JP DEPOIX Hôpital BICHAT

Présentation au sujet: "JP DEPOIX Hôpital BICHAT"— Transcription de la présentation:

1 JP DEPOIX Hôpital BICHAT
Données actuelles concernant l’anesthésie et la réanimation de chirurgie cardiaque JP DEPOIX Hôpital BICHAT

2 Quel type de chirurgie en 2004 ?

3 Evolution du type d’intervention

4 Les patients Ils sont plus âgés Ils sont plus graves
Les comorbités sont plus fréquentes: diabète,insuffisance rénale dialysée,cirrhose, radiothérapie thoracique, réintervention de chirurgie cardiaque. Les contre-indications se raréfient

5 Patients de plus de 80 ans 1994-1998 Plus de 80 ans 5,4 % 1999-2001
m DE 98 800 700 600 500 Count 400 Plus de 80 ans 5,4 % 300 200 100 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 AGE 600 500 400 Count 300 Plus de 80 ans 7,5 % 200 100 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 L’âge moyen augmente d’environ d’un an chaque année AGE

6 Evolution de l’Euroscore
4,4 EUROSCORE 2001 2000 4,2 4 3,8 3,6 1999 1998 3,4 1997 3,2 1995 1996 1994 3 2,8 Evolution de l’Euroscore

7 Les nouvelles techniques chirurgicales
Avènement d’une chirurgie moins traditionnelle chirurgie mini invasive (MIDCAB) pontages sans CEC (OPCAB) La fréquence de ces procédures va de l’exceptionnelle à la routine pour certains Utilisation du « Heartport system » Utilisation de la robotique Qu’apportent ces nouvelles techniques?

8 Chirurgie mini invasive
A BICHAT, comparaison de 90 patients consécutifs (43 minithoracotomies vs 47 sternotomies) Pas de différence: morbidité (cardiovasculaire, pulmonaire, infectieuse) mortalité durée d’hospitalisation Plus de demande cardiologues, patients Abandon par les chirurgiens

9 Chirurgie sans CEC Coronarographie à 3 mois: moins de greffons perméables (88% vs 98%) Mais nombre plus important de radiales Moins de pontages prévus et moins sur le territoire circonflexe Durée anastomose: 13.1 vs 9.5 min ***** Survie immédiate identique Moins de saignement, de réinterventions Moins d’héparine.Pas antifibrinolytiques Attendre les résultats de l’ étude « Department of Veterans Affairs », 2200 patients sur 4ans pour conclure NEJM 2004

10 Chirurgie robotique Plus exactement assistée par ordinateur
Pour mémoire: 1° cholécystectomie ceolio en En 1986 MUHE est exclu de la Société de Chirurgie ! Pour l’instant, les impératifs pour l’anesthésie et la CEC sont très importants Les durées d’anesthésie longues: ~12h (D’Attellis 2002)

11 Chirurgie robotique ECG, radiale D
Anesthésie AIVOC: remifentanil,propofol,cisatracurium Carlens ou tube normal+ jet ventilation à haute fréquence EEG 9F pour décharge G du Heartport dans l’AP+ Cathé 3 lumiéres dans jugulaire interneD ETO Patchs de défibrillation externe Canules artérielle et veineuse fémorales pour CEC et  endoclampage aortique  Procédure très invasive, technique en phase de développement D’Attellis 2002

12 Surveillance hémodynamique
Swan-Ganz: utilisation très inégale, de la routine à jamais la multiplication des variantes a peu apporté (FE VD, débit continu…) sauf sVO2 ? Apport du doppler pour l’abord jugulaire interne? Très recommandé aux USA Échographie per-opératoire: la compétence pour l’anesthésiste sera sûrement une nécessité

13 Indications de l’échographie transoesophagienne
(society of CV anesthesiologists,Task force on transoesophageal échocardiographie) Anesthesiology 1996 Anesthesia Analgesia 1999

14 L’ETO est nécessaire État de choc peri-opératoire, choc cardiogénique?
Après plastie mitrale Après réparation de cardiopathie congénitale Après chirurgie de CMO Endocardite: recherche d’extension Diagnostic d’IA de la dissection aortique Diagnostic de rupture isthmique si patient instable Vérification de drainage péricardique

