Dyspnée terminale Médecine et soins palliatifs C. Mazzocato, PD MER

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1 Dyspnée terminale Médecine et soins palliatifs C. Mazzocato, PD MER
Service de soins palliatifs Unité d’éthique

2 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999
Définition « […] expérience subjective d’inconfort respiratoire, consistant en des sensations qualitativement distinctes, d’intensité variable. […] générée par l’interaction de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux ». American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999 La dyspnée est une sensation subjective d'inconfort respiratoire comprenant diverses sensations qualitativement distinctes qui peuvent varier en intensité. Comme la douleur, ces expériences sensorielles sont générées par l'interaction de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. La dyspnée est un des symptômes les plus éprouvants qu’une personne malade peut ressentir. La littérature palliative anglo-saxonne utilise d’ailleurs le terme évocateur de "devasting symptom" pour la décrire.

3 Total dyspnea D Y S P N É E D Y S P N É E Expériences antérieures
Sens donné à la dyspnée D Y S P N É E D Y S P N É E Sensations physiques Facteurs psychologiques Comorbidités Facteurs sociaux Status fonctionnel

4 Epidémiologie BPCO 95% Skilbeck, 1998
Insuffisance cardiaque 61% Lynn, 1997 SLA 60% Ganzini, 2002 AVC 81% Mazzocato, 2009 Démence 70% Lloyd-Williams, 1996 Cancer 70% Reuben, 1986

5 Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996
Pronostic Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996

6 Etiologies Généralement multifactorielle
Dans le cancer avancé, faiblesse des musculaires respiratoires fréquemment en cause Effet direct de la tumeur sur le système respiratoire Compression, infiltration, lymphangite, etc. Complications secondaires à la tumeur sur le système respiratoire Epanchement pleural malin, pneumonie secondaire à une obstruction tumorale, etc. Complications secondaires au traitement anti-cancéreux Anémie, toxicité pulmonaire chimio-induite, pneumopathie radique, etc. Pathologies «opportunistes» au cancer Infections, thromboembolies, etc. Comorbidités fréquentes BPCO, cardiopathie, malnutrition, etc.

7 Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Environnement
Observation Dépistage Anamnèse Examens paracliniques

8 une dyspnée chez tout patient palliatif
Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Environnement Observation Rechercher une dyspnée chez tout patient palliatif Dépistage

9 Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Observation Anamnèse
Modalités d'apparition Caractéristiques, chronologie Facteurs aggravant, facilitant Co-morbidités, tabagisme Traitements antérieurs Autres symptômes Dimensions psychosociales Anamnèse

10 Evaluation Outils d’évaluation Environnement Dépistage Anamnèse
Echelle numérique Echelle verbale Echelle de Borg ESAS Outils d’évaluation Environnement Dépistage Anamnèse Examens paracliniques

11 Evaluation Examen clinique Observation Anamnèse Expression du visage
Cyanose Modalités respiratoires Muscles accessoires Agitation Observation Anamnèse

12 Evaluation Observation Outils d’évaluation Environnement Examens
En fonction de Etiologie(s) Impact sur l'attitude thérapeutique Objectifs fixés Faisabilité Dépistage Examens paracliniques

13 Principes thérapeutiques
Approche étiologique Intensité du traitement Approche Symptomatique Pas de dyspnée Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Dyspnée terminale

14 Principes thérapeutiques
Traitement Etiologique Symptomatique Si possible Si approprié Approche non pharmacologique Approche pharmacologique Désavantages Oxygénothérapie Mesures générales Physiothérapie Opioïdes Psychotropes Corticostéroïdes Bénéfices

15 Principes thérapeutiques
Traitement Etiologique Infection respiratoire Antibiotiques Mucolytiques Physiothérapie BPCO/asthme Bronchodilatateurs Corticostéroïdes Insuffisance cardiaque Diurétiques Inhibiteurs ACE, nitrés Stent, lazer Epanchements Drainage, pleurodèse Douleurs Antalgie Si possible Si approprié Désavantages Bénéfices

16 Approche symptomatique
Oxygénothérapie BPCO - cancer avancé effets variables Insuffisance cardiaque st. IV (NYHA) pas d'étude sur la dyspnée au repos Test thérapeutique recommandé ! Un patient peut être dyspnéique malgré une bonne saturation Un patient peut ne pas être dyspnéique malgré une mauvaise saturation

17 Approche symptomatique
Mesures générales Communication avec le patient et ses proches Environnement adapté Moyens auxiliaires vêtements amples position dans le lit ventilateur physiothérapie massage, relaxation

18 Approche symptomatique
Opioïdes Initiation du traitement dyspnée au repos traitements étiologiques insuffisants Choix de l'opioïde morphine en première intention hydromorphone en seconde intention Dosage patient naïf: morphine PO  2 mg/4h patient sous opioïde:  de 25% de la dose

19 Approche symptomatique
Opioïdes 10 8 6 4 2 Opioïde de courte durée d’action Dyspnée incidente Intensité de la dyspnée (EN) La majorité des patients en soins palliatifs présente un fond douloureux permanent d'intensité variable avec au cours de la journée des exacerbations douloureuses spontanées ou provoquées par une activité telle que la mobilisation. Ces exacerbations sont appelées douleurs incidentes. Le premier objectif du traitement antalgique est de couvrir de manière permanente ce fond douloureux. Temps

20 Approche symptomatique
Opioïdes 10 8 6 4 2 intervalle de prescription = durée d’action du médicament Intensité de la dyspnée (EN) La majorité des patients en soins palliatifs présente un fond douloureux permanent d'intensité variable avec au cours de la journée des exacerbations douloureuses spontanées ou provoquées par une activité telle que la mobilisation. Ces exacerbations sont appelées douleurs incidentes. Le premier objectif du traitement antalgique est de couvrir de manière permanente ce fond douloureux. Dyspnée permanente Temps

21 Approche symptomatique
Psychotropes Bénéfices controversés Benzodiazépines crise de panique, anxiété sujet jeune lorazepam, oxazepam Phénothiazines, neuroleptiques atypiques anxiété sujet âgé levomépromazine PO/SC 3-5 mg/8h ! Le meilleur anxiolytique est le traitement de la dyspnée

22 Approche symptomatique
Corticostéroïdes Indications syndrome de la veine cave compression tumorale des voies aériennes lymphangite pulmonaire carcinomateuse BPCO décompensée Modalités thérapeutiques dexaméthasone PO/SC/IV mg/j sur 7 j stop si inefficace diminution par paliers si efficace