ED du module 5 22/10/10 Dr Elsa DUMONT-POUGNIER Pr Bruno LESOURD

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1 ED du module 5 22/10/10 Dr Elsa DUMONT-POUGNIER Pr Bruno LESOURD
Evaluation gérontologique Autonomie et dépendance Epidémiologie (Item 54) Mise en place des aides à domicile (item 64)

2 INTRODUCTION QUELQUES MOTS D’EPIDEMIOLOGIE…

3 Démographie

4

5 Evolution de la population agée

6 Un vieillissement inéluctable ?

7 Un vieillissement inéluctable
Stagnation des naissances

8 Un vieillissement inéluctable
Stagnation des naissances Baisse de la mortalité

9 Un vieillissement inéluctable
Stagnation des naissances Baisse de la mortalité Les progrès de l’espérance de vie

10 Caractéristiques de la population Lieu d ’habitation
Niveau d ’étude > 65 ans Aucun diplôme ou CEP : 69,0% CAP, BEP ou diplôme équivalent: 11,2 % BAC, brevet prof. : 7,3% BAC+2, diplôme sup. : 6,3%

11 Etat de santé des personnes âgées L’espérance de vie sans incapacité
= parfaite autonomie pour tous les actes de la vie quotidienne ↗ + rapide que espérance de vie totale en 10 ans + 3 ans contre + 2,5 ans La morbidité L’incapacité et la dépendance ↘ incapacités ↘ % aînés en situation d’incapacité physique 1990 : 8,5 % 1998 : 6,4 %

12 Prévalence des maladies en fonction de l’âge

13 Evolution avec l’âge En ↗ Troubles mentaux et du sommeil (> 80 ans) Maladies cardiovasculaires Maladies digestives En ↘ ou ↔ maladies endocriniennes maladies ostéoarticulaires > 80 ans

14 Déclin cognitif

15 Particularités gériatriques
pathologies chroniques susceptibles de poussées aiguës transitoires, itératives Poly-pathologie Polymédicamentation et risque iatrogène Consommation dominée par les soins hospitaliers

16 Une place essentielle dans les soins
infirmiers

17 Vieillissement normal (item 54)

18 Concept de vulnérabilité / fragilité (item 59)

19 Autonomie et dépendance (item 64)
L'autonomie est la faculté mentale et raisonnée d'exprimer des choix de vie personnels, définir les règles de sa conduite, se gouverner selon ses propres lois. ≠ La dépendance est définie par la nécessité d'une aide extérieure pour la satisfaction de tout ou partie d'un ou de plusieurs besoins fondamentaux. Elle peut être physique, mentale ou affective dans un contexte d’autonomie ou de perte d’autonomie. 2 malentendus à éviter : autonomie = faculté d’agir seul (autonomie fonctionnelle) notion d’indépendance = mythique pour certains puisque tout individu dépend et des autres et des choses La dépendance est définie par la nécessité d’une aide extérieure pour la satisfaction de tout ou partie d’un ou de plusieurs besoins fondamentaux La performance /activité donnée intègre les facultés de l’individu ET les outils rattachés à son corps (fauteuil, lunettes, prothèses. Son analyse se fait en vie quotidienne et est pluridisciplinaire Si un seul de CHT2S n’est pas satisfait : dépendance /activité étudiée  Un individu peut ne pas être autonome en ayant conservé des aptitudes sensorielles et locomotrices assurant son indépendance  Un individu peut rester autonome tout en étant très dépendant  Son autonomie se manifestera tant qu’il pourra exprimer ses choix personnels dictés par la raison  Cette expression ne préjuge pas des aides nécessaires

20 L’évaluation de l’autonomie
Elle repose sur la vérification des 5 critères de l’autonomie pour chacun des items considérés. L’acte doit être réalisé: S’il manque un critère, on considère qu’il y a une inaptitude pour l’item étudié. Sous-entend que l’analyse soit faite en situation de vie quotidienne et spontanément et pas seulement en situation de test ++ Correctement Habituellement Totalement Spontanément Seul

21 Capacités = aptitude ou performance ?
Possibilité théorique, « elle peut marcher » évaluée en situation de test en faisant abstraction des motivations de la personne et des finalités de la fonction PERFORMANCE Correspond à ce qui est fait réellement: « elle marche » dans le cadre de vie habituel, domicile ou institution Grille AGGIR évalue les performances

22 L’évaluation de l’autonomie
C’est une évaluation en 4 temps 1- Analyse des besoins fondamentaux (de Wood) ensemble d'activités données, considérées comme normales compte tenu de l'âge, du sexe et des facteurs socio-culturels d'un contexte donné LA MOBILITE (déplacement, maniement d’objets) L'ORIENTATION (TS, conscience de soi, d’autrui, environnement) LA SECURITE (habitat, fonctions sensorielles, possibilités de communications, suffisance pécunière) L'HYGIENE (corps et environnement domiciliaire) LES OCCUPATIONS (relation, adaptement à l’environnement) LA NUTRITION (qualitatif et quantitatif préparation et prise des repas seul) M.O.S.H.O.N.

