LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

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1 LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT
Dr KS. BOUK’HIL Maître-Assistant en Pédiatrie Service Pédiatrie B – CHU Béni Messous

2 EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE

3 L’ampleur mondiale de la tuberculose peut se résumer en quelques données :
Cause la plus fréquente de décès par maladie infectieuse dans le monde 1/3 de la population mondiale est infectée par le bacille tuberculeux Tuberculose = 8 millions de nouveaux cas et 3 millions de morts, chaque année

4 Notification des cas de tuberculose dans le monde en 1997 (Rapport OMS 1999, p 160)

5 EN ALGERIE : L’incidence de la tuberculose pulmonaire à microscopie directe positive est passée de 200 cas pour hab. en 1962 à 22 cas en 1996. Le risque annuel d’infection est passé de 3 % en 1962 à 0,4 % en 1996.  La tuberculose a été la première à bénéficier d’un programme national de lutte antituberculeuse (PNLAT) en Cependant, à partir de 1990, un net relâchement des activités du PNLAT a été constaté.

6 Évolution du risque annuel d’infection dans la population
Évolution du taux d’incidence annuelle / habitants, des tuberculoses pulmonaires M+ 100 53,2 45 35 22 Évolution du risque annuel d’infection dans la population 3 % 2 % 1 % 0,9 % 0,5 % 0,4 %

7 HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE

8 Tuberculose = maladie infectieuse et contagieuse, à prédominance respiratoire.
Agent de la tuberculose = Mycobacterium tuberculosis dont le seul réservoir est le sujet humain, presque toujours l’adulte. A part M. bovis, exceptionnellement en cause en Algérie.

9 Agent étiologique Bactérie à croissance lente (au mieux division toutes les 20 heures)  évolution chronique Aérobie stricte dont la croissance, fonction de l’oxygène, est favorisée dans les lésions bien oxygénées.

10 Pénétration du bacille dans l’organisme
Contamination aérienne à l’occasion de la toux, de l’éternuement ou de la parole, de personne à personne à l’aide de micro-gouttelettes. Ces gouttelettes sont très stables et restent suspendues dans l’air longtemps. Une gouttelette de 10 microns peut transporter 3 à 10 bK.  Capacité infectieuse des gouttelettes desséchées considérable : des éternuements libèrent plus de 1 million de micro-gouttelettes, des accès de toux 3 à Le caractère infectant est amplifié par la transmission dans une atmosphère confinée, un contact étroit lié à la promiscuité, et prolongé.

11 L’inhalation de gouttelettes permet la formation de tubercules dans les poumons.
Il semble que 10 à 50 gouttelettes suffisent au développement de l’infection. Seuls 6 % des bacilles inhalés atteignent les alvéoles et produisent des tubercules, les autres sont éliminés par l’appareil muco-ciliaire. La contagiosité repose sur l’adulte porteur d’une forme pulmonaire bacillifère pouvant être responsable en l’absence de traitement d’une douzaine de tuberculose maladie et d’une centaine de primo-infection par an.

12 Devenir du bacille dans l’organisme
Le bacille de la tuberculose a la propriété de survivre et de se multiplier dans le macrophage. La multiplication est d’autant plus intense que l’aptitude naturelle ou immunité naturelle des macrophages à l’empêcher ou à la freiner est plus faible.

13 Les éléments cellulaires qui interviennent en première ligne sont les macrophages présents à la surface des alvéoles du parenchyme pulmonaire. Lorsqu’ils sont activés, ils tuent les bacilles tuberculeux. Lorsqu’ils sont inactivés, les bacilles peuvent survivre et se multiplier ce qui favorisera leur passage éventuel dans les ganglions et canaux lymphatiques.

