PLAINTES PSYCHO-SOMATIQUES

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1 PLAINTES PSYCHO-SOMATIQUES
Pr Rachid AALOUANE Service de psychiatrie CHU HASSAN II – FES Tiznit, 24 Avril 2014

2 INTRODUCTION Motif fréquent de consultation en médecine générale
Prévalence: 11 % en médecine générale Problème majeur de santé publique Entité diagnostique mal définie Trouble sous diagnostiqué Impact socio-familial et professionnel important Problème d’alliance thérapeutique et de PEC Benez A et al. Diagnostic overlap of depressive, anxiety, stress and somatoform disorders in primary care. Asia Pac Psychiatry Mar;5(1):E29-38. Murray AM et al. Barriers to the diagnosis of somatoform disorders in primary care: protocol for a systematic review of the current status. Syst Rev 2013 Nov 8;2(1):99.

3 EVOLUTION DU CONCEPT DSM III 1980 DSM IV 1994 Juin 2013 DSM 5 Troubles de symptômes somatiques Troubles somatoformes Troubles somatoformes et Troubles dissociatifs DSM-5 « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » mai DSM IV « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » 1994.

4 CRITERES DE DIAGNOSTIC
Troubles caractérisés par des symptômes physiques suggérant une affection médicale Les plaintes somatiques ne sont pas expliquées par: Une affection médicale Un trouble mental Usage de substance Une production intentionnelle DSM-5 « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » mai 2013. Van der Feltz-Cornelis CM et al. DSM-5: from somatoform disorders to somatic symptom and related disorders. Tijdschr Psychiatr. 2014;56(3):182-6. .

5 Impact des symptômes somatiques sur les pensées, les sentiments et les actions du sujet:
Pensées, sentiments ou comportements excessifs, au sujet de la gravité des symptômes. Persistance d'un niveau élevé de l'anxiété sur la santé ou les symptômes. Trop de temps et d'énergie consacrés à ces symptômes ou à des problèmes de santé. Lind AB. Struggling in an emotional avoidance culture: A qualitative study of stress as a predisposing factor for somatoform disorders. J Pschosom Res Feb;76(2):94-8. Voigt K et al. Predictive validity and clinical utility of DSM-5 Somatic Symptom Disorder: prospective 1- year follow-up study. J Pschosom Res Oct;75(4):

6 RELATION THERAPEUTIQUE DIFFICILE
Malade Symptômes non pris au sérieux Absence de réassurance Médecin Examen clinique et paraclinique normaux Consultations fréquentes Examens paracliniques nombreux Surconsommation médicamenteuse Contre transfert Kuruvilla A et al. Perceptions about anxiety, depression and somatization in general medical settings: a qualitative study.. Nati Med J Inda 2012 Nov-Dec;25(6):332-5.

7 PRINCIPALES PLAINTES SOMATIQUES
SPECIALITE PLAINTES Plaintes cardiovasculaires Douleur thoracique, respiration courte, palpitations, sueurs Plaintes digestives Douleur abdominale, nausées, vomissements, ballonnement, pertes rectales liquides Plaintes génito-urinaires Dysurie, pertes vaginales Plaintes dermatologiques Prurit Plaintes ostéo-articulaires lombalgie, arthralgies, douleurs des extrémités, douleurs diffuses Plaintes neurologiques Céphalées, paralysie, tremblements, vertiges

8 CATEGORIES DES SYMPTOMES SOMATIQUES INEXPLIQUES
Cinq catégories spécifiques en fonction de la nature de la plainte somatique: Le trouble somatisation Le trouble douloureux L’hypochondrie Le trouble de conversion Le trouble peur d’une dysmorphie corporelle

9 CATEGORIES DES TROUBLES SOMATOFORMES
DIAGNOSTIC Trouble somatisation Plaintes somatiques multiples et variables Trouble douloureux Douleurs au premier plan Hypochondrie Croyance d’être atteint d’une maladie grave Trouble de conversion Plainte affectant une fonction sensorielle, motrice Trouble peur d’une dysmorphie corporelle Croyance à un défaut imaginaire de l’apparence physique

10 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Prévalence Age de début Sexe ratio Trouble Somatisation 0,5 % < 30 ans 5 F / 1 H Trouble douloureux % 40 – 50 ans 2 F / 1 H Hypochondrie 4 % 20 – 30 ans 1 F / 1 H Trouble peur d’une dysmorphie corporelle 2 % 15 – 20 ans Trouble de conversion 5 – 10 % Age adulte