23 La séquence de Wood Déficience
= altération d'un organe ou d'un système niveau lésionnel, organique Incapacité = altération de la faculté d'accomplir une activité donnée niveau fonctionnel, de la personne Désavantage social = non satisfaction d'un des rôles vitaux niveau situationnel, environnemental

24 La séquence de Wood polio Processus pathogénique = déficience
atrophie du MI = incapacité = altération de la marche Facteurs socio-économiques désavantage Environnement perso et collectif = impossibilité de faire ses courses

25 L’évaluation de l’autonomie (2) Ressources ou carences
2- Diagnostic de situation Avant d’élaborer un plan de soin, il faut analyser la situation qui peut être complexe et prendre en compte l’Organique, la Personne (psychorelationnel) et l’ Environnement incapacités Logique scientifique Logique relationnelle domicile finances famille Logique pluridisciplinaire personne organe environnement déficience Fonctions globales Ressources ou carences

26 Le diagnostic de situation: exemple
incapacités déficience Altération de la fonction articulaire Retentissement psychologique - + - ne monte pas les escaliers coxarthrose Ne peut + se laver - - Salle de bains à l’étage Besoins résiduels Ressources ou carences

27 3 et 4 : Mise en place des ressources et évaluation des soins
L’évaluation de l’autonomie (3) 3 et 4 : Mise en place des ressources et évaluation des soins Temps de la prise de décision: Quels traitements? Quels soins? Quelle réadaptation ou quelles mesures palliatives? Quelles modifications sur l’environnement? (effets négatifs à combattre, ressources à mobiliser) ET QUI FAIT QUOI ?

28 Le diagnostic de situation: exemple
incapacités déficience Altération de la fonction articulaire Retentissement psychologique - + - Apprentissage marche avec canne; kiné; stimulation ne monte pas les escaliers coxarthrose Ne peut + se laver - Chirurgie / PTH antalgiques - Salle de bains à l’étage Aménager la maison pour le handicap Besoins résiduels Ressources ou carences

29 Cas Clinique module 5 22/10/10

30 - Madame B. , ancienne institutrice, est âgée de 81 ans
- Madame B., ancienne institutrice, est âgée de 81 ans. Veuve depuis 2,5 ans, elle vit seule dans une maison. Elle a comme seul antécédent notable une PTH droite et ne prend aucun médicament sauf du paracétamol occasionnellement. - Sa fille unique qui ne l’a pas vue depuis 2 ans suite à une brouille à propos de l’héritage après le décès de son père, est surprise par le désordre chez sa mère d’ordinaire plutôt maniaque du ménage. - Alors que Madame B est reconnue comme une excellente cuisinière, son frigidaire est désertique. - Elle trouve sa mère amaigrie, triste, peu bavarde. Elle ne se rend plus à son club du troisième âge et à son club de Bridge. - Elle craint que sa mère soit en dépression et l’amène consulter son médecin généraliste.

31 Quels diagnostics évoquez-vous?

32 Eliminer pathologie organique cachectisante
néoplasie tuberculose état dépressif voire mélancolie démence

33 Quels sont les troubles que vous allez rechercher lors de votre évaluation « des fonctions intellectuelles » ?

34 EVALUATION GERONTOLOGIQUE
ED module 5 22/10/10

35 EXPLORER LES TROUBLES DE
LA MEMOIRE ►Plainte du patient et de l’entourage ►Récit de l’actualité ►Reconstitution de la biographie ►Récit d’épisodes historiques (seconde guerre mondiale) ►Orientation dans le temps et l’espace

36 EXPLORER LES TROUBLES DU
LANGAGE Manque du mot compensé par des périphrases troubles de la compréhension et de l’expression écrite désintégration de l’organisation du langage écrit et oral avec paraphasie mutisme ►Nommer des objets usuels (montre, stylo) ou moins usuels (stéthoscope) ►Etablir des listes de mot par catégories (fluence verbale) ►Ecrire une phrase

