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TRAVAUX PRATIQUES DE PEDIATRIE F ICHE T ECHNIQUE BRONCHO-ALVÉOLITE « BRONCHIOLITE »

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1 TRAVAUX PRATIQUES DE PEDIATRIE F ICHE T ECHNIQUE BRONCHO-ALVÉOLITE « BRONCHIOLITE »

2 . VIROSE RESPIRATOIRE SAISONNIERE SURVENANT CHEZ LE PETIT NOURRISSON AVANT 02 ANS,INFLAMMATION AIGUE TOUCHANT LLES BRONCHIOLES, AVEC TOUX ET DIFFICULTES RESPIRATOIRE. PATHOLOGIE FREQUENTE DONT LA GRAVITE TIENT AU RISQUE DE DECES IMMEDIAT. PATHOLOGIE FREQUENTE DONT LA GRAVITE TIENT AU RISQUE DE DECES IMMEDIAT. -CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES -PÉRIODE ÉPIDÉMIQUE : VIRUS RESPIRATOIRE SYNCITIAL (VRS) - SÉJOUR EN COLLECTIVITÉ - < 2ANS - CARACTERISTIQUES RADIO-CLINIQUES : - SIBILANCES - DISTENSION THORACIQUE INTRODUCTION

3 EVALUATION CLINIQUE (1) SCORE DE BIERMAN et PIERSON SCORE F.R / mn WHEEZINGCYANOSETIRAGE 0  30 Absent Absente Absent 1 31 – 45 Au sthéto en Fin d’expiration Péribuccale au cri Faible ou x 2 46 – 60 Au sthéto en Inspir et Expir Péribuccale au repos Important ou xx 3  60 Inspiratoire et expiratoire à dist Généralisée au repos Intense ou xxx

4 EVALUATION CLINIQUE (2) CRITERES D’HOSPITALISATION Aspect « toxique », Sueurs, Pâleur, CyanoseAspect « toxique », Sueurs, Pâleur, Cyanose Tachypnée > 60/mn - Signes de lutte – EpuisementTachypnée > 60/mn - Signes de lutte – Epuisement Apnées ou Irrégularité du rythme respiratoireApnées ou Irrégularité du rythme respiratoire Troubles de la conscienceTroubles de la conscience difficultés à s’alimenter et/ou Déshydratationdifficultés à s’alimenter et/ou Déshydratation Troubles de la conscienceTroubles de la conscience SaO2 < 94% (si vous avez le saturomètre …)SaO2 < 94% (si vous avez le saturomètre …) FACTEURS DE RISQUE âge < 6 semaines (âge corrigé < 3 mois si prématuré)âge < 6 semaines (âge corrigé < 3 mois si prématuré) Antécédents de Prématurité ou RCIUAntécédents de Prématurité ou RCIU Associations morbides : MPE – Cardiopathie – B.P.ChroniqueAssociations morbides : MPE – Cardiopathie – B.P.Chronique Niveau socioéconomique médiocreNiveau socioéconomique médiocre

5 CLASSIFICATION GRAVITE est en rapport GRAVITE est en rapport Sévérité de la DR : Score de Bierman et PiersonSévérité de la DR : Score de Bierman et Pierson Existence des signes de Gravité Existence des signes de Gravité Facteurs de risque conditionnent la PEC et le pronostic Facteurs de risque conditionnent la PEC et le pronostic CATEGORIE SCORE DE BIERMAN et PIERSON Bronchiolite légère 1 – 6 Sans signes de gravité Bronchiolite modérée 7 – 9 Sans signes de gravité Bronchiolite sévère 10 – 12 Avec ou Sans signes de gravité

6 BRONCHIOLITE bronchiolite trainante avec suspicion clinique de surinfection. Radiographie thoracique: apparition d'un effacement du bord droit du coeur faisant suspecter une surinfection lobaire moyenne.