14  De la capacité d’une personne à développer une réponse effective et rapide d’activation des macrophages dépendent le contrôle et la multiplication des bacilles phagocytés et la survenue ou non de la maladie. Un sujet sain saura par sa réponse cellulaire adaptée se protéger de la maladie. Cette interaction BK-macrophage fait intervenir les cellules immunocompétentes : CD4 Thelper et cellules cytotoxiques CD8 T. Quand la réponse immédiate de l’hôte est inadaptée, la tuberculose maladie survient. Même lorsque la réponse initiale a été adéquate, certains bacilles, après avoir été exclus dans les lésions dormantes pendant des années peuvent être libérés et donner lieu à une résistance secondaire.

15 Au total, à l’échelle tissulaire et cellulaire :
La réponse immune est thymodépendante et possède 2 composantes : 1/ Réaction d’hypersensibilité retardée (HSR), processus rapide et puissant permettant de maintenir la prolifération bacillaire à un faible taux, sans éradiquer le BK. Elle apparaît 2 à 3 semaines après le début de l’infection et fait intervenir les CD4 et les CD8. 2/ Immunité à médiation cellulaire avec activation des macrophages les rendant suffisamment forts pour tuer ou inhiber les BK. Ces 2 mécanismes complexes sont simultanés, complémentaires et peuvent arrêter la croissance du BK soit en intra-cellulaire (macrophages), soit en extra-cellulaire (dans les lésions tissulaires : caséum solide).

16 Conséquences anatomiques

17 A Granulome tuberculoïde avec cellules géantes et épithéloïdes, couronne lymphocytaire
B et ébauche de nécrose caséeuse. (collection Pr JJ Bonérandi)

18 Conséquences cliniques
La tuberculose se caractérise donc par 2 états : - d’une part, un état d’infection latente dans lequel le bacille est présent sans créer de maladie, - d’autre part, un état d’infection patente ou de maladie dans lequel le bacille se multiplie activement Chez l’enfant, d’une manière simplifiée, 3 risques existent après contact avec un sujet bacillifère : - être infecté (primo-infection latente) - faire rapidement une maladie tuberculeuse progressive - faire une maladie longtemps après.

19 Primo-infection tuberculeuse latente
Manifestation initiale (90 % des cas) La plupart des enfants ne font pas de maladie grâce à une réponse immune effective qui limite la prolifération des bacilles et permet la persistance d’une immunité partielle de longue durée = état de guérison apparente.

20 Tuberculose maladie Primo-infection patente, tuberculoses post-primaires Dans 10 % des cas, lorsque la primo-infection n’est pas traitée : poursuite de la prolifération bacillaire dans les semaines ou les mois qui suivent avec apparition de lésions : chancre d’inoculation, adénopathie médiastinale, lésion parenchymateuse, troubles de la ventilation. 80 % de ces tuberculoses maladie surviennet dans les 2 ans après le contage, et pratiquement dans tous les cas surviennent dans les 5 ans qui suivent la primo-infection. Il est possible d’observer à l’adolescence une réactivation endogène. L’enfant est rarement contagieux.

21 Les facteurs de risque sont : - jeune âge < 5 ans - contage massif
Particularités de la tuberculose de l’enfant Les facteurs de risque sont : - jeune âge < 5 ans - contage massif - déficit immunitaire congénital ou acquis - malnutrition

22 Un risque plus important selon certaines études de passage de la tuberculose infection à la tuberculose maladie lié à l’âge : il est estimé à 43 % avant l’âge de 1 an, de 24 % entre 1 et 5 ans, 15 % entre 11 et 15 ans alors qu’il est chez l’adulte de 5 à 10 %. Ces risques justifient une attitude thérapeutique différente de celle préconisée par les adultes et le traitement des tuberculoses latentes de l’enfant.

23 DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

24 Formes cliniques Tuberculose – infection Primo-infection latente définie, en situation de contage familial, chez un enfant dont la cicatrice est absente, par une réaction tuberculinique positive supérieure ou égale à 10 mm et une absence de signes cliniques et radiologiques évocateurs de tuberculose.