37 EXPLORER LES TROUBLES PRAXIQUES
► Praxie réflexive (imiter un geste complexe) ► Praxie constructive (réaliser un dessin complexe) ► Praxie idéatoire (mimer un geste du quotidien : planter un clou, se brosser les dents) ► Praxie idéomotrice (salut militaire, signe d’adieu sur un quai de gare) ► Praxie bucco-faciale (tirer la langue, claquer sa langue)

38 EXPLORER LES TROUBLES GNOSIQUES ►Concerne la reconnaissance de soi et des autres ►Anosognosie (de ses propres troubles) Perception des troubles par le malade (« Cela vous gène-t-il ? ») en relation avec la description de l’entourage ►Prosopagnosie (des visages) dénomination de personnages célèbres ou familiers à partir de photos (fonction du contexte culturel ++++)

39 TROUBLES DES FONCTIONS
EXECUTIVES ►Retentissement sur la vie quotidienne ►Difficulté à réaliser (anticipation, planification, réalisation) une tâche plus ou moins complexe ►Exploration par l’interrogatoire du malade et de l’entourage

40 TROUBLES DU JUGEMENT ►Difficulté puis incapacité à comprendre des situations abstraites ►Exploration par Explication de proverbes Situations absurdes

41 Quels sont les tests que vous pratiquez en consultation ?

42 TESTS USUELS EN CONSULTATION ► 5 mots ►Horloge ► MMS ► BREF

43 DES TESTS SYNTHETIQUES
►5 mots Liste de 5 mots dans 5 catégories masquées Rose / fleur Eléphant / Animal Chemise / Vêtement Abricot / Fruit Violon / Instrument de musique

44 ETAPE D'APPRENTISSAGE (rappel immédiat)
Présentation de la liste Contrôle de l'encodage = score d'apprentissage - liste des mots + Indiçage si oubli < 5: remontre liste et rappel des catégories et des mots oubliés >= 5 passage à l'épreuve de mémoire ETAPE DE MEMOIRE (rappel différé) Activité d'attention intercurente (3 à 5 minutes) Etude de la mémorisation (rappel différé) score de mémoire - liste des mots + Indiçage si oubli: RESULTATS = score d'apprentissage + score de mémoire = 10 Trouble de la mémoire dès un mot oublié Indicage : différentier trouble mnésique d'un trouble de l'attention

45 DES TESTS SYNTHETIQUES
►Test de l’Horloge pour révéler les troubles praxiques, visuospatiaux et exécutifs

46 Capacité Gériatrie - 6/12/2006 - Dr J. Bohatier

47 Capacité Gériatrie - 6/12/2006 - Dr J. Bohatier

48 DES TESTS SYNTHETIQUES
►Mini Mental Status de Folstein pour explorer et quantifier les troubles cognitifs Evaluation globale en 30 questions : • Orientation dans le temps, dans l’espace • Capacités d’apprentissage • Calcul et attention • Mémoire à court terme • Langage oral • Langage écrit • Praxie constructive

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51 DES TESTS SYNTHETIQUES
►BREF pour la symptomatologie frontale et exploration du syndrome dysexécutif

52 Batterie Rapide d'Efficience Frontale (Dubois et Pillon)

53 Madame B. n’exprime spontanément aucune plainte mnésique
Madame B. n’exprime spontanément aucune plainte mnésique. Lorsqu’on lui pose précisément la question, elle considère n’avoir que quelques difficultés bien normales pour son âge et ne la gênant absolument pas dans sa vie quotidienne. Sa fille trouve quand même qu’elle lui fait répéter plusieurs fois la même chose, qu’elle ne se repère pas bien dans le temps demandant sans cesse si on est le matin ou le soir. Elle a également de grandes difficultés à s’orienter lorsqu’elle n’est pas dans son quartier et s’est même perdue en se rendant au rendez-vous que lui avait fixé sa fille. La patiente exprime son ennui et son désintérêt pour les activités qui autrefois lui plaisaient. Elle avoue pleurer souvent depuis le décès de son mari. Le MMS est à 24 sur 30. Un point est perdu en orientation temporelle, deux en orientation spatiale et Madame B. échoue totalement au rappel différé des 3 mots. Il n’y a pas d’aphasie ou d’apraxie évidentes. En revanche, Madame B. a visiblement beaucoup de mal à rester concentrée. Elle éclate en sanglots brutalement, disant qu’elle n’est désormais utile à personne, qu’elle voudrait rejoindre son mari... L’examen clinique est rigoureusement normal

54 Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous?