7 TRAITEMENT MESURES ENVIRONNEMENTALES MESURES ENVIRONNEMENTALES - aération, rafraîchissement de la pièce - aération, rafraîchissement de la pièce - éviction du tabac - éviction du tabac POSITION ( couchage ) POSITION ( couchage ) - Proclive dorsale à 30° - Proclive dorsale à 30° - Surélévation du matelas - Surélévation du matelas DÉSOBSTRUCTION RHINO-PHARYNGÉE avant les repas DÉSOBSTRUCTION RHINO-PHARYNGÉE avant les repas - Instillation au SSI - Instillation au SSI - Narine par narine - Narine par narine - Décubitus dorsal, tête tournée sur le côté. - Décubitus dorsal, tête tournée sur le côté. MESURES DE SOUTIEN 1

8 TRAITEMENT  MAINTENIR UNE HYDRATATION ET NUTRITION CORRECTES - Respecter l’allaitement maternel - Fractionner les tétées - Augmenter la ration hydrique journalière (Tisane - SRO) ou Voie IV. ( Fièvre – Perspiration – Fluidité des sécrétions ) MESURES DE SOUTIEN 2  FRACTIONNER ET EPAISSIR  FRACTIONNER ET EPAISSIR les repas après l’âge de 1 an  LUTTER CONTRE LA FIEVRE - - Moyens physiques : Langes mouillés ( racines des membres, membres, front, ventre ) En 2 ème intention : « Paracétamol ( 60 mg/Kg/j ) »

9 TRAITEMENT REPOSE SUR OXYGENOTHERAPIE – KINESITHERAPIE OXYGENOTHERAPIE AMELIORE L’HEMATOSE Après HOSPITALISATION normale ou de courte durée.Après HOSPITALISATION normale ou de courte durée. Administrée humidifiée par enceinte de Hood ou Lunettes nasalesAdministrée humidifiée par enceinte de Hood ou Lunettes nasales Indiquée s’il y a des signes annonciateurs d’une Hypoxémie aigüeIndiquée s’il y a des signes annonciateurs d’une Hypoxémie aigüe o EXISTENCE D’UNE CYANOSE o TIRAGE SOUS COSTAL SEVERE o TACHYPNEE  70 Mvmts / mn o GEIGNEMENT avant l’âge de 2 mois ( Risque d’Apnée ) o CRI ET AGITATION ( Si L’O 2 L’amende )

10 TRAITEMENT KINESITHERAPIE : ESSENTIELLE APRES 48 H Indiquée en raison de l’encombrement bronchique : 2 Phénomènes : - Desquamation épithéliale et accumulation des cellules nécrosées. - Hypersécrétion ( stagnation mucus – surinfection) Après la phase sèche : 36 à 48h ( Inflammation – Bronchospasme ) Clapping et Vibrations manuelles : INEFFICACES, non recommandés Par Provocation d’une toux réflexe (récepteurs mécaniques trachée (av 3-4 ans) Technique : Accélération du flux expiratoire, en 3 étapes « Technique : Accélération du flux expiratoire, en 3 étapes » A. Lavage des fosses nasales et mouchage rétrograde : A1/ Nettoyage du nez et de la gorge bouche et de la gorge bouche Fermée : Nrs renifle Fermée : Nrs renifle A1/ Nettoyage du nez et de la gorge bouche et de la gorge bouche Fermée : Nrs renifle Fermée : Nrs renifle A2/ Récupération dans la la bouche des sécrétions la bouche des sécrétions venues de l’arrière gorge venues de l’arrière gorge A2/ Récupération dans la la bouche des sécrétions la bouche des sécrétions venues de l’arrière gorge venues de l’arrière gorge

11 TRAITEMENT A.Lavage des fosses nasales et mouchage rétrograde B.Recueil des sécrétions et accélération du flux C. Evacuation des sécrétions : Provocation de la toux réflexe B/ - Nettoyage des bronches par compression du thorax à chaque cri. - L’opérateur fera remonter les sécrétions en pressant sur le ventre - L’opérateur fera remonter les sécrétions en pressant sur le ventre B/ - Nettoyage des bronches par compression du thorax à chaque cri. - L’opérateur fera remonter les sécrétions en pressant sur le ventre - L’opérateur fera remonter les sécrétions en pressant sur le ventre C / - Les sécrétions seront dégagées par la toux après stimulation des récepteurs mécaniques trachéaux des récepteurs mécaniques trachéaux - L’opérateur déclenchera la tous reflexe en appuyant sur la - L’opérateur déclenchera la tous reflexe en appuyant sur la la trachée au niveau du cou la trachée au niveau du cou C / - Les sécrétions seront dégagées par la toux après stimulation des récepteurs mécaniques trachéaux des récepteurs mécaniques trachéaux - L’opérateur déclenchera la tous reflexe en appuyant sur la - L’opérateur déclenchera la tous reflexe en appuyant sur la la trachée au niveau du cou la trachée au niveau du cou Durée de la séance  10 à 15 minutes à distance des repas  Durée de la séance  10 à 15 minutes à distance des repas  Fréquence : 1 séance/j Pd 3j puis 1 séance/ 2 à 3j  Au total 6 séances de kinésithérapie respiratoire KINESITHERAPIE : SUITE ET FIN