11 CAS CLINIQUE 1 Patiente âgée de 40 ans,
Symptomatologie vague et diffuse: lourdeur généralisée, crampes musculaires, cervicalgies, nausées, dysurie… Troubles évoluant depuis plus de 10 ans Tableau fluctuant: aggravation avec le stress Hospitalisations multiples Examens cliniques et paracliniques normaux Réassurance de la patiente n’est que passagère Troubles vécus comme stigmate d’une pathologie invalidante

12 CAS CLINIQUE 2 Patiente âgée de 55 ans, mère de deux enfants
Plainte somatique: lombalgies permanentes responsables de faiblesse musculaire des membres inférieurs, arthralgies Bilan clinique et paraclinique: négatif Dépendance aux narcotiques ATCDS: intervention exploratrice pour des douleurs pelviennes à l’âge de 18 ans Retentissement important sur la vie de la patiente

13 CAS CLINIQUE 3 Patient âgé de 38 ans, adressé en psychiatrie
Plainte somatique: douleur abdominale, fatigue Conviction persistante d’avoir un cancer intestinal malgré un bilan négatif Consultation multiples Rectoscopies à quatre reprises Deux interventions chirurgicales Attitude de défi, agressivité / médecin

14 CAS CLINIQUE 4 Patiente âgée de 46 ans, divorcée
Admise en neurologie pour un tremblement du membre supérieur, évoquant une maladie de parkinson Début des troubles depuis plus de six mois, après le divorce ATCDS: paralysie de membre inf il y a 7 ans Bilan neurologique: sans anomalies Patiente souriante, ignorant ses troubles Dans le service: elle devient séductrice, manipulatrice

15 E. Trouble peur d’une dysmorphie corporelle
Préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique Tentatives pour dissimuler le défaut imaginaire Conduites d’évitement Consultations: dermatologie, chirurgie esthétique Patients victimes de chirurgie réparatrice

16 DIAGNOSTICS A ELIMINER

17 AFFECTIONS MEDICALES 10 % des pathologies organiques chez les patients ayant le diagnostic de trouble somatoforme: Examen physique à chaque nouvelle plainte ++ Maladies du système: myasthénie, LEAD SEP SIDA Porphyrie aigue intermittente Hyperthyroïdie, hypothyroïdie Affections néoplasiques profondes Goff-Cubilier.V et al. Les troubles somatoformes : diagnostics et prises en charge. Revue Médicale Suisse N° 62, avril

18 PATHOLOGIES PSYCHOSOMATIQUES
Présence d’une affection médicale générale Facteurs psychologiques influençant de façon négative l’affection médicale: Déclenchement Evolution Pronostic Traitement

19 Pathologies psychosomatiques
SPECIALITE AFFECTION Pathologies cardiovasculaires HTA, maladie coronarienne, arythmie Pathologies respiratoires Asthme Tuberculose Pathologies digestives UGD, RCH, colite ulcéreuse Colopathie fonctionnelle Pathologies dermatologiques Prurit , psoriasis, eczéma Pathologies ostéo-articulaires PAR, collagénoses, lombalgie Pathologies endocriniennes Diabète, dysthyroidie

20 SYMPTOMES SOMATIQUES DES PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Plaintes cardiaques Troubles anxieux Fatigue matinale Dépression Schizophrénie dysmorphophobie

21 TABLEAU RECAPITULATIF
TROUBLE SOMATOFORME Troubles psychiques s’exprimant uniquement par des symptômes somatiques PATHOLOGIE PSYCHOSOMATIQUE Facteurs psychiques aggravant une affection somatique TROUBLE MENTAL Troubles mentaux comportant des symptômes somatiques

22 EVOLUTION Affections souvent chroniques Evolution fluctuante
Exacerbation des symptômes avec les facteurs de stress Facteurs de bon pronostic: Début brutal Facteur de stress identifiable Absence de troubles de la personnalité Absence d’une affection médicale associée Annagür BB et al. Psychiatric Disorders and Association with Quality of Sleep and Quality of life in Patients with Chronic Pain: A SCID-Based Study. Pain Med Feb.

23 COMPLICATIONS Altération de fonctionnement socio-familial, professionnel Abus de substance: anxiolytiques +++, antalgiques Comorbidité: troubles de personnalité ++ Complications psychiatriques: Troubles dépressif: 70 % Troubles anxieux: 25 % Idéations suicidaires: 23 % Koelen JA. Social cognition and levels of personality organization in patients with somatoform disorders: a case-control study. J Nerv Ment Dis Mar;202(3): Wiborg JF et al. Suicidality in primary care patients with somatoform disorders. Psychosom Med 2013 Nov- Dec;75(9):800-6.