15 Complications de l’ETO
7200 ETO per-opératoires Mortalité=0% Morbidité=0.2% Plaie de l’œsophage=0.01% Hémorragie=0.03% Complications mineures=0.03% douleur, dysphagie, bris de dent, bactériémie (Kallmeyer 2001)

16 Sécurité du patient Recherche de pathologie oesophagienne et gastrique
Contre-indications formelles: sténose,diverticule oesophagiens. Radiothérapie médiastin. Tumeur et chirurgie récente oesogastrique. Examen bucco-dentaire Insertion de la sonde après anesthésie et intubation Utilisation du laryngoscope +++ Sonde en position neutre lors des mobilisations Nettoyage et décontamination L’anesthésiste qui fait l’ETO ne doit pas oublier la surveillance du patient

17 L’ETO au bloc: Qui et quand?
Les anesthésistes ou les cardiologues ? Faut-il une compétence. Le DU ? Plus souvent utilisé lors de la chirurgie valvulaire La difficulté: -un compte-rendu signé -la décision « on line » au bloc -pas facile lors de plastie mitrale complexe

18 Swan- Ganz ou échographie?
345 anesthésistes interrogés % ont la Swan-Ganz % ont l’ETO Swan-Ganz et ETO sont plus souvent utilisées en chirurgie valvulaire La Swan-Ganz reste la préférence et est plus utilisée en monitorage L’ETO ne remplace pas ,mais s’ajoute à la Swan-Ganz (Jacka 2001)

19 Monitorage des pressions
La surveillance d’une pression veineuse centrale est elle indispensable en CEC? OUI La PVC périphérique peut remplacer: pli du coude, 16G, posture++ (Desjardins 2004) Une chirurgie cardiaque simple ne dispense pas des contraintes liées à la CEC

20 Mesure du débit cardiaque
Thermodilution Doppler oesophagien Échocardiographie Bio-impédance trachéale ou thoracique Dilution du Lithium Pulse contour analysis PiCCO Analyse du CO2 expiré Lesquels vont se maintenir ? se développer ?

21 Médicaments d’anesthésie
Le choix du morphinique est-il important? fentanyl, sufentanil, remifentanil Conclusion: les plus coûteux, mais de plus courte durée d’action (sufentanil,remifentanil) ont le même résultat en durée d’extubation et durée de séjour Aucun ne peut être recommandé pour une extubation précoce (Engoren 2001) Le choix de l’agent anesthésique est-il le plus important en chirurgie cardiaque ?

22 Choix du morphinique 30/ groupe fentanyl sufentanil remifentanil P value Ventilation (h) 2.78 4.75 3.90 0.4 Durée réa (h) 18.8 19.8 21.5 0.5 Durée(j) hospitalière 5 0.6 Coût (€) morphinique 1.29 15 78.35 inf 0.01 Engoren 2001

23 Un curare est il nécessaire?
Une dose unique pour l’intubation semble suffisante (Gueret 2004) La succinylcholine peut être le choix si Fast Track, la chirurgie ne nécessitant pas de curarisation (Metz 2003) Le pavulon reste le curare le plus utilisé (69%).3295 anesthésistes interrogés 29% des répondants monitorent la curarisation 9% antagonisent les curares avant extubation (Murphy 2002)

24 quel curare ? Murphy 2002

25 Facteur de choix du curare
hémodynamique métabolisme Murphy 2002

26 Utilisation d’un neurostimulateur
Murphy 2002

27 Protocoles d’anesthésie: les halogénés
Propofol+ remifentanil AIVOC Midazolam+ remifentanil Sevoflurane+ remifentanil Desflurane+ remifentanil Conclusion: troponine post-op et inotropes moins fréquents dans les groupes halogénés (De Hert 2004)

28 Fast track anesthésie En 1970: anesthésie par halogénés et extubation précoce en chirurgie cardiaque En 1980: les hautes doses de morphiniques deviennent populaires pour la stabilité hémodynamique, mais nécessite 12 à 24h de ventilation La chirurgie cardiaque adulte n’a pas de spécificité pour imposer une intubation prolongée Le fast track impose l’utilisation de morphinique à courte durée d’action ou la réduction des posologies