12 TRAITEMENT BRONCHODILATATEURS :  2 mimétiques ( Agonistes ) MEDICATIONS N’ONT PAS DE PLACE DANS LE TRAITEMENT DE ROUTINE DES BRONCHIOLITES AIGÜESN’ONT PAS DE PLACE DANS LE TRAITEMENT DE ROUTINE DES BRONCHIOLITES AIGÜES EN 1 ÈRE INTENTION : P OUR TOUS LES NOURRISSONS ( même avant 6 mois )EN 1 ÈRE INTENTION : P OUR TOUS LES NOURRISSONS ( même avant 6 mois ) - Par voie inhalée ( Nébulisation ou chambre avec masque ) ou orale - Par voie inhalée ( Nébulisation ou chambre avec masque ) ou orale - En milieu hospitalier, associée à une oxygénothérapie contrôlée - En milieu hospitalier, associée à une oxygénothérapie contrôlée - Interrompue après 3 administrations selon protocole. - Interrompue après 3 administrations selon protocole. DROGUES UTILISEES ET POSOLOGIES DROGUES UTILISEES ET POSOLOGIES - S ALBUTAMOL : 0,03 ML /K G /P RISE ( M AX : 1 ML ) D ANS 4 ML DE SSI À 9% 0 - S ALBUTAMOL : 0,03 ML /K G /P RISE ( M AX : 1 ML ) D ANS 4 ML DE SSI À 9% 0 - T ERBUTALINE : 0,03 À 0,08 ML /K G /P RISE D ANS 4 ML DE SSI À 9% 0 - T ERBUTALINE : 0,03 À 0,08 ML /K G /P RISE D ANS 4 ML DE SSI À 9% 0 SCHEMAS THERAPEUTIQUES PROPOSES SCHEMAS THERAPEUTIQUES PROPOSES - N ÉBULISATIONS : 2 – 3 à 30’ d’intervalle, si amélioration on poursuit ( avec 4 à 6 h d’intervalle ) - N ÉBULISATIONS : 2 – 3 à 30’ d’intervalle, si amélioration on poursuit ( avec 4 à 6 h d’intervalle ) - C HAMBRE D ’ INHALATION AVEC MASQUE : 2 À 3 BOUFFÉES RENOUVELÉES EN 1 H, PUIS ESPACÉES SI AMÉLIORATION - C HAMBRE D ’ INHALATION AVEC MASQUE : 2 À 3 BOUFFÉES RENOUVELÉES EN 1 H, PUIS ESPACÉES SI AMÉLIORATION ( S I E CHEC : T ENTER LES NEBULISATIONS ) ( S I E CHEC : T ENTER LES NEBULISATIONS ) - V OIE O RALE : E N RELAIS À LA SORTIE DE L ’ HÔPITAL : S OLUTION ( 5 ML = 2 MG ) : 0,2 À 0,5 MG /K G /J EN 3 PRISES - V OIE O RALE : E N RELAIS À LA SORTIE DE L ’ HÔPITAL : S OLUTION ( 5 ML = 2 MG ) : 0,2 À 0,5 MG /K G /J EN 3 PRISES

