SEMIOLOGIE AUX URGENCES PEDIATRIQUES

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1 SEMIOLOGIE AUX URGENCES PEDIATRIQUES
2008 A.BOURRILLON

2 Suivi du nourrisson Suivi du nourrisson :
visites mensuelles pour les 6 premiers mois puis 9,12,18, 24ème mois. Visites obligatoires : du 8ème jour, 9ème mois et 24ème mois : certificats à visée statistique et administrative

3 Objectifs des examens systématiques
Suivre les étapes de développement physique et psychomoteur normal du nourrisson Informer sur l'allaitement et l'alimentation du nourrisson Repérer et répondre aux préoccupations parentales (à propos de l'alimentation, du sommeil, de la propreté...) Favoriser et comprendre la relation mère-enfant et la relation père-enfant Dépister les principales anomalies possibles (neurologiques, sensorielles, cardiovasculaires, hanche...) Utiliser et tenir à jour le carnet de santé Expliquer et appliquer le calendrier vaccinal

4 Mesure de la taille nourrisson

5 Mesure de la taille enfant

6

7 ACCROISSEMENT STATURO-PONDERAL DES GARCONS
cm ACCROISSEMENT STATURO-PONDERAL DES GARCONS

8 ACCROISSEMENT STATURO-PONDERAL DES GARCONS

9 Les repères de croissance
âge Poids (kg) Taille (cm) Périmètre crânien (cm) naissance PN = 3,5 TN= 50 35 3 mois 6-7 (PNx2) 60 40 9 mois 8-9 70 45 1 an 10 (PNx3) 75 47 2 ans 16 100 (TNx2) 50

10 Le périmètre crânien L'essentiel du développement cérébral dont le périmètre crânien est un reflet se fait durant les 3 premières années de vie. Le gain est de 15 cm durant les 3 premières années et de cm ensuite jusqu'à l'âge adulte. Schématiquement entre 0 et 12 mois le périmètre crânien est égal la moitié de la taille + 10 cm.

11 Évolution du périmètre crânien
Naissance 1° année 2° année 3° année mesure 35 cm 47 cm 49 cm 50 cm gain + 12 cm / an ou 1cm / mois + 2 cm + 1 cm

12 DEVELOPPEMENT PSYCHO-AFFECTIF
Angoisse du 9ème mois.

13 A RETENIR…….

14 Développement psychomoteur : repères
NOURRISSON Développement psychomoteur : repères Sourire relationnel : semaines Tenue stable de la tête : 3 mois Préhension * début palmaire : mois * pouce/index : 9 mois Station assise sans appui : mois Station debout avec appui : mois Marche autonome : mois

15 SEMEIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
Les pouls. L’auscultation cardiaque La pression artérielle

16 Examen cardio-vasculaire
Palpation des pouls périphériques : Membres supérieurs. Membres inférieurs:fémoraux+++

17 L’auscultation cardiaque
FC : /mn Souffles : Le plus souvent systémiques : anorganiques Parfois organiques : > 3/6 : CIV, CIA Diastolique Continu (canal artériel) pathologiques

18 PRESSSION ARTERIELLE Brassard adapté (battement palpatoire à la décompression) Dinamap:Situations hémodynamiques instables) PAS(Pression artérielle systolique):80-90 mmhg.PAD non contributive à cet age.

19 Séméiologie respiratoire

20 Diagnostic positif d’une détresse respiratoire
Objectifs : Diagnostic positif d’une détresse respiratoire  Analyse - du mécanisme et de la topographie - pour évaluer la cause  Recherche des signes de gravité haute basse

21 CAS PARTICULIERS FIEVRE MENINGITES CONVULSIONS

22 Vincent, 1 an, 10 Kg (3ème enfant)
Réveille ses parents la nuit car « grognon » Tend les bras vers sa mère… bien réveillé … et les yeux brillants Quel est le premier geste … que doit pratiquer la maman ?

23 Mettre la main sur le front de son enfant

24 Fièvre du NRS

25 Celui-ci apparaît brûlant…..

26 Signes de reconnaissance de la fièvre
Front chaud : 73% Grognon : 66% Fatigue : 17% Absence d’appétit : 43% D’après guide Theraplix IMS, 1997

27 Comment préciser cette impression?

28 Par la prise de la température de l’enfant

29 Par quelle voie?

30 LES MODES DE PRISE DE LA TEMPERATURE
- Auriculaire : 38,3°C - Rectale : 38,2°C - Orale : 37,6°C - Axillaire : 37,4°C

31 A partir de quel niveau thermique peut-on parler de fièvre ?

32 A partir de quel chiffre le niveau thermique est-il élevé ?

33 Niveaux thermiques Fièvre : > 38°C Fièvre modérée : < 38,5°C
Fièvre élevée > 40°C

34 Définition de La Fievre
- Température rectale centrale supérieure à 38°C - Elle est : • élevée si supérieure à 38,5°C • peut répondre à des mécanismes d ’hyperthermie si supérieure à 40°C Conséquences : Reprendre la température de l ’enfant après l ’avoir découvert. Le niveau atteint par la fièvre ne témoigne pas pour autant de la gravité de sa cause ou de risques de mauvaise tolérance.

