Troubles Hydroélectrolytiques et Gestion des Apports

Présentation au sujet: "Troubles Hydroélectrolytiques et Gestion des Apports"— Transcription de la présentation:

1 Troubles Hydroélectrolytiques et Gestion des Apports
Steven Grangé & Dominique Guerrot Enseignement Transversal CHU Rouen 19/02/2015

2 95 % Quel pourcentage de patients hospitalisés en médecine
a une perfusion et/ou des diurétiques ? 95 %

3 Le 19/02/2015 au CHU de Rouen quelle est la probabilité qu’au moins un patient ait présenté une complication sérieuse liée à une inadéquation de prescription de perfusion et/ou de diurétiques ? 99,9 %

4 L’eau et les électrolytes sont ubiquitaires
Notre potentiel de iatrogénie hydroélectrolytique l’est aussi

5 Au programme ce soir Quelques rappels très rapides des bases
Les principaux solutés utilisés Comment adapter les prescriptions en pratique : Hypovolémie vraie Hypovolémie efficace Hypervolémie Hyponatrémie Hypernatrémie Acidocétose diabétique

6 Quels apports ? Patiente 80 ans, au SAU pour malaise.
ATCD cardiopathie ischémique. OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50. ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4, pas de cause au malaise -> Hospitalisation NaCl 0,9% 1000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ? Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ? G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 1000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?

7 Quels apports ? Patient 90 ans, au SAU pour AEG. ATCD tb cognitifs.
Discret pli cutané. PA 140/70. Poids ≈ 65 kg. Créat 80 mmol/l, Urée 10 mmol/l, Na+ 150, K+ 4, RA 28, CRP 10 -> Hospitalisation NaCl 0,9% 2000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j + G5% 1000 ml/j ? Ringer Lactate 2000 ml/j ? G5% 2000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 2000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?

8 Les compartiments liquidiens

9 OSMOLARITE PLASMATIQUE
HYDRATATION : Eau vs Sel INTRA CELLULAIRE EXTRA CELLULAIRE STOCK EN EAU STOCK EN SODIUM VARIABLE A REGULER OSMOLARITE PLASMATIQUE VOLEMIE EFFICACE MOYEN D’ACTION DU REIN OSMOLARITE URINAIRE NATRIURESE L.Cheddani

10 Le Ionogramme Urinaire
Un échantillon suffit en général Pour explorer une hypo ou hyper natrémie : Osmolarité U Pour explorer une hypo volémie vraie ou efficace Natriurèse

11 Le G5%

12 Vous prescrivez 1 litre de G5%
EFFET IMMEDIAT

13 Vous prescrivez 1 litre de G5%
A L’EQUILIBRE

14 Le sérum « physiologique »

15 Vous prescrivez 1 litre de NaCl 0,9%
EFFET IMMEDIAT

16 Vous prescrivez 1 litre de NaCl 0,9%
A L’EQUILIBRE

17 Solutions balancées

18 Solutions balancées

19 Solutions balancées

20 Vous prescrivez 1 litre de Plasmalyte
EFFET IMMEDIAT

21 Vous prescrivez 1 litre de Plasmalyte
A L’EQUILIBRE

22

23

24 Quels apports ? Patiente 80 ans, au SAU pour malaise.
ATCD cardiopathie ischémique. OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50. ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4, pas de cause au malaise -> Hospitalisation NaCl 0,9% 1000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ? Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ? G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 1000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?

25 HYPONATREMIE L’ excès d’eau qui ressemble à un déficit en sel

26 HYPONATREMIE L’ excès d’eau qui ressemble à un déficit en sel

27 Hyponatrémie vraie (Osm plasmatique ↓)
Elimination d’eau Apports d’eau Apports d’eau > Elimination = HypoNa

28 Hyponatrémie et ICq

29 T S Syndrome Cardiorénal ? → La Canaud G et al, Nature Med 2013

30 Stimulation volémique de la sécrétion d’ADH
Hypovolémie efficace !! Robertson GL, JCEM 1976

31 Améliorer la qualité du sel ?
+

32 Va falloir choisir …

33 CAT proposée Patiente 80 ans, au SAU pour malaise.
ATCD cardiopathie ischémique. OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50. ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4, pas de cause au malaise -> Hospitalisation NaCl 0,9% 1000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ? Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ? G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 1000 ml/j ? G5% 250 ml/j HEC Hypovol efficace HIC + Diurétiques prudemment + RH

34 Quels apports ? Patient 90 ans, au SAU pour AEG. ATCD tb cognitifs.
Discret pli cutané. PA 140/70. Poids ≈ 65 kg. Créat 80 mmol/l, Urée 10 mmol/l, Na+ 150, K+ 4, RA 28, CRP 10 -> Hospitalisation NaCl 0,9% 2000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j + G5% 1000 ml/j ? Ringer Lactate 2000 ml/j ? G5% 2000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 2000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?

35 HYPERNATREMIE Le déficit en eau qui ressemble à un excès de sel

36 HYPERNATREMIE Le déficit en eau qui ressemble à un excès de sel

37 PEC de l’hypernatrémie
Déshydratation cellulaire, pure ou non Hydratation PO … si possible G2,5% ou G5% +++ Apport NaCl si DEC associée (1-2 g/l si modérée) Correction < 10 mmol/l en 24h Calculer le déficit en eau …

38 Utilisez votre portable !
+ Diurèse = Volume théorique à apporter en 48h

39 Quelques règles archi simples
Le patient a une Hyponatrémie : Pas de G5% HEC : Pas de NaCl ni de Bicar de Na, … Vous avez prescrit (ou laissé) Du NaCl : Pas de diurétique Un Diurétique : Pas de NaCl Insuffisance rénale sévère : Pas de KCl