25 Tuberculose – maladie Primo-infection patente qui se manifeste le plus souvent par une symptomatologie discrète : toux persistante de plus de 3 semaines, fébricule vespéral, anorexie… Tuberculose pulmonaire où les signes respiratoires sont au premier plan : toux sèche ou grasse, rarement crachats hémoptoïques. Les signes généraux sont nets : fièvre vespérale, anorexie, asthénie, sueurs, amaigrissement. Tuberculose extra-pulmonaire : méningite et méningo-miliaire, tuberculose des séreuses, tuberculose ostéo-articulaire, rénale, adénites superficielles et autres localisations.

26 Classification de la tuberculose de l’enfant
Tuberculose respiratoire : primo-infection patente avec ou sans trouble de la ventilation tuberculose pulmonaire tuberculose pleurale Tuberculose extra-respiratoire

27 Éléments du diagnostic
Notion de contage Une notion de contage, le plus souvent familial, est retrouvé dans la moitié des cas de tuberculose de l’enfant, beaucoup plus fréquemment chez l’enfant de moins de 4 ans.

28 Intradermo-réaction à la tuberculine
Injection de tuberculine dans la peau d’un sujet infecté par le BK de façon active ou quiescente  réaction inflammatoire avec accumulation de lymphocytes T sensibilisés aux antigènes du BK. Cette réaction atteint son intensité maximale en 72 heures. Ce processus fait intervenir essentiellement l’immunité cellulaire et réalise une réaction dite d’hypersensibilité retardée.

29 La technique de ce test doit être rigoureuse
La technique de ce test doit être rigoureuse. On injecte une quantité déterminée de tuberculine (test de Mantoux) : 0,1 ml = 10 unités de tuberculine Mérieux / Pasteur (2 unités de tuberculine RT 23). Le résultat est lu à la 72ème heure en mesurant le diamètre transversal de l’induration et non celui de l’érythème. L’interprétation du résultat est guidée par la définition de seuils de tuberculose évolutive : -  10 mm en l’absence de cicatrice de BCG -  15 mm en cas de cicatrice de BCG présente.

30 Les principales causes des réactions tuberculiniques négatives chez l’enfant sont les suivantes :
- faute technique (injection trop profonde en sous-cutané) - conservation défectueuse de la tuberculine - malnutrition et maladies anergisantes (viroses, hémopathies) - administration de corticoïdes moins de 2 mois auparavant - test pratiqué moins de 3 mois après le contage - nourrisson âgé de moins de 6 mois - tuberculoses aiguës (miliaire et méningite).

31 Examen radiologique Image de primo-infection patente
Adénopathies médiastinales uni ou bilatérales Complexe primaire : nodule primaire (chancre d’inoculation) + lymphangite + adénopathie médiastinale satellite Compliquée de trouble de la ventilation à type d’atélectasie, ou d’emphysème localisé. Le chancre d’inoculation est rarement visible. Il peut être de petite taille au niveau des bases, para-hilaire, ou parfois de grande taille juxta-hilaire. Une réaction pleurale peut accompagner les signes radiologiques de primo-infection.

32 Tuberculose pulmonaire
Excavée ou non, elle peut être retrouvée à tous les âges, même chez le petit nourrisson. Parfois image systématisée de pneumonie caséeuse Miliaire aiguë hématogène : survient souvent dans les 6 mois qui suivent le début de l’infection tuberculeuse, surtout chez l’enfant de moins de 5 ans, mais peut se rencontrer à tout âge Une tuberculose pleurale isolée ou associée à une atteinte pulmonaire, qui se retrouve essentiellement après l’âge de 2 ans.

33 Examen bactériologique
Méthode de choix = tubage gastrique prélevant une partie du contenu de l’estomac le matin au réveil, avant le lever (3 à 6 prélèvements). Cela nécessite une courte hospitalisation de l’enfant. On aspire à l’aide d’une seringue une quantité suffisante (5 à 10 ml) de liquide gastrique. Si le volume de sécrétion recueilli est insuffisant, on peut injecter 10 ml de sérum physiologique puis le réaspirer. Le milieu spécifique permettant la croissance des mycobactéries est le milieu de Lowenstein Jensen. Les colonies de M. tuberculosis se développent en moyenne en 4 à 6 semaines.

