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Dr C. Mazzocato, PD MER 1 C. Mazzocato C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs.

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1 Dr C. Mazzocato, PD MER 1 C. Mazzocato C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique Médecine et soins palliatifs Dyspnée terminale Médecine et soins palliatifs Dyspnée terminale

2 Dr C. Mazzocato, PD MER 2 C. Mazzocato « […] expérience subjective d’inconfort respiratoire, consistant en des sensations qualitativement distinctes, d’intensité variable. […] générée par l’interaction de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux ». American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999

3 Dr C. Mazzocato, PD MER 3 C. Mazzocato Expériences antérieures Sens donné à la dyspnée Facteurs psychologiques Sensations physiques Comorbidités Facteurs sociaux Status fonctionnel DYSPNÉEDYSPNÉE

4 Dr C. Mazzocato, PD MER 4 C. Mazzocato BPCO95%Skilbeck, 1998 Insuffisance cardiaque61%Lynn, 1997 SLA60%Ganzini, 2002 AVC81%Mazzocato, 2009 Démence70%Lloyd-Williams, 1996 Cancer70%Reuben, 1986

5 Dr C. Mazzocato, PD MER 5 C. Mazzocato Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996

6 Dr C. Mazzocato, PD MER 6 C. Mazzocato Effet direct de la tumeur sur le système respiratoire Compression, infiltration, lymphangite, etc. Complications secondaires à la tumeur sur le système respiratoire Epanchement pleural malin, pneumonie secondaire à une obstruction tumorale, etc. Complications secondaires au traitement anti-cancéreux Anémie, toxicité pulmonaire chimio-induite, pneumopathie radique, etc. Pathologies «opportunistes» au cancer Infections, thromboembolies, etc. Comorbidités fréquentesBPCO, cardiopathie, malnutrition, etc. ■ Généralement multifactorielle ■ Dans le cancer avancé, faiblesse des musculaires respiratoires fréquemment en cause

7 Dr C. Mazzocato, PD MER 7 C. Mazzocato Examen clinique Examen clinique Environnement Outils d’évaluation Dépistage Anamnèse Examens paracliniques Examens paracliniques Observation

8 Dr C. Mazzocato, PD MER 8 C. Mazzocato Environnement Outils d’évaluation Rechercher une dyspnée chez tout patient palliatif Examen clinique Examen clinique Observation

9 Dr C. Mazzocato, PD MER 9 C. Mazzocato Outils d’évaluation  Modalités d'apparition  Caractéristiques, chronologie  Facteurs aggravant, facilitant  Co-morbidités, tabagisme  Traitements antérieurs  Autres symptômes  Dimensions psychosociales Observation Examen clinique Examen clinique

10 Dr C. Mazzocato, PD MER 10 C. Mazzocato Environnement Examens paracliniques Examens paracliniques Dépistage Anamnèse  EVA  Echelle numérique  Echelle verbale  Echelle de Borg  ESAS

11 Dr C. Mazzocato, PD MER 11 C. Mazzocato Anamnèse Examen clinique Examen clinique  Expression du visage  Cyanose  Modalités respiratoires  Muscles accessoires  Agitation

12 Dr C. Mazzocato, PD MER 12 C. Mazzocato Observation Environnement Outils d’évaluation Dépistage En fonction de  Etiologie(s)  Impact sur l'attitude thérapeutique  Objectifs fixés  Faisabilité

13 Dr C. Mazzocato, PD MER 13 C. Mazzocato Pas de dyspnéeDyspnée d’effortDyspnée de reposDyspnée terminale Intensité du traitement Approche étiologique Approche Symptomatique

14 Dr C. Mazzocato, PD MER 14 C. Mazzocato Traitement Symptomatique  Oxygénothérapie  Mesures générales  Physiothérapie  Oxygénothérapie  Mesures générales  Physiothérapie  Opioïdes  Psychotropes  Corticostéroïdes  Opioïdes  Psychotropes  Corticostéroïdes Approche non pharmacologique Approche pharmacologique Etiologique  Si possible  Si approprié Désavantages Bénéfices

15 Dr C. Mazzocato, PD MER 15 C. Mazzocato Traitement Etiologique  Si possible  Si approprié Désavantages Bénéfices  Infection respiratoireAntibiotiques Mucolytiques Physiothérapie  BPCO/asthmeBronchodilatateurs Corticostéroïdes Physiothérapie  Insuffisance cardiaqueDiurétiques Inhibiteurs ACE, nitrés Stent, lazer  EpanchementsDrainage, pleurodèse  Douleurs Antalgie  Infection respiratoireAntibiotiques Mucolytiques Physiothérapie  BPCO/asthmeBronchodilatateurs Corticostéroïdes Physiothérapie  Insuffisance cardiaqueDiurétiques Inhibiteurs ACE, nitrés Stent, lazer  EpanchementsDrainage, pleurodèse  Douleurs Antalgie

16 Dr C. Mazzocato, PD MER 16 C. Mazzocato ■ Oxygénothérapie  BPCO - cancer avancé  effets variables  Insuffisance cardiaque st. IV (NYHA)  pas d'étude sur la dyspnée au repos  Test thérapeutique recommandé

17 Dr C. Mazzocato, PD MER 17 C. Mazzocato ■ Mesures générales  Communication avec le patient et ses proches  Environnement adapté  Moyens auxiliaires  vêtements amples  position dans le lit  ventilateur  physiothérapie  massage, relaxation

18 Dr C. Mazzocato, PD MER 18 C. Mazzocato ■ Opioïdes  Initiation du traitement  dyspnée au repos  traitements étiologiques insuffisants  Choix de l'opioïde  morphine en première intention  hydromorphone en seconde intention  Dosage  patient naïf: morphine PO  2 mg/4h  patient sous opioïde:  de 25% de la dose

19 Dr C. Mazzocato, PD MER 19 C. Mazzocato Opioïde de courte durée d’action Intensité de la dyspnée (EN) Dyspnée incidente Temps ■ Opioïdes

20 Dr C. Mazzocato, PD MER 20 C. Mazzocato Intensité de la dyspnée (EN) Temps Dyspnée permanente intervalle de prescription = durée d’action du médicament ■ Opioïdes

21 Dr C. Mazzocato, PD MER 21 C. Mazzocato ■ Psychotropes  Bénéfices controversés  Benzodiazépines  crise de panique, anxiété sujet jeune  lorazepam, oxazepam  Phénothiazines, neuroleptiques atypiques  anxiété sujet âgé  levomépromazine PO/SC 3-5 mg/8h

22 Dr C. Mazzocato, PD MER 22 C. Mazzocato ■ Corticostéroïdes  Indications  syndrome de la veine cave  compression tumorale des voies aériennes  lymphangite pulmonaire carcinomateuse  BPCO décompensée  Modalités thérapeutiques  dexaméthasone PO/SC/IV mg/j sur 7 j  stop si inefficace  diminution par paliers si efficace


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