INFECTION DE PTH ♦ En France, 8000 PTH/an

Présentation au sujet: "INFECTION DE PTH ♦ En France, 8000 PTH/an"— Transcription de la présentation:

1 INFECTION DE PTH ♦ En France, 8000 PTH/an
♦ Taux d’infection inférieur à 1 % ♦ Infections précoces ♦ Infections tardives ♦ NB : Infections considérées comme nosocomiales jusqu’à 1 an après l’intervention. Après ce délai, la contamination est pratiquement toujours hématogène.

2 A. Données cliniques ◘ Diagnostic d’infection prothétique pas toujours aisé ◘ Importance d’un diagnostic précoce +++ car possibilité d’une simple révision de la prothèse ◘ Quand retard diagnostique, nécessité de l’ablation de la prothèse.

3 Signes de l’infection 1. Douleur → signe d’appel le plus fréquent. Evocatrice lorsqu’elle existe au repos. 2. Signes locaux et généraux a : Signes locaux Tuméfaction au niveau de la hanche d’apparition récente, Cicatrice rouge, inflammatoire, Ecoulement au niveau de la cicatrice, Fistule d’évolution prolongée. b : signes généraux Altération état général, Asthénie, Fièvre ou fébricule.

4 Examen clinique : ▪ Mobilisation hanche très douloureuse, ▪ Limitation des amplitudes articulaires, ▪ Palpation peut retrouver une tuméfaction localisée ou une collection plus importante ATCD : ▪ Suites post-opératoires difficiles, ▪ Notion d’épisodes fébriles passagers, ▪ Bilan biologique perturbé, ▪ Retard de cicatrisation et/ou notion d’écoulements prolongés en post-opératoire.

5 B. Données para-cliniques
1. Bilan biologique : NFS, Hyperleucocytose + ou - majeure, VS, surtout CRP : élément important du diagnostic et du suivi. 2. Radiographies : Hanche F+P - Aspects de descellement avec liserés - Ostéolyse localisée - Réactions périostées. N.B : Les clichés initiaux peuvent être normaux.

6 3. Explorations isotopiques (injection IV de radiotraceurs puis clichés successifs)
- Scintigraphie osseuse couplée à la scintigraphie au Citrate de Gallium ou à la scintigraphie aux leucocytes marqués (pr confirmer le diagnostic et montrer l’étendue des lésions. Pour le suivi : Quand arguments faisant suspecter un sepsis, tous les moyens y compris ponction, abord chirurgical doivent être mis en œuvre pour apporter la preuve bactériologique avant la mise en route d’une antibiothérapie.

7 C. Diagnostic bactériologique
L’étude bactériologique = seul élement de certitude de l’infection à germes banals. ◙ Le prélèvement : soit par ponction à l’aiguille, par ponction-biopsie au Trocart ou par biopsie de la pièce opératoire. ▪ Règles générales : - Règles d’asepsie rigoureuses - Acheminement rapide du prélèvement au laboratoire - Collaboration entre le clinicien et le microbiologiste - Prélèvements multiples réalisés avant le début du traitement.

8 ◙ Types de prélèvements :
1. Prélèvement liquidien a- Le prélèvement liquidien : liquide de ponction articulaire ou pus de prélèvement per-opératoire b- Le prélèvement de liquide synovial c- Le prélèvement de fistule (n’a de valeur que si le Staphylocoque aureus est isolé). 2. Prélèvement biopsique tissulaire et les fragments osseux Prélèvements multiples +++ (Les prélèvements de tissu sont placés directement dans des récipients stériles sans addition de fixateur).

9 ◙ Les autres types de prélèvements :
- Les hémocultures quand patient fébrile (+ > 38°c), - Embouts et liquide de redon, - Liquide de drainage, - Prélèvements aux éventuelles portes d’entrée (cutanée, digestive, génito-urinaire, ORL…) +++ La mise en évidence du germe est réalisée par l’examen direct et par la mise en culture avec étude de la sensibilité du germe aux antibiotiques.

10 ◘ L’examen direct → étape essentielle au diagnostic bactériologique,
◘ La mise en culture → dans des bouillons à hémocultures aéro et anaérobies ou sur des milieux d’enrichissement, ◘ L’antibiogramme → détermination de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques.