34 Autres explorations Étude cytologique des produits de ponction et anatomopathologique des biopsies, qui montre des lésions granulomateuses épithéloïdes et giganto-cellulaires avec une nécrose caséeuse. Une ponction lombaire est indiquée : - systématiquement chez tout enfant de moins de 3 ans suspect de tuberculose - en cas de miliaire aiguë hématogène - en présence de signes neurologiques. Une endoscopie bronchique n’est pas indispensable. Elle peut être utile en cas de primo-infection avec trouble de la ventilation.

35 Perspectives diagnostiques
Sérologie : - De nombreux travaux ont tenté de mettre au point un test sérologique fiable pour le diagnostic de tuberculose. - Les connaissances actuelles sur les Ag de la paroi du BK ont favorisé de nouvelles recherches dans cette direction (Ag 5,6,60,78…). - Inconvénient : nombre élevé d’antigènes communs avec les Mycobactérium atypiques.

36 Amplification en chaîne par polymérase (PCR)
- La PCR détecte une séquence spécifique d’ADN chromosomique dans un produit de prélèvement où M. tuberculosis est présent. Ces séquences sont amplifiées et détectées à l’aide de sondes nucléiques spécifiques. - Avantages : très grande sensibilité, rapidité, possibilité de distinction entre M. tuberculosis et atypiques. - Sensibilité = 95 % - Cependant technique difficile, de coût élevé.

37 Au total Chez l’enfant, le diagnostic de tuberculose doit se baser sur un faisceau d’arguments parmi lesquels : la notion de contage , la positivité du test tuberculinique et la présence d’images radiologiques suspectes sont les plus évocatrices. Il faut se rappeler que la présence d’une cicatrice de BCG ou d’une IDR à la tuberculine négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose chez l’enfant, et ce quelque soit la localisation. L’identification d’un cas de tuberculose chez l’enfant doit systématiquement conduire à une enquête familiale.

38 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

39 Schémas thérapeutiques
(utilisés en Algérie) Antibiotiques antituberculeux Les schémas actuels ont apportés des modifications majeures : - Raccourcissement de la période de contagion du fait du pouvoir hautement bactéricide de la rifampicine - Durée de traitement diminuée du fait de l’efficacité de la pyrazinamide sur les germes intracellulaires.

40 Antituberculeux essentiels
Ils sont au nombre de 5 : - Isoniazide (H) - Rifampicine (R) - Pyrazinamide (Z) - Streptomycine (S) - Ethambutol (E)  AntiBK bactériostatiques AntiBK bactéricides

41 L’isoniazide et la rifampicine sont les plus puissantes et représentent des drogues majeures, hautement bactéricides et stérilisantes. Le pyrazinamide est essentiellement actif sur les bacilles intracellulaires qui se multiplient lentement et possède de ce fait une activité stérilisante importante. La streptomycine est très active sur les bacilles extracellulaires qui se multiplient très rapidement. L’éthambutol est surtout actif pour prévenir l’émergence des bacilles résistants lorsqu’il est associé à l’isoniazide et à la rifampicine.

42 Médicaments de seconde intention
Ils sont au nombre de 8 et sont classés en 4 groupes selon leur activité bactéricide : - Ethionamide (Eth) - Kanamycine (K), Amikacine et Capréomycine - Quinolones : Ofloxacine (O), Lévofloxacine (L) - Cyclosérine (C) - Acide para-aminosalicylique (PAS)

43 Ces médicaments sont moins actifs et généralement plus toxiques que les médicaments essentiels.
Parmi eux, les seuls utilisés en Algérie sont au nombre de 4 : - Ethionamide (Eth) : 15 mg/Kg/j - Kanamycine (K) : 15 mg/Kg/j - Ofloxacine (O) : 10 mg/Kg/j - Cyclosérine (C) : 15 mg/Kg/j