13 TRAITEMENT CORTICOIDES PAR VOIE GENERALE L IMITÉS AUX : L IMITÉS AUX : - Formes sévères - Formes sévères - Laryngites associées - Laryngites associées ANTIBIOTIQUES INUTILES EN L’ABSENCE DE SURINFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES SUSPECTEE SUR : INUTILES EN L’ABSENCE DE SURINFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES SUSPECTEE SUR :  FIÈVRE  38°5 C AU-DELÀ DU 4 ÈME JOUR  FOYER PULMONAIRE AU TELETHORAX  OTITE MOYENNE AIGÜE OU RHINOPHARYNGITE PURULENTE  HYPERLEUCOCYTOSE AVEC POLYNUCLÉOSE NEUTROPHILE  C.R.P POSITIVE  PRESCRIRE : AMOXICILLINE ( 100 MG / KG / J ) – CEPHALOSPORINE – MACROLIDE : 10 JOURS

14 TRAITEMENT ANTICHOLINERGIQUES B ROMURE D’I PRATROPIUM ( BIP ) B ROMURE D’I PRATROPIUM ( BIP ) - P AR VOIR INHALEE - P AR VOIR INHALEE  G / P RISE TOUTES LES 6 H JUSQU ’ À AMÉLIORATION APRÈS L ’ ÂGE DE 1 AN  G / P RISE TOUTES LES 6 H JUSQU ’ À AMÉLIORATION APRÈS L ’ ÂGE DE 1 AN  G / P RISE TOUTES LES 6 H AVANT L ’ ÂGE DE 1 AN ( R ISQUE BLOCAGE VAGAL : T ACHYCARDIE )  G / P RISE TOUTES LES 6 H AVANT L ’ ÂGE DE 1 AN ( R ISQUE BLOCAGE VAGAL : T ACHYCARDIE ) FLUDIFIANTS BRONCHIQUES N’ ONT PAS FAIT LA PREUVE DE LEUR EFFICACITÉN’ ONT PAS FAIT LA PREUVE DE LEUR EFFICACITÉ

15 TRAITEMENT A DOMICILE  M ESURES DE SOUTIEN o D ÉSOBSTRUCTION NASALE o A UGMENTATION DES BOISSONS  L UTTE CONTRE LA FIEVRE  P AS DE KINESITHÉRAPIE  A UCUNE MÉDICATION PROTOCOLE N° 1 « BRONCHIOLITE LEGERE : Score  7 »

16 MISE EN OBSERVATION  M ESURES DE SOUTIEN o A SPIRATION NASO - PHARYNGÉE – L UTTE CONTRE LA FIEVRE o A UGMENTATION DES BOISSONS  O XYGÉNOTHÉRAPIE  P AS DE C ORTICOIDES – P AS D ’A NTIBIOTIQUES ( SI PAS DE SURINFECTION )  N EBULISATIONS : 2 À 3 NEBULISATIONS SALBUTAMOL : 30’ D ’ INTERVALLE OU  3 BOUFFÉES DE SALBUTAMOL EN SPRAY ( CHAMBRE ) : I NTERVALLE : 20’ PROTOCOLE N° 2 « BRONCHIOLITE MODEREE : Score : » Sans signes de gravité

17 EVALUATION PROTOCOLE N° 2 « SUITE » « BRONCHIOLITE MODEREE : Score : » Amélioration Complète Amélioration Incomplète : Score  7 Etat Stationnaire Score inchangé Sortie après 2 Jours Sortie après 2 Jours TRT relais à domicile TRT relais à domicile - Salbutamol oral 5 jours -- Kinésithérapie -- Mesures de soutien Mise en Observation Pd 2j Mise en Observation Pd 2j Poursuivre Poursuivre - Oxygénothérapie - Oxygénothérapie - Nébulisations ttes 4 H - Nébulisations ttes 4 H « SALBUTAMOL » « SALBUTAMOL » Hospitalisation Hospitalisation Ration de base en IV Ration de base en IV Oxygénothérapie Oxygénothérapie Mesures de soutien Mesures de soutien Kinésithérapie ( ap 48h ) Kinésithérapie ( ap 48h ) SORTIE Si amélioration complète Aggravation : BRONCHIOLITE SEVERE