24 ETIOPATHOGENIE

25 ETIOPATHOGENIE ET FACTEURS DE RISQUE
TROUBLE SOMATOFORME FACTEURS PSYCHOLOGIQUES - Alexithymie - Faible capacité d’expression émotionnelle EVENEMENTS TRAUMATIQUES DE L’ENFANCE - Maltraitance - Abus sexuel FACTEURS SOCIIO-CULTURELS - Culture d’évitement affectif - Stress psychosocial élevé FACTEURS NEUROBIOLOGIQUES - Rôle de sérotonine Noll-Hussong M. Neurobiology of posttraumatic and somatoform disorders in the elderly. ZGerontol Geriatr. 2014 Apr;47(3): Bagayogo IP et al. Transcultural aspects of somatic symptoms in the context of depressive disorders. Adv Psychosom Med. 2013;33:64-74.

26 PRISE EN CHARGE

27 AXES DE LA PEC THERAPEUTIQUE
TROUBLE SOMATOFORME TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE PSYCHOTHERAPIE ENVIRONNEMENT SOCIO-FAMILIAL ALLIANCE THERAPEUTIQUE

28 Clarifier les plaintes somatiques Déterminer les facteurs stressants
EVALUATION Clarifier les plaintes somatiques Déterminer les facteurs stressants Evaluer les traits de la personnalité Evaluer le contexte socio-familial Chercher les comorbidités Chercher les complications

29 ALLIANCE THERAPEUTIQUE
PEC dans une dimension globale Prise de conscience de l’aspect psychologique des symptômes somatiques Relation thérapeutique empathique Discussion et explication de l’étiologie Implication des proches dans la PEC

30 ATTITUDES A EVITER Banalisation de la plainte somatique
« vous n’avez rien…. » Attitudes contre-transférentielles: Relation de confrontation, rejet Examens paracliniques non justifiées Prescriptions médicamenteuses excessives: anxiolytiques, antalgiques Prescription des fortifiants

31 TRAITEMENTS SPECIALISES
Traitements pharmacologiques Psychothérapie: TCC ++

32 TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Antidépresseurs Antipsychotiques Somashekar B et al. Psychopharmacotherapy of somatic symptoms disorders. Int Rev Psychiatry 2013 Feb;25(1):

33 ANTIDÉPRESSEURS ANTIDÉPRESSEURS
Antidépresseurs classiques: - Tricycliques et apparentés Antidépresseurs de nouvelle génération: - Inhibiteurs spécifiques de la recapture de sérotonine: ISRS - Inhibiteurs spécifiques de la recapture de sérotonine et noradrénaline: ISRSNa

34 AD NOUVELLE GENERATION Inhibiteurs sélectifs
comparaison des AD AD CLASSIQUES: TRICYCLIQUES AD NOUVELLE GENERATION Mode d’action Inhibiteurs non sélectifs Inhibiteurs sélectifs Effets secondaires -Sédation -Cardio-vasculaire -Anticholinergique -Endocriniens Digestifs CI -Adénome de prostate -Glaucome -Cardiopathie -IR, IH Association IMAO

35 TRICYCLIQUE ET APPARENTES: MOLECULES
DCI Nom de spécialité présentation Posologie usuelle Profil clinique Imipramine Tofranil* Cp 25 mg mg stimulant Clomipramine Anafranil* Cp mg Amitriptyline Laroxyl* Cp mg mg sédatif Maprotiline Ludiomil*

36 ISRS: MOLECULES DCI Nom de spécialité Présen- tation
Posologie usuelle/j Profil clinique Fluoxétine Prozac* Gel 2O mg 20 mg stimulant Paroxétine Deroxat* Cp 2O mg intermédiaire Sertraline Zoloft* Gel 5O mg 50 mg Escitalopram Seroplex* Cp 10 mg 10 mg Stimulant Fluvoxamine Floxyfral* Cp 100 mg mg Sédatif

37 ISRSNa DCI Nom de spécialité Présen- tation Posologie usuelle/j
Profil clinique Venlafaxine Effexor* Gel 37,5 mg Gel 75 mg mg Stimulant Duloxétine Cymbalta* Gel 60 mg 60 mg