29 Le « Fast Track » L’origine est économique et débute en Impulsion des assureurs aux USA Peu de données sur les réadmissions en réa et après sortie de l’hôpital 20.9% réadmissions dont 49% dans un autre hôpital (London 1999)

30 Fast track La plupart des patients sont extubés dans les 6 à 10 h post-op, sauf pour les adeptes du « very fast track » L’intubation prolongée est admise si le patient est encore intubé le lendemain à 6h Le coût de la chirurgie cardiaque n’est pas à quelques heures de réa Le plus coûteux reste le bloc: IBODE, IADE, CEC, médecins et matériel !!! Ne pas se tromper d’objectif (David 2003)

31 Critéres d’extubation
Sédation de 2 h (propofol) Stabilité hémodynamique sans inotropes Normothermie 36° Saignement inf. à 100 ml/h Radio thorax controlée Diurése 0.5 ml/kg/h Protocole antalgique débuté

32 Facteurs retardant l’extubation
Trois facteurs pré-opératoires Age Sexe féminin IDM inf à 1 semaine Cinq facteurs post-opératoires CPIA Inotropes Saignement Insuffisance rénale ACFA Souvent séjour en réa sup. à 48h Wong 1999

33 Rachianesthésie et péridurale
3974 cardio-anesthésistes interrogés 7.6% pratiquent la rachianesthésie 7% pratiquent la péridurale Pratique qui reste très marginale

34 Avantages/risques évoqués
Analgésie post-opératoire Extubation précoce Contrôle de l’HTA post-opératoire Le risque majeur: hématome compressif médullaire, peu ou non rapporté: faiblesse des effectifs, discrétion des opérateurs

35 Utilisation de la rachianesthésie
Pays Spinal users % total spinal users Contry responders USA 51 75 79.8 Canada 15 22 5.3 Australie 1 1.5 South Africa 0.2 Others 11.3 Total 68 100

36 Économie de produits sanguins
Aprotinine ,acide tranexamique: littérature abondante sur avantages, risques, coûts… Autotransfusion préopératoire: en recul Laveurs de globules: nouvelles indications, commerciales? Les alternatives à l’héparine: rester prudent en cas de thrombopénie à l’héparine

37 Saignement,reprise chirurgicale et transfusion
Rien Aprotinine Exacyl Saignement 1484 ± 1243 1050 ± 950 901 ± 610 Reprise 8,2 % 4,7 % 3,7 % Saignement > 1000 ml en 1995 : 50% des patients Saignement > 1000 ml en 1998 : 25 % des patients Transfusion 41,4 % 38,7 %

38 Hémodynamique post-opératoire les médicaments
Inhibiteurs de la phosphodiesterase indication limitée, vasodilatation post CEC Dopexamine Levosimodan NO inhalé Dobutamine reste l’agent de choix Noradrénaline: plus fréquemment prescrite, mais attention

39 Le post-opératoire Nombreuses publications sur la mémorisation: -Explique l’utilisation de midazolam systématique (5mg à l’induction) (Schneider 2003) -Attention aux halogénés en CEC (Philipp 2002) Étude sur le vécu de l’anesthésie en chirurgie cardiaque (Le May 2001) Prise en charge de la douleur et des NVPO (Sanjay 2004)

40 Le post-opératoire Le site: Réanimation de chirurgie cardiaque
Les évolutions chirurgicale et anesthésique orientent vers un post-op plus traditionnel Un responsable médical présent 24h/24h augmente l’efficience (Cannon 2003,Weiss 2004) Les complications rénales, pulmonaires et infectieuses peuvent relevées de la réanimation chirurgicale: intérêt= réalisation du programme opératoire

41 conclusions L’anesthésie en chirurgie cardiaque est elle en voie de se rapprocher de celle des autres chirurgies? La  période hautes doses morphiniques  nous a appris à évoluer vers le concept  zéro décès à l’induction ? Meilleure connaissance de l’hémodynamique grâce à la Swan puis l’ETO La surveillance post-opératoire ressemble de plus en plus à celle effectuée en SSPI pour la plupart des opérés, mais une charge en soins importante