44 Analyse des régimes de 6 mois
De 1980 à 2002, les traitements appliqués ont été ceux définis par le schéma national depuis 1980 : - avec 2 SRHZ / 4 RH, 7/7 dans les formes suivantes : pulmonaire, méningée, ostéo-articulaire et rénale - avec 2 RHZ / 4 RH pour toutes les autres formes : primo-infection patente, tuberculoses pleurale, péritonéale, péricardique et toutes les autres localisations.

45 Les nouveaux régimes thérapeutiques
(septembre 2002) L’innovation essentielle concerne l’introduction de l’éthambutol à la place de la streptomycine dans les régimes de première ligne chez l’enfant de plus de 5 ans. Le nouveau régime 2 EHRZ / 4 RH est : - aussi efficace que l’ancien régime (2SRHZ / 4RH) - plus économique - d’administration plus simple et ne comporte pas d’injection

46 2 EHRZ / 4 RH : 7/7 Enfants de 5 ans et plus : - tuberculose pulmonaire - tuberculose ostéo-articulaire, rénale, péricardique 2 SRHZ / 4 RH : 7/7 Enfants de moins de 5 ans tuberculose pulmonaire tuberculose miliaire tuberculose méningée tuberculose ostéo-articulaire, rénale, péricardique Enfants de plus de 5 ans miliaire aiguë hématogène 2 RHZ / 4 RH : 7/7 Appliqué quelque soit l’âge de l’enfant dans les formes suivantes : adénopathie médiastinale simple ou avec trouble de la ventilation tuberculose pleurale, péritonéale adénites superficielles et autres formes de tuberculose.

47 Présentations Association triple : RHZ pédiatrique (R 60 mg / H 30 mg / Z 150 mg) Association double : RH pédiatrique (R 60 mg / H 30 mg) Streptomycine 1 amp = 0,5 et 1 g Ethambutol cp 400 mg Poids > 25 Kg  utiliser les posologies adultes - Assoc. triple RHZ : R 150 mg / H 75 mg / Z 400 mg - Assoc. quadruple RHZE : R 15O mg / H 75 mg / Z 400 mg / E 275 mg

48 POSOLOGIES ET VOIES D’ADMINISTRATION (en mg/Kg/j)
rifampicine isoniazide pyrazinamide streptomycine éthambutol 5 - 6 25 15

49 Traitements corticoïdes
Les corticoïdes diminuent la réaction inflammatoire de l’hôte et réduisent par conséquent l’importance des lésions tissulaires. Il a été démontré qu’ils diminuent la mortalité et les séquelles neurologiques dans les méningites tuberculeuses. Ils sont généralement utilisés en cas de granulome endobronchique, de tuberculose des séreuses.

50 Indications Prednisone 1 – 1,5 mg/Kg/j pendant 4 à 6 semaines Adénopathies médiastinales avec troubles de la ventilation Miliaire aiguë hématogène Tuberculoses des séreuses : méningée, pleurale, péritonéale, péricardique Granulome endobronchique.

51 Modalités pratiques Hospitalisation Variable selon les formes
Nécessaire pour la pratique des tubages gastriques et pour la décision thérapeutique.

52 Surveillance La disparition de la fièvre, de la toux et des signes respiratoires, la reprise de l’appétit et la prise de poids sont autant de paramètres permettant de juger de l’efficacité du traitement. Modalités de surveillance : - Primo-infection : 2ème, 4ème et 6ème mois (avec Rx thorax au 2ème et 6ème mois) - Tuberculose pulmonaire, pleurale : tous les mois, Rx thorax au 2ème, 4ème et 6ème mois. Dans tous les cas, surveillance après arrêt du traitement tous les 6 mois pendant 12 mois minimum.