38 ANTIPSYCHOTIQUES Antagoniste dopaminergique : Neuroleptique classiques
Antagoniste dopaminergique et sérotoninérgique: APA Contre indications: Glaucome à angle fermé Adénome de la prostate Maladie de parkinson Effet secondaires: Somnolence Dyskinésie Effets anticholinergiques Hyperprolactinémie Prise de poids JOURNESS

39 ANTIPSYCHOTIQUES: MOLECULES
DCI Nom de spécialité Présen- tation Posologie usuelle/j Sulpiride Sulpidal* Gel 5O mg mg Olanzapine Zyprexa* Gel 5 mg 2, mg Amisulpride Solian* Cp 5O mg 50 – 200 mg Rispéridone Risperdal* Cp 1 mg 1- 2 mg

40 ANXIOLYTIQUES Indication limitée
Risque de dépendance: terrain à risque BZP à ½ vie longue: Prazepam: Lysanxia* cp 10 mg Durée limitée: moins de 4 semaines Arrêt progressif Goff-Cubilier.V et al. Les troubles somatoformes : diagnostics et prises en charge. Revue Médicale Suisse N° 62, avril 2006.

41 Trouble de somatisation Dysmorphie corporelle
Recommandations de traitement antidépresseur Délai d’action: 4 – 6 semaines Durée du traitement: 6 – 12 mois Trouble de somatisation Hypochondrie Dysmorphie corporelle Trouble douloureux ISRS Fluvoxamine, Paroxétine, Escitalopram, Fluoxétine ISRSNa Venlafaxine Tricycliques Amitriptyline Clomipramine Hausteiner-Wiehle C et al. New guidelines on functional and somatoform disorders Jan;63(1):26-31.

42 Méta analyses, études randomisées:
Recommandations de traitement antipsychotique . Délai d’action: 3 semaines Durée du traitement généralement courte: 6 semaines Posologie minimale efficace Méta analyses, études randomisées: Efficacité du sulpiride / autres antipsychotiques Hausteiner-Wiehle C et al. New guidelines on functional and somatoform disorders Jan;63(1):26-31. Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med Dec;69(9):881-8.

43 Recommandations thérapeutiques
Trouble somatoforme d’intensité légère, moyenne: AD / AP Trouble somatoforme sévère, invalidant: AD + AP Somashekar Bet al.Psychopharmacotherapy of somatic symptoms disorders. Int Rev Psychiatry.2013 Feb;25(1):

44 PSYCHOTHERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Savoir croyances Perceptions corporelles Traits de personnalité -Symptômes physiques - Conséquences comportementales Interprétations cognitives erronées Facteurs d’entretien - Iatrogéniicité - Réactions de l’entourage

45 Effet thérapeutique soutenu au fil du temps
Moyen le plus efficace pour améliorer la qualité de vie: prévention des rechutes ++ Effet thérapeutique soutenu au fil du temps TCC individuel <TCC en groupe Durée: 12 – 24 mois Difficultés: manque de motivation des patients Techniques: Gestion de stress Amélioration des compétences de la communication des émotions Lind A B et al. Longing for existential recognition: A qualitative study of everyday concerns for people with somatoform disorders. J Psychosom Res.2014 Feb;76(2): Moreno Set al. Effectiveness of group versus individual cognitive-behavioral therapy in patients with abridged somatization disorder:a randomized controlled trial. Psychosom Med Jul-Aug;75(6):600-8.

46 Autres psychothérapies:
Psychothérapie de soutien Thérapie familiale Thérapie de groupe

47 GUIDELINES THERAPEUTIQUES
Traitement de choix: Traitement pharmacologique + TCC: efficacité supérieure au traitement pharmacologique / TCC seuls Prévention de rechutes Amélioration de la qualité de vie Traitement des complications psychiatriques PEC des comorbidités PEC des pathologies somatiques associées Gili. M et al. Health related quality of life changes in somatising patients after individual versus group cognitive behavioural therapy: A randomized clinical trial. J Psychosom Res.2014 Feb;76(2):89-93. Hausteiner-Wiehle Cet al. New guidelines on functional and somatoform disorders Jan;63(1):26-31.

48 CONCLUSION Le rôle du médecin généraliste: Eliminer une affection médicale Adopter des attitudes appropriées Elaborer une alliance thérapeutique Aider le patient à comprendre le sens psychologique de sa plainte somatique

49 A référer au psychiatre:
Plainte psychosomatique invalidante Trouble de la personnalité comorbide Complications psychiatriques sévères