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OBSTACLE BILIAIRE et CANCER ( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE ) Quelle prise en charge Chirurgicale ? Que veut savoir le chirurgien ? Journée de Printemps.

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1 OBSTACLE BILIAIRE et CANCER ( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE ) Quelle prise en charge Chirurgicale ? Que veut savoir le chirurgien ? Journée de Printemps de la SIAD - HEGP – 2 avril 2010 J. Saric - Bordeaux

2 SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN 1. Sans Résection 3-6 mois 2. Avec Résection et Marges +24 mois 3. Avec Résection et Marges -60 mois

3 SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN 1. Sans Résection 3-6 mois 2. Avec Résection et Marges +24 mois 3. Avec Résection et Marges -60 mois survie globale à 5 ans 44% survie à 5 ans sans récidive 22%

4 GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN 1. Patients résécables R020% 2. Survie à 5 ans sans récidive20% GUERISON : 4 % des patients

5 GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN 1. Patients résécables R020% 2. Survie à 5 ans sans récidive20% GUERISON : 4 % des patients Comment Identifier les quelques malades guérissables ?

6 Atteintes Néoplasiques de la Convergence Biliaire Collaboration Radio-Chirurgicale Faire le diagnostic Évaluer la Résection R0 Préparer la Résection R0 Assurer un traitement palliatif

7 ATTEINTES NEOPLASIQUES de la CONVERGENCE BILIAIRE 4 MODALITES 1. Tumeur endo-biliaire ( Papillome ) 2. Compression par Tumeur de voisinage 3. Thrombus endo-biliaire, venant d ’une tumeur à distance 4. Tumeur paroi biliaire ( Klatskin )

8 Atteinte néoplasique de la Convergence Tumeur Endo-biliaire Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

9 Atteinte néoplasique de la Convergence Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

10 Atteinte néoplasique de la Convergence Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque Bourgeon Endo-biliaire Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

11 Atteinte néoplasique de la Convergence Tumeur Endo-biliaire Tumeur De Klatskin Compression Extrinsèque Bourgeon Endo-biliaire Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

12 TUMEUR de KLATSKIN DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 ) 1. Cytologie sur aspiration 2. Brossage endo-biliaire 3. Biopsie endo-biliaire 4. Biopsie per-cutanée mais les faux-négatifs sont fréquents

13 ATTEINTES NEOPLASIQUE de la CONVERGENCE BILIAIRE 1. Résécabilité Oncologique 2. Résécabilité Anatomique 3. Résécabilité Physiologique La résection R0 seule peut guérir

14 RESECABILITE ONCOLOGIQUE des Tumeurs de la Convergence 1. Volume Local de la Tumeur 2.Atteinte Hépatique : au Contact et/ou à distance 3.Atteinte ganglionnaire pédiculaire et/ou à distance 4. Carcinose péritonéale ? 5.Atteinte Extra-Abdominale 6.Anatomie Pédiculaire Hépatique

15 RESECABILITE ANATOMIQUE des Tumeurs de la Convergence 1.Anatomie Biliaire : - Pôle supérieur - Pôle Inférieur - Modalités de Croissance - Variations Anatomiques Biliaires 2.Anatomie Artérielle et Variations 3.Anatomie Portale

16 TYPE I TYPE II TYPE III A DROIT TYPE III B GAUCHE TYPE IV CLASSIFICATION des KLATSKIN en FONCTION du POLE SUPERIEUR

17 CLASSIFICATION des KLATSKIN en FONCTION du POINT de DEPART KLATSKIN MEDIAN KLATSKIN GAUCHE KLATSKIN DROIT KLATSKIN II COMPLET

18 Equilibre Foie Droit – Foie Gauche Disposition Modale Foie Gauche 25% Foie Droit 75%

19 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’ Foie Gauche 25% Foie Droit 75% Foie Gauche 50% Foie Droit 50% Avant l’IctèreAu Moment de l’ Ictère

20 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’ Foie Gauche 50% Foie Droit 50% Au Moment de l’ Ictère

21 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’ Foie Gauche 25% Foie Droit 75% Foie Gauche 25% Foie Droit 75% Avant l’IctèreAu Moment de l’ Ictère

22 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’ Foie Gauche 25% Foie Droit 75% Au Moment de l’ Ictère

23 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’ Foie Gauche 25% Foie Droit 75% Foie Gauche 10% Foie Droit 90% Avant l’IctèreAu Moment de l’ Ictère

24 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’ Foie Gauche 10% Foie Droit 90% Au Moment de l’ Ictère

25 II-III-IV VI-VII 1. CBD LONG V-VIII VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

26 II-III-IV VI-VII 2. CBD COURT V-VIII VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

27 II-III-IV VI-VII 3. TRIFURCATION V-VIII VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

28 II-III-IV VI-VII 4. GLISSEMENT CDA V-VIII VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

29 CDA CDP CG VBP Variations du Canal Droit Postérieur 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% 1. CANAL DROIT LONG

30 CDA CDP CG VBP Variations du Canal Droit Postérieur 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% 2. CANAL DROIT COURT