53 PROTECTION CONFEREE PAR LE BCG

54 Prévention primaire qui vise à infecter le sujet avec un vaccin atténué avant le premier contact infectant avec le bacille de Koch.

55 La protection directe conférée par le BCG contre la tuberculose a été évaluée grâce à de nombreuses études. 2 méta-analyses ont été publiées au début des années 1990 : - celle de Rodrigues et al conclut à une efficacité du BCG sur la prévention des formes extra-pulmonaires de tuberculose. - l’étude de Colditz et al a abouti à une estimation de 49 % pour l’efficacité du BCG contre les formes pulmonaires, de 78 % contre les formes disséminées, de 64 % contre les formes méningées seules et de 71 % contre les formes létales. Aucune de ces 2 études n’a pu estimer la durée de la protection.

56 Au total, l’efficacité du BCG contre les méningites et les miliaires tuberculeuses semble aujourd’hui établie, sans qu’il soit possible faute de données d’étendre ces résultats aux autres formes extra-pulmonaires.

57 PREVENTION DE LA TUBERCULOSE CHIMIOPROPHYLAXIE

58 Tuberculose de l’enfant = indicateur sensible de la manière dont la maladie est contrôlée dans une population. La stratégie de lutte contre la tuberc. repose sur : - contrôle de la tuberculose de l’adulte et la réduction des sources de contamination - vaccination par BCG de tous les nouveau-nés - traitement préventif des enfants apparemment sains vivant au contact d’un tuberculeux contagieux La chimioprophylaxie appliquée aux enfants asymptomatiques de moins de 5 ans a pour but de réduire le risque de progression de l’infection vers la tuberculose maladie.

59 Directives nationales (2001)
Un bilan précis doit être effectué si possible en milieu hospitalier : - Examen microscopique direct et par culture du liquide des tubages gastriques ou des crachats chez l’enfant de plus de 10 ans - Examen bactériologique ou anapath des liquides pathologiques ou des prélèvements biopsiques. La décision thérapeutique sera fonction des résultats de ces investigations.

60 Enfant apparemment sain (sans signes cliniques ou radiologiques)

61 Nouveau né et Nourrisson < 6 mois
(de mère atteinte de tuberculose contagieuse) S’il existe des signes cliniques et/ou radiologiques évocateurs de tuberculose chez le nouveau né ou le nourrisson : traitement de 6 mois. Chez le nouveau né apparemment sain : - si la mère a commencé son traitement plus de 2 mois avant la naissance et que ses frottis sont négatifs avant accouchement : vaccination BCG si la mère a commencé son traitement moins de 2 mois avant la naissance et que ses frottis sont positifs : chimioprophylaxie de 6 mois par INH seul puis à la fin de la chimioprophylaxie, vaccination BCG si la mère a contracté la tuberculose et a vu son traitement institué plus de 2 mois avant accouchement : cf. plus haut.

62 Quelle chimiprophylaxie
L’INH à la dose de 5 mg/Kg/j (max 300 mg/j) est le médicament le plus souvent utilisé. Une durée de traitement de 6 mois est retenue chez l’enfant par plusieurs études : - un traitement de 6 mois est aussi efficace, moins coûteux et mieux suivi qu’un traitement plus long (9 ou 12 mois) - l’utilisation d’un seul médicament (INH) est suffisante pour détruire la population bacillaire très faible dans ce cas, en quelques semaines sans risque d’induire une résistance.

63 Recommandations de l’OMS et de l’UICTMR
Tous les enfants de moins de 5 ans vivant sous le même toit qu’un patient à frottis positif et ayant des symptômes évocateurs de tuberculose doivent recevoir un traitement anti-tuberculeux. Tous les enfants de moins de 5 ans apparemment sains doivent recevoir une chimioprophylaxie comprenant de l’INH chaque jour à la dose de 5 mg/Kg/j pendant 6 mois. En Algérie, une réflexion sur l’adoption de nouvelles règles de chimioprophylaxie est nécessaire.