35 Comment apprécier la tolérance d’une fièvre ?

36 SITUATIONS D’URGENCE SEVERITE DE LA CAUSE MAUVAISE TOLERANCE

37 Tolérance de la fièvre BONNE MAUVAISE Faciès vultueux
Conscience normale Cris vigoureux Téguments chauds TRC immédiat MAUVAISE Teint pale et gris Refus de boire Somnolence, irritabilité Geignements, plaintes Détresse respiratoire Marbrures, extrémités froides, TRC>3sec Purpura

38 Enfant fébrile avec facies vultueux

39 Que redouter devant une fièvre élevée ?

40 LES RISQUES DE LA FIEVRE ET DE L’HYPERTHERMIE
CONVULSIONS FEBRILES DESHYDRATATION(soif) SYNDROME FIEVRE HYPERTHERMIE

41 Convulsions fébriles Entre 9 mois et 5 ans,
Crises à la montée de la fièvre habituellement brèves (<10mn), tonico-cloniques, généralisées, sans déficit post critique ni anomalies du développement psychomoteur antérieures connues PL FACILE Traitement de la fièvre et Valium IR (0,5mg/kg),à renouveler si récidives.

42 DESHYDRATATION INTRA CELLULAIRE
SOIF TROUBLES DE LA CONSCIENCE PREVENUS ACTUELLEMENT PAR LES PARENTS

43 Hyperthermie majeure Mauvaise thermolyse par inadaptation du traitement symptomatique d’une fièvre plus ou moins importante (enfant sur couvert exposé à la chaleur, boissons trop rares).. Température à 41°C-42°C Défaillance poly viscérale : CEREBRALE:COMA HEPATIQUE RENALE COLLAPSUS.CIVD.augmentation CPK,LDH( myolyse) Pronostic:1/3 décès;1/3 séquelles;1/3 guérisons

44 Planification de la prise en charge
= - Le plus souvent : Fièvre bien tolérée - Moyens Physiques=CONFORT - Traitement médicamenteux - Parfois : Fièvre mal tolérée (étiologie à préciser) - Investigations / ± hospitalisation / ± traitement étiologique

45 Quelle attitude rationnelle proposer pour le traitement d’une fièvre ?

46 Boissons abondantes Médicaments Bains, Découvrir, Serviettes humides
Pièce aérée, peu chauffée,

47 Traitement symptomatique :
Il doit être clairement explicité : • Moyens physiques : - Chambre non surchauffée (température < à 21°C)!!!!! - Découvrir (Body et couches)++++ - Suppléments d ’eau (biberons y compris la nuit) - Bains tièdes : indications actuellement discutées!!!! Leur préférer : application de serviettes éponges humides (tièdes), voire ventilateurs.

48 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
C’est le traitement le plus EFFICACE En monothérapie, à doses efficaces:Paracetamol En 4 prises dont la nuit Systématiquement plutôt qu’à la demande Avec des formes galéniques adaptées au nourrisson Par voie buccale de préférence Associée aux mesures physiques Attention aux auto-médications : risques de surdosage si associations (EX:Paracétamol)

49 Marie, 6 mois Réveille ses parents parce qu’elle est « geignarde »
La mère palpe le front de l’enfant qui apparaît chaud Elle prend la température de Marie qui est à 38,8°C La petite fille pleure… sans être facilement consolée

50 Quelles questions lui posez-vous ?
Médecin traitant …la mère vous appelle au téléphone… Quelles questions lui posez-vous ?