18 HOSPITALISATION (Avec télé thorax)  M ESURES DE SOUTIEN ET O XYGÉNOTHÉRAPIE  A RRET DE TOUTE ALIMENTATION ORALE  3 N EBULISATIONS DE SALBUTAMOL À 30’ D ’ INTERVALLE OU E QUIVALENTS  P ERFUSIONS RATION DE BASE : 100 À 120 ML /K G /J DE S.G  C ORTICOTHÉRAPIE PARENTÉRALE PAR VOIE INTRAVEINEUSE  H EMISSUCINATE D ’ HYDROCORTISONE : 5 MG / K G TOUTES LES 4 H  DEXAMETHAZONE : 0,4 MG / K G TOUTES LES 6 H PROTOCOLE N° 3 « BRONCHIOLITE SEVERE : Score : » Avec signes de gravite

19 EVALUATION APRES 3 NEBULISATIONS PROTOCOLE N° 3 « SUITE » « BRONCHIOLITE SEVERE : Score : » AMELIORATION M AINTENIR LE TRAITEMENT M AINTENIR LE TRAITEMENT N EBULISATIONS TOUTES LES 4H N EBULISATIONS TOUTES LES 4H C ORTICOTHERAPIE IV TOUTES LES 4 À 6H C ORTICOTHERAPIE IV TOUTES LES 4 À 6H P ERSISTANCE DES SIGNES P OURSUITE DES NEBULISATIONS TOUTES LES 4H P OURSUITE DES NEBULISATIONS TOUTES LES 4H C ORTICOTHERAPIE IV TOUTES LES 4 À 6H C ORTICOTHERAPIE IV TOUTES LES 4 À 6H Retour à domicile après stabilisation (  2 JOURS ) Retour à domicile après stabilisation (  2 JOURS ) Mesures de soutien si nécessaire Mesures de soutien si nécessaire TRT de relais à domicile TRT de relais à domicile  Salbutamol oral pendant 5 jours  Corticoïdes oraux en prise unique pendant 5 jours « BETHAMETHAZONE : 10 gttes/Kg/J à jeun (arrêt brutal) » Poursuite de la Kinésithérapie Poursuite de la Kinésithérapie TRT à poursuivre Pd 24 à 48H Aggravation Signes de Gravité SAMU – SOINS intensifs Pauses Resp, Abolition MV, Tr Consc, Cyanose  AméliorationEvaluation Ttes les 3H REEVALUATION APRES 24 A 48 HEURES

20 CONDUITE A TENIR PRATIQUE

21 FIÈVRE + TOUX + DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES SIGNES PULMONAIRES ASSOCIÉS Infections ORL o Auscultation pulmonaire normale o Rhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite, Laryngite pharyngite, Laryngite Infections respiratoires Anomalie auscultation Anomalie auscultation Augmentation de la fréquence respiratoire Augmentation de la fréquence respiratoire Refus de boire (<1an +++) Refus de boire (<1an +++) Signes de lutte Signes de lutte Bronchiolite Bronchite ou trachéobronchite Pneumonie