55 anosognosie : dissociation entre la plainte mnésique de la patiente et celle de sa fille
DTS symptomatologie dépressive troubles cognitifs syndrome dépressif détérioration intellectuelle 1er temps : traitement antidépresseur d’épreuve réévaluation des troubles thymiques et des fonctions intellectuelles à distance. mise en place d’aides au domicile +++

56 MISE EN PLACE DES AIDES AUPRES D’UNE PERSONNE AGEE
ED Module 5 22/10/10

57 Un VRAI LABYRINTHE !!! CLIC

58 Centre local d’information
Le CLIC Centre local d’information et de coordination Guichet de proximité destiné aux personnes âgées et à leur entourage « information, conseil, orientation » Élabore plan d’aide individualisé Coordonne plan d’aide par une mise en réseau des professionnels de santé, accompagnement à domicile, habitat et acteurs locaux

59 Le CLIC Territoire défini par «  bassin de vie » acteurs : secteur social : communes, CRAM, services à domicile, EHPAD, services sociaux des hôpitaux, … ne gèrent ni des services, ni l’attribution et le contrôle des prestations Respecte autonomie des intervenants qu’il coordonne.

60 Un VRAI LABYRINTHE !!! RESEAU

61 Les réseaux de santé Objectifs globaux: favoriser
– accès aux soins (démunis, centre dépistage…) – coordination (ville –hôpital…) – continuité des informations – interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, médico-sociales et sociales. Composition: Médecin traitant, professionnels de santé libéraux, médecins du travail, établissements de santé, PMI, CLIC, organismes à vocation sanitaire ou sociale, représentants des usagers

62 Un VRAI LABYRINTHE !!!

63 Équipes médico-sociales
de l’APA Médecin et travailleur social au moins +/- Infirmier (au – un se déplace chez le bénéficiaire) Évaluation de la perte d’autonomie de la personne âgée et l’élaboration de son plan d’aide besoins du demandeur aides de toute nature pour maintien à domicile adapté à sa situation et environnement social et familial.

64 Un VRAI LABYRINTHE !!!

65 SSIAD: service de soins
infirmiers à domicile prescription médicale + 60 ans malades ou dépendantes - 60 ans avec handicap ou mdies chroniques soins infirmiers, hygiène générale, concours à l'accomplissement des actes essentiels de la vie. Comprend un IDE coordinateur, AS, aides médico-psychologiques, autres auxiliaires médicaux.

66 Un VRAI LABYRINTHE !!!

67 Le CCAS: centre communal
d’action sociale Présidé par le maire Conseil d'administration: élus locaux qualifiés dans le secteur de l'action sociale Etablissement public administratif Existence administrative et financière distincte de la commune instruction des demandes d'aide sociale légale (Aide médicale, RMI…) et transmissions aux autorités compétentes (Conseil général, Préfecture, SS…) aide sociale facultative : secours d'urgence, prêts sans intérêt, colis alimentaires, …

68 Un VRAI LABYRINTHE !!!

69 L’aide ménagère L’auxiliaire de vie
> 65 ans CG, Aide sociale, Caisse Retraite Participation fonction des revenus L’auxiliaire de vie Aide professionnelle dans tâches et activités vie quotidienne y compris loisirs. Communes et associations principaux employeurs. 􀂄 > 80 % secteur privé/ fonction publique territoriale.

70 Les Services d’aide à domicile Services de Garde à domicile
(SAD) aides aux tâches domestiques (aide-ménagère, auxiliaire de vie, garde-malade) Services de Garde à domicile veiller au confort physique et moral Les libéraux médecins, paramédicaux, associations ou organismes privés de surveillance et téléalarme

71 EVALUER LES BESOINS

72 Grille AGGIR = Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources
10 variables dites discriminantes: – Cohérence : converser et/ou se comporter de façon sensée ; – Orientation : se repérer dans le temps et dans les lieux ; – Toilette : se laver seul ; – Habillage : s'habiller, se déshabiller, se présenter ; – Alimentation : manger les aliments préparés ; – Élimination : assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale ; – Transferts : se lever, se coucher, s'asseoir ; – Déplacements à l'intérieur du domicile ou de l'établissement (+/- appareillage) - Déplacements à l'extérieur à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport Communication à distance : téléphone, sonnette, alarme... Trois modalités – A: fait seul – B: fait partiellement – C: ne fait pas

73 Grille AGGIR 7 autres variables dites illustratives pour le plan d’aide: – gestion, – cuisine, – ménage, – transports, – achats, – suivi du traitement, – activité de temps libre Trois modalités – A: fait seul – B: fait partiellement – C: ne fait pas