31 CDA CDP CG VBP Variations du Canal Droit Postérieur 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% 3. TRIFURCATION

32 Variations du Canal Droit Postérieur 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% CG 1. CANAL DROIT COMMUN LONG

33 Variations du Canal Droit Postérieur 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 2. CANAL DOIT COMMUN COURT

34 Variations du Canal Droit Postérieur 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 3. TRIFURCATION

35 Variations du Canal Droit Postérieur 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 4. GLISSEMENT DROIT AR

36 PGDA PG G PGDP PGT Branche Droite AHM Pré-Biliaire

37 PGDA PG G PGDP PGT Branche Droite AHM Rétro-Biliaire

38 PGDA PG G PGDP PGT Branche Droite AHM Rétro-Portale

39 VARIATIONS ARTERIELLES AH Moyenne Unique AH Droite Unique AH Gauche Unique AH Double AH Triple Avantages Ou Désavantages

40 DECALAGE des CONVERGENCES

41

42 Anatomie de la Veine Porte Branche Droite Rectiligne Intra-Hépatique Branche Gauche Courbe Extra-Hépatique zone résécable et anastomosable

43 RESECABILITE PHYSIOLOGIQUE des Tumeurs de la Convergence 1. Foie Non-Tumoral : No – Fibreux - Cirrhotique 2.Volumes Hépatiques Naturels et/ou Acquis : Foie Droit - IV - Lobe Gauche 3.Volumes Hépatiques Modifiables

44 CANCERS de la CONVERGENCE BILIAIRE BASES du TRAITEMENT CHIRURGICAL RESEQUER en MONOBLOC la Convergence biliaire la Vésicule et la VBP au ras du pancréas le socle Spiegelien un HEMI-FOIE PRESERVER un FOIE RESIDUEL + de 30% - non cholestatique FAIRE un CURAGE PEDICULAIRE COMPLET REALISER une BILIO-DIGESTIVE sur Anse en Y

45 KLATSKIN DROIT : TRAITEMENT CHIRURGICAL RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR, AVEC: FOIE DROIT +/- Segment IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATOCHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

46 KLATSKIN GAUCHE : TRAITEMENT CHIRURGICAL RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR, AVEC: FOIE GAUCHE II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

47 KLATSKIN MEDIAN : TRAITEMENT CHIRURGICAL RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR, AVEC: FOIE GAUCHE: II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

48 RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence 1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif 2.Lésion Potentiellement Curable : - Sans préparation ( Rare ) - Avec Préparation Radiologique 1° RCP RADIO-CHIRURGICALE

49 RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence 1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif 2.Lésion Potentiellement Curable : - Sans préparation ( Rare ) - Avec Préparation Radiologique 1° RCP RADIO-CHIRURGICALE - Sur dossier radiologique et chirurgien spécialisé - Patient vierge de tout geste de drainage

50 Préparation Radiologique à la Résection R0 1. Améliorer le Confort du Patient : –Supprimer le prurit, et non l’ictère –Ne pas Infecter les territoires en rétention 2. Favoriser le Foie Restant : –Supprimer sa Rétention Biliaire -Maintenir la Rétention Biliaire Contro-Latérale –Hypertrophier ce Secteur Hépatique, par Embolisation de la Veine Porte Contro-Latérale - Permettre une Curie-Thérapie endo-biliaire (Greffe)

51 Traitement Radiologique Palliatif. Validé par une 2° RCP endo-radio-chirurgicale. Avec les Objectifs suivants : - lever le prurit - ne pas infecter - accepter l’ictère résiduel Radiologue > Endoscopiste > Chirurgien

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53 Quelle Chirurgie Proposer ?

54 VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE DECROISSANT Canal Droit Commun Présent :57% Glissement du Droit Antérieur :21% = 90% Trifurcation :12% Glissement du Droit Postérieur : 5% Quadrifurcation et Autres : 5% 100%

55 VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE ANATOMIQUE Canal Droit Commun Présent :57% Trifurcation :12% Quadrifurcation et Autres : 5% Glissement du Droit Antérieur :21% Glissement du Droit Postérieur : 5% 100%

56 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES II-III-IV VI-VII V-VIII

57 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES II-III-IV Canal Droit AR V-VIII

58 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES II-III-IV Canal Droit AR Canal Droit AV

59 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES Canal Gauche Canal Droit AR Canal Droit AV

60 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES CONV BIL SUP II-III-IV VI-VII V-VIII CONV BIL INF 2 CONVERGENCES FIXES

61 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES CONV BIL SUP II-III-IV VI-VII V-VIII CONV BIL INF DEUX CONVERGENCES FIXES UNE CONVERGENCE MOBILE CONV BIL DROITE

62 II-III-IV VI-VII 5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE V-VIII VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

63 LG II III IV LDA V VIII LDP VI VII LES TROIS LOBES HEPATIQUES

64 VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE de DANGEROSITE Glissement du Droit Antérieur :21% Glissement du Droit Postérieur : 5% Canal Droit Commun Présent :57% Trifurcation :12% Quadrifurcation et Autres : 5% 100%

65 LE TRIANGLE de CALLOT


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