22 Broncho-alvéolite = pathologie virale Broncho-alvéolite = pathologie virale pulmonaire touchant la bronchiole, l’alvéole et l’interstitium Concerne surtout le nourrisson entre Concerne surtout le nourrisson entre 3 et 18 mois (Pic de fréquence 6 – 12 m) Epidémies en hiver et au printemps Epidémies en hiver et au printemps Broncho-alvéolite = pathologie virale Broncho-alvéolite = pathologie virale pulmonaire touchant la bronchiole, l’alvéole et l’interstitium Concerne surtout le nourrisson entre Concerne surtout le nourrisson entre 3 et 18 mois (Pic de fréquence 6 – 12 m) Epidémies en hiver et au printemps Epidémies en hiver et au printemps FIEVRE BRUTALE DETRESSE RESPIRATOIRE CROISSANTE BRONCHIOLITE ? BRONCHIOLITE ? SIGNES DE GRAVITE +++ Age < 3 mois Age < 3 mois Epuisement Epuisement - Altération de conscience - Irrégularité respiratoire - Disparition de la toux - Thorax bloqué - Pâleur SIGNES DE GRAVITE +++ Age < 3 mois Age < 3 mois Epuisement Epuisement - Altération de conscience - Irrégularité respiratoire - Disparition de la toux - Thorax bloqué - Pâleur CLINIQUE CLICHE DE THORAX GAZOMETRIE AUTRES EXAMENS Polypnée - Tirage intercostal Polypnée - Tirage intercostal Battement des ailes du nez Battement des ailes du nez Pâleur - Cyanose Pâleur - Cyanose Thorax distendu Thorax distendu Freinage expiratoire Freinage expiratoire Anomalies auscultatoires Anomalies auscultatoires Distension Distension Signes bronchiolaires Signes bronchiolaires Bronchogramme aérien Bronchogramme aérien Aspect en verre dépoli Aspect en verre dépoli Silhouette cardiaque ++ Silhouette cardiaque ++ Hypoxie Hypoxie Hypo ou hypercapnie Hypo ou hypercapnie Hémogramme Etudes virologiques sur Etudes virologiques sur les sécrétions (IF rapide) Sérologies virales Sérologies virales ELIMINER Corps étranger Corps étranger Myocardite aiguë +++ Myocardite aiguë +++ Laryngite Laryngite Mucoviscidose Mucoviscidose Pneumopathie bactérienne Pneumopathie bactérienne Pneumopathie à Chlamydia Pneumopathie à Chlamydia Asthme Asthme Pathologie de l’arc vasculaire Pathologie de l’arc vasculaireELIMINER Corps étranger Corps étranger Myocardite aiguë +++ Myocardite aiguë +++ Laryngite Laryngite Mucoviscidose Mucoviscidose Pneumopathie bactérienne Pneumopathie bactérienne Pneumopathie à Chlamydia Pneumopathie à Chlamydia Asthme Asthme Pathologie de l’arc vasculaire Pathologie de l’arc vasculaire DEPISTER LES COMPLICATIONS Apnées +++ (nourrisson < 3 mois, VRS) Apnées +++ (nourrisson < 3 mois, VRS) Pneumothorax - Atélectasies Pneumothorax - Atélectasies Convulsions Convulsions Récidives (rechercher RGO, dosage des Récidives (rechercher RGO, dosage des IgE, test de la sueur…) Bronchiolite oblitérante Bronchiolite oblitérante Syndromes asthmatiformes Syndromes asthmatiformes DEPISTER LES COMPLICATIONS Apnées +++ (nourrisson < 3 mois, VRS) Apnées +++ (nourrisson < 3 mois, VRS) Pneumothorax - Atélectasies Pneumothorax - Atélectasies Convulsions Convulsions Récidives (rechercher RGO, dosage des Récidives (rechercher RGO, dosage des IgE, test de la sueur…) Bronchiolite oblitérante Bronchiolite oblitérante Syndromes asthmatiformes Syndromes asthmatiformes SURVEILLANCE FC, FR, gazométrie FC, FR, gazométrie Hémodynamique, coloration Hémodynamique, coloration Conscience Conscience TRAITEMENT Position demi-assise, aérosol O2, kinési respiratoire ++, monitoring Position demi-assise, aérosol O2, kinési respiratoire ++, monitoring Apports hydriques, gavage gastrique si besoin Apports hydriques, gavage gastrique si besoin Discuter : 2-mimétiques, antibiotiques, théophylline, corticoïdes Discuter : 2-mimétiques, antibiotiques, théophylline, corticoïdes Ventilation assistée parfois nécessaire Ventilation assistée parfois nécessaire Pas d’antitussifs Pas d’antitussifs Position demi-assise, aérosol O2, kinési respiratoire ++, monitoring Position demi-assise, aérosol O2, kinési respiratoire ++, monitoring Apports hydriques, gavage gastrique si besoin Apports hydriques, gavage gastrique si besoin Discuter : 2-mimétiques, antibiotiques, théophylline, corticoïdes Discuter : 2-mimétiques, antibiotiques, théophylline, corticoïdes Ventilation assistée parfois nécessaire Ventilation assistée parfois nécessaire Pas d’antitussifs Pas d’antitussifs

23 LA PREVENTION Lutte contre les facteurs de prématurité Encourager l’ allaitement maternel Lutte contre le tabac Hygiène du nourrisson (éviter les contaminations)

24 CONCLUSION : EVITER: Les examens Les médications inutiles Les manipulations IMPORTANCE DE: La désobstruction rhinopharyngée, oxygénothérapie,apport liquidien suffisant

25 MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION


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