74 Grille AGGIR GIR 1: confiné au lit, fonction mentales atteintes
GIR 2: confiné au lit, fonctions mentales préservées ou déplacement OK mais fonction mentales atteintes GIR 3: aides pour les activités corporelles GIR 4: difficultés aux transferts nécessité d’aide au soin du corps GIR 5: aide ponctuelle toilette et AVD GIR 6: autonomie pour les AVQ DEPENDANCE  besoin d’aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l’état nécessite une surveillance régulière » « perte d’autonomie » Aide Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) A partir de la grille A.G.G.I.R AUTONOMIE

75 Allocation personnalisée pour l’autonomie
APA Allocation personnalisée pour l’autonomie > 60 ans, perte d’autonomie, France, situation régulière Pas de condition de ressource mais ticket modérateur Dossier : conseil général (CG) Urgence: APA par Président CG (GIR 4), 2 mois pour évaluation médico-sociale gérée par les départements, responsabilité du président CG APA à domicile Aides à domicile, Matériel d ’hygiène, Adaptation du logement, Télésurveillance, Aides techniques, portage de repas à domicile, accueil de jour, hébergement temporaire Groupe GIR et APA A domicile de l’ordre de 500 € (GIR 4) à 1100 € (GIR 1) En Urgence: (50% GIR1) 580€ - 2 mois Sommes versées à personne ou à organisation

76 Un traitement antidépresseur sérotoninergique est prescrit
Un traitement antidépresseur sérotoninergique est prescrit. Une aide ménagère vient au domicile de Madame B. 3 fois par semaine et l’accompagne pour faire ses commissions. 5 mois plus tard, vous la recevez accompagnée de sa fille. Madame B. est souriante et détendue. Son moral est bon. Elle trouve que tout va bien et hausse les épaules lorsqu’elle entend sa fille rapporter des troubles de la mémoire importants avec un quasi oubli à mesure et une désorientation dans le temps et dans l’espace. Elle se trompe en remplissant ses chèques, confondant les anciens et les nouveaux francs. Selon elle, sa mère est agressive, notamment lorsqu’on lui demande de faire sa toilette. Elle a des difficultés pour s’habiller, ne fait plus rien dans la maison et reste de longues heures prostrée dans son fauteuil.

77 déficit mnésique anosognosie troubles du jugement troubles retentissent sur l’adaptation de la patiente.  état démentiel anamnèse et évaluation des fonctions intellectuelles MMS est à 22 sur 30, effondrement du rappel différé, DTS Anosognosie aphasie débutante = manque du mot Troubles praxiques scanner cérébral révèle une atrophie bitemporale bilan biologique normal  maladie d’Alzheimer

78 Quels sont les échelles que vous connaissez pour évaluer l’autonomie ?

79 TROUBLES DE L’AUTONOMIE
►Conséquences des pertes cognitives et physiques ►Explorées selon deux axes Les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)

80 ACTIVITES INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE

81 ACTIVITES INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE

82 TROUBLES DE L’AUTONOMIE
Les activités de la vie quotidiennes (ADL)

83 ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (ADL)

84 ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (ADL)

85 Quelle prise en charge proposer?

86 demande d’exonération du ticket modérateur : ALD 30
passage IDE : toilette et bonne observance médicamenteuse ↗ temps d’aide ménagère présence d’une auxiliaire de vie / associations de maintien à domicile Protection demande de curatelle renforcée auprès du juge des tutelles + sauvegarde de justice (effet dés réception de la demande par le procureur de la république) mandataire spécial désigné par le juge : fille ou mandataire spécial extérieur. Réévaluation du score GIR pour APA consultation à un neurologue ou un gériatre afin qu’un traitement symptomatique anticholinestérasiques soit initié conseiller à la fille de la patiente de constituer un dossier de demande d’admission en maison de retraite médicalisée ou en unités de longue durée Si ressources insuffisantes: aide sociale à Mairie selon ressources enfants et petits enfants

87 Deux ans plus tard, la situation s’est dégradée.
Madame B. est incontinente. Son discours est devenu difficile à comprendre. Elle est incapable de se laver ou de s’habiller seule. Elle déambule toute la nuit. Plusieurs fois, elle s’est perdue dans son quartier et a été ramenée chez elle par les pompiers. Le MMS est à 17. Que faire?

88 présence d’une auxiliaire de vie 24 h/24h = condition sine qua non du maintien à domicile.
+/- hôpital de jour Le plus souvent: entrée en institution devient nécessaire.