (Accord faible) Poids Idéal Théorique (kg) = 25 X [taille(m)]² Poids ajusté = (poids idéal théorique + 1/4 [poids réel - poids idéal théorique])

29 RFE 2014 Pour évaluer précisément la dépense énergétique d'un patient de réanimation, il faut utiliser la calorimétrie indirecte (méthode de référence en tenant compte de ses limites d'utilisation) plutôt que les équations prédictives (Accord faible). En l'absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif calorique total de kcal/kg/j à la phase aiguë et kcal/kg/j après stabilisation (Accord faible).

30 3- « Chiffre magique » 25 kcal/kg/j (30 kcal/g/jour)

31 La dépense énergétique varie selon l’évolution dans l’agression Wischmeyer, CC 2013

32 Septicémie Pneumonie La dépense énergétique varie selon l’évolution dans l’agression Réanimation Saint-Antoine

33 Monitorage de la DE ? entre baisse de la mortalité

34 LES QUESTIONS La mesure de la DE est elle pertinente en pratique clinique ? La mesure de la DE permet-elle d’améliorer le devenir ?

35 Il existe une différence de 610 kcal entre la prescription et les besoins journaliers du patient

36 25 kcal/kg/jour Vs.

37 CALORIMETRIECONTROLE 2086 Kcal/kg/jour1480 Kcal/kg/jour

38 MORTALITE HOSPITALIERE  Tight calorie control groupe: 28,5% Groupe Contrôle: 48,2% P=0,023 Faible effectif Protocoles nutritionnels différents entre les deux groupes

39 Mesure de la DE Wischmeyer COCC 2012

40 Conclusion La valeur de la dépense énergétique n’est pas intuitive La calorimétrie indirecte demeure la méthode de référence et n’est pas utilisée Le chiffre magique (25 kcal/kg) pourrait convenir au plus grand nombre Les équations paramétriques ne sont pas parfaites Le monitorage de la DE est à présent disponible Son impact en terme d’amélioration du devenir reste à démontrer Quelle énergie ? (protéines ?)

41 Randomisation - Groupe Parentérale complémentaire précoce à J3, n= Groupe Parentérale complémentaire tardive à J8, n=2328

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43 305 patients de réanimation Si apports caloriques < 60% cible (CI) Randomisation - NE + NPT -NE seule SPN+EN 28 Kcal/kg SPN+EN 28 Kcal/kg EN 20 Kcal/kg EN 20 Kcal/kg

44 Réduction du nombre d’infections nosocomiales Réduction de la durée de l’antibiothérapie Réduction de la durée de ventilation artificielle

45 1372 patients randomisés SI pas de NE possible dans les 48 heures après admission Survie à 60 jours 681 pts « EARLY PN » Parentérale à partir de J1 682 pts « STANDART » Protocole de service

46  durée de ventilation de 1 journée Pas de différence de l’incidence des infections Amélioration de la qualité de vie (RAND-36) Pas de différence de mortalité à J60 NP PRECOCE

47 Conclusion Calorimétrie indirecte intégrée dans un respirateur artificiel ICARE (étude de financement – PHRC r) Indirect CAloRimEtry in critically ill patients Impact de l’adaptation des apports nutritionnels à la dépense énergétique

48 Etude rétrospective, observationelle ASSOCIATION entre baisse de la mortalité et cible énergétique ET protéiques atteintes

49 Odds de la mortalité à 60 jours par augmentation de 1000 kcal/kg/jour ASSOCIATION entre baisse de la mortalité et augmentation des apports caloriques si BMI 35

50 + 1h00 par patient …

51 REANIMATION HOSPITALISATION

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53 + 1h00 par patient …

54 Monitorage de la DE Le monitorage de la DE permet elle d’améliorer le devenir des patients de réanimation ?

55 Il existe une différence de 610 kcal entre la prescription et les besoins journaliers du patient

56 Faisy et a., Réanimation Equations estimatives de la dépense énergétique

57 REANIMATION HOSPITALISATION

58

59 Déficit calorique cumulé kcal Déficit calorique cumulé kcal La dénutrition prolongée est délétère après une agression

60 La surnutrition n’est pas la solution… Augmentation de la fréquence des infections

61 725 patients sous nutrition artificielle Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques

62 RFE 2014 Pour évaluer précisément la dépense énergétique d'un patient de réanimation, il faut utiliser la calorimétrie indirecte (méthode de référence en tenant compte de ses limites d'utilisation) plutôt que les équations prédictives (Accord faible). En l'absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif calorique total de kcal/kg/j à la phase aiguë et kcal/kg/j après stabilisation (Accord faible).


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