51 Contact ; conscience Cris? Prise du biberon Comportement dans les bras

52 Le cri est geignard. L’enfant est hostile. Les pleurs sont inconsolables.

53 Que lui proposez-vous ?

54 HOPITAL URGENCES

55 Arrivé aux urgences… pédiatriques
Comment conduisez-vous votre examen «clinique » ?

56 Examen aux urgences Contact ; conscience Cris Fontanelle anterieure Tonus axial et périphérique Examen clinique complet(ORL)

57 Hémodynamique : Fréquence cardiaque
Chaleur des téguments (recherche de marbrures) Temps de recoloration cutané. Diurèse

58 IL EST TOUJOURS SUSPECTE SUR LES SEULES DONNEES CLINIQUES
DIAGNOSTIC IL EST TOUJOURS SUSPECTE SUR LES SEULES DONNEES CLINIQUES

59 TROUBLES DE LA CONSCIENCE

60 SIGNES CLINIQUES DE SUSPICION (nourrisson)
NON SPECIFIQUES+++ - grognon, geignard, cris à la mobilisation - somnolence - agitation non calmée/bras - refus du biberon - convulsions fébriles

61 Signes Cliniques d’examen(nourrisson)
- Tension de la fontanelle anterieure -Hypotonie de la nuque - Hypertonie rachidienne - Signes neurologiques de localisation ± association : signes d ’infection des voies aériennes supérieures : OMA ou inférieures:Pneumonie.

62 Quels examens demandez-vous ?

63 Muqueuse épithéliale Sous épithélium Colonisation Naso-Pharyngée
SANG LCR Muqueuse épithéliale Sous épithélium Ig B H M Bactériémie soutenue et prolongée VAC Septembre 2003

64 Examens bacteriologiques
= Examen du LCR (PL) Hémoculture

65 QUELS SONT LES SIGNES D’URGENCE…….
DANS L’URGENCE?

66 SITUATIONS D ’URGENCE ET SIGNES DE GRAVITE
NEUROLOGIQUES : - troubles de la conscience - convulsions - coma HEMODYNAMIQUES : - FC  - TR  - extrémités froides - diurèse  = 0 CUTANES : purpura « méningococcie sévère »

67 L’URGENCE TYPE LE PURPURA FULMINANS

68 Pierre, 4 ans Au square (16 h) Malaise général ; pâleur +++  Urgences pédiatriques

69 1 élément de purpura nécrotique > 3 mm sur le front
 Transfert immédiat en réanimation pediatrique

70 Malgré traitement du collapsus
Et lesantibiotiques Décès en 12 heures (coma et non reprise de la diurèse)

71

72 Sandra, 3 mois Perd brutalement « contact » avec ses parents,
devient raide Puis a quelques clignements des paupières et des secousses des deux bras transfert immédiat de l’enfant par ses parents vers les urgences hospitalières

73 Arrivée aux urgences, 30 minutes plus tard, les mouvements anormaux de l’enfant persistent
La température de l’enfant est chiffrée à 40°C

74 Quel diagnostic portez-vous ?

75 CONVULSIONS FEBRILES

76 CONVULSIONS?

77 Expression Motrice d’Une CRISE D’EPILEPSIE.

78 Convulsions du nourrisson
Occasionnelles fébriles Récidivantes

79 Sémiologie de la crise Début brutal Convulsions tonico-cloniques parfois hyper/hypotoniques + révulsion oculaire – perte de contact

80 Signes de gravité Respiratoires : bradypnées ; apnées ; cyanose
Hémodynamiques :  FC ; marbrures ;  TRC Neurologiques : troubles prolongés de la conscience Mal convulsif (>15-30 min)

81 Diagnostic différentiel
Trémulations Spasmes du sanglot Frissons myoclonies du sommeil

82 Quelle attitude adoptez-vous ?

83 Arrêt de la crise : ne rien faire
Persistance de la crise : Valium intra-rectal

84 Comment rassurez-vous les parents, l’épisode terminé ?

85 CONVULSIONS FEBRILES Frequentes Bon Pronostic
Ce n’est pas une epilepsie

86 Pierre , 6 mois Convulsions Pâleur +++

87 Quel diagnostic évoquer en premier lieu ?

88 HEMATOME SOUS DURAL

89 Comment conduire l’examen clinique ?

90 Fontanelle (bombante)
Tonus axial et périphérique après Valium IR Hémodynamique

91 Comment confirmer le diagnostic ?

92 Selon l’urgence : Ponction sous durale Imagerie cérébrale scanner < IRM

93 FO:c’est fini?

94 Hémorragies mineures au FO

95 IMAGERIE CEREBRALE Echographie transfontanellaire Scanner
IRM cérébrale

96 Hématome sous-dural fronto-pariétal bilatéral

97 A quelle cause relier cet hématome sous dural ?

98 MALTRAITANCE

99 Comment l’argumenter ?

100 Anamnèse : contexte parental Téguments Fractures Autres lésions

101

102 Délai prolongé avant consultation aux urgences
Motif invoqué du traumatisme inapproprié Désintérêt parental pour le pronostic

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