11 D. Principaux germes responsables d’infections ostéo-articulaires
☻ Cocci gram positif Staphylocoque doré : 90% des ostéomyélites de l’enfant 60% des arthrites à germes banals de l’adulte + de 50% des spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses 20% à 64% des infections sur prothèse articulaire Staphylocoques à coagulase négative : - Staphylocoque épidermoïde - Staphylocoque lugdunensis

12 ☻ Streptocoques Essentiellement groupe A mais également groupe B, C et G Streptocoque pneumoniae ☻Cocci et Coccobacilles à gram positif Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae (6 à 10% des arthrites septiques) Kingella Kingae ☻Bacilles à gram négatif ↑ fréquence sur terrain fragilisé Prédominance chez la personne âgée dans un contexte d’infection iatrogène ou nosocomiale (portes d’entrée : digestive, urinaire ou biliaire)

13 ● Escherichia coli : bactérie la plus représentée
- Proteus - Klebsiella - Serratia ● Pseudomonas : infections ostéoarticulaires chez le toxicomane et l’immunodéprimé - spondylodiscites iatrogènes ● Hémophilus influenzae : - chez le nourrisson et l’enfant de – de 3 ans responsable d’arthrites et d’ostéomyélites hématogènes ● Salmonella : ostéites chez le sujet drépanocytaires ☻Les infections ostéo-articulaires à germes anaérobies Infections polymicrobiennes aéro et anaérobies +++ Terrain : diabète, éthylisme, polytraumatisme, néoplasie Germes en cause : - Clostridium - Bactéroides fragilis

14 Facteurs favorisant le développement d’une infection sur matériel orthopédique
> Le matériel utilisé Adhérence bactérienne plus importante que sur le titane Cobalt, nickel, chrome cobalt diminue les défenses cellulaires > Le ciment méthyl-méthacrylate > L’intervention chirurgicale Risque évident de contamination loco-régionale > Les facteurs liés au patient Tous les facteurs susceptibles de diminuer les défenses immunitaires

15 Les principes du traitement
Le but du traitement est l’éradication de l’infection et la récupération d’une fonction articulaire normale. Dans tous les cas, le geste chirurgical initial comporte : - Une incision cutanée large permettant une bonne exposition de l’ensemble du site opératoire ; L’ablation de tous les trajets fistuleux et l’excision des fausses membranes ; Des prélèvements bactériologiques multiples de qualité ; - La mise en place d’une irrigation-lavage utilisant ou non des antiseptiques locaux.

16 En fonction du stade de l’infection, on peut proposer également :
L’ablation de la prothèse et de l’ensemble du ciment éventuellement en place ; La réalisation d’une trochantérotomie ou de volets osseux fémoraux pour parfaire le nettoyage ; - Une antibiothérapie locale, sous forme de billes chargées en antibiotique, d’antibiotiques dans les liquides de lavage ou par le biais d’un cathéter et d’une pompe implantable. L’efficacité de ces traitements locaux est encore mal établie.

17 Dans le cas d’un changement en un seul temps :
L’antibiothérapie sera poursuivie jusqu’à normalisation des signes cliniques et biologiques d’évolutivité depuis plus de deux mois. Dans le cas d’un changement en deux temps : Le membre inférieur est maintenu en traction pendant un mois après l’intervention, cette traction pouvant être poursuivie la nuit après le retour à domicile ; L’appui sous couvert de cannes peut être autorisé ; Quand les indicateurs d’évolutivité sont revenus à la normale, on peut envisager la réimplantation. Le délai entre les deux interventions est variable. Nous préférons attendre 4 à 6 mois ;

18 Les moyens d’imagerie : scintigraphie, mais également scanner et IRM (utilisables puisqu’il n’y a plus de matériel) complètent utilement les éléments de surveillance clinique, biologique, et radiologique ; Le geste opératoire de réimplantation se fera sous couvert d’une antibiothérapie adaptée au germe mis en évidence initialement, et poursuivie jusqu’à cicatrisation ; La reconstruction osseuse par greffe est possible ; Nous utilisons préférentiellement des implants non cimentés.

19 Conclusion L’infection d’une prothèse de hanche est un problème grave qui doit être traité de manière rigoureuse et le plus précocement possible. La prise en charge doit être chirurgicale mais l’étendue des moyens mis en œuvre d’un point de vue diagnostique et thérapeutique fait appel à une équipe multi-disciplinaire : bactériologiste, infectiologue, scintigraphiste, radiologue. Rappelons l’importance de prélèvements bactériologiques de « qualité ». Ce n’est qu’au prix d’une telle rigueur de prise en charge que l’on pourra espérer un résultat compatible avec la reprise d’une vie normale.

20 Rappelons enfin l’importance de la prophylaxie de l’infection, qu’il s’agisse des procédures strictes entourant le geste chirurgical, de l’antibioprophylaxie primaire, mais aussi d’une couverture bactérienne des gestes invasifs ultérieurs, de prévention secondaire (traitement des infections bactériennes, des foyers dentaires, etc..), à l’instar de la prévention des infections des valves prothétiques cardiaques.

21 FIN