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PRINCIPES DE LA REHYDRATATION DE LENFANT Philippe MINODIER Urgences Enfants - CHU Nord.

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1 PRINCIPES DE LA REHYDRATATION DE LENFANT Philippe MINODIER Urgences Enfants - CHU Nord

2 Claude Bernard Chez les êtres vivants élevés, il y a au moins deux milieux à considérer : le milieu extérieur ou extra- organique et le milieu intérieur ou intraorganique. La matière vivante, pas plus que la matière brute, ne peut se donner l'activité et le mouvement par elle-même. Tout changement dans la matière suppose l'intervention d'une relation nouvelle, c'est-à-dire d'une condition ou d'une influence extérieure. Tous les mécanismes vitaux, aussi variés quils puissent être, ont un seul but qui est de préserver constantes les conditions de la vie dans le milieu intérieur

3 LE MILIEU INTERIEUR Milieu interstitiel Volume plasmatique Milieu extracellulaire Adulte : 270 ml/kg Enfant : 300 ml/kg Milieuintracellulaire

4 MOUVEMENTS DE LEAU DANS LE PLASMA OSMOLARITE : concentration en particules dissoutes Constante : mOsm/kg deau Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de lurée, de la glycémie et dautres produits (mannitol, alcool, produits radio-opaques…) TONICITE (osmolarité efficace) : concentration en particules actives sur les mouvements deau Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de la glycémie Pression hydrostatique Pression oncotique

5 CONTRÔLE DES MOUVEMENTS DEAU Osmolarité Volémie Osmorécepteurs Volorécepteurs ADH Hypothalamus Aorte, Carotides Tubule collecteur rénal : formation daquaporines Réabsorption deau Douleur, stress, médicaments…

6 TURN OVER EXTRACELLULAIRE EntréesSorties Le turn over journalier du secteur extracellulaire est 3 à 4 fois plus important chez le NRS par rapport à ladulte NRS 7 kg Adulte 70 kg

7 PARTICULARITES RENALES PEDIATRIQUES Immaturité rénale du NN et du NRS Immaturité des pompes à chlore de lanse de Henlé Gradient cortico-médullaire insuffisant Faible pouvoir de concentration des urines Risque accru de déshydratation

8 SITUATIONS A RISQUE Diminution du secteur extra-cellulaire Diminution du secteur extra-cellulaire –Pertes digestives : diarrhée, vomissements –Pertes rénales : ISR, néphropathies, diabète insipide néphrogénique, immaturité rénale –Pertes cutanées : conditions climatiques Constitution dun troisième secteur Constitution dun troisième secteur –Extravasation de plasma dans les tissus : brûlures, infections, traumatismes hémorragiques… Augmentation du lit vasculaire Augmentation du lit vasculaire –Choc septique (vasoplégie) –Perte du tonus musculaire

9 SITUATIONS RENALES PATHOLOGIQUES PEDIATRIQUES Diabète insipide néphrogénique Mutations du gène du récepteur V2 de lADH Mutations des gènes des aquaporines Détresses respiratoires et hypoxie chez NN Diminution du flux sanguin rénal Diminution de la filtration glomérulaire Risques de perturbations hydro-électrolytiques

10 DESHYDRATATION Paramètre Déshydratation Légère (3-5%) Déshydratation Modérée (6-10%) Déshydratation Déshydratation Sévère (> 10%) Peau Couleur peau Muqueuse orale LarmesFontanelle Fréq. cardiaque Pouls Tension artérielle UrinesConscience Normale, élastique Rose, chaude Peu sèche DiminutionNormaleNormaleNormalNormale Oligurie limitée Normale, adaptée Peu souple Pâle, froide SècheAbsenceDéprimée Tachycardie relative Rapide Diminution limitée Oligurie Irritable, apathique Pli cutané, froide Marbrée, cyanosée RôtieAbsenceCreusée Tachycardie marquée Rapide, faible Diminution marquée Oligo-anurie Trouble de conscience

11 Pâleur, asthénie marquée, yeux creusés

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17 COMMENT EVALUER UN ENFANT DESHYDRATE ? Existe-il un déficit volémique significatif ? Existe-il un déficit volémique significatif ? Existe-il une perturbation osmolaire ? Existe-il une perturbation osmolaire ? Existe-il un trouble acido basique ? Existe-il un trouble acido basique ? Existe-il un trouble du potassium ? Existe-il un trouble du potassium ? Quelle est la fonction rénale ? Quelle est la fonction rénale ?

18 HYPOVOLEMIE ? Evaluation du déficit (perte de poids) : imparfait Evaluation du déficit (perte de poids) : imparfait –Si déshydratation hyponatrémique, perte délectrolytes supérieure à perte deau, doù mouvements deau vers le secteur intracellulaire, doù diminution du volume intravasculaire –Conséquence : choc pour perte de poids modeste Choc, pré-choc : Choc, pré-choc : –hémodynamique périphérique (pâleur, marbrures, TRC), –hémodynamique centrale (pouls, TA) REMPLISSAGE

19 PERTURBATIONS IONIQUES ? Osmolarité pas nécessaire le plus souvent Osmolarité pas nécessaire le plus souvent Evaluation de la natrémie : Evaluation de la natrémie : –Déshydratation isonatrémique 80 % –Déshydratation hypernatrémique 15 % –Déshydratation hyponatrémique 5 % La quantité de sodium à administrer varie selon la natrémie

20 TROUBLE ACIDO-BASIQUE ? Acidose métabolique pure Perte de bicarbonates dans selles : acidose métabolique à trou anionique normal (8-16 meq/l) avec hyperchlorémie Perte de bicarbonates dans selles : acidose métabolique à trou anionique normal (8-16 meq/l) avec hyperchlorémie Le jeûne peut entraîner un catabolisme des graisses avec production danions organiques (corps cétoniques) doù augmentation du trou anionique Le jeûne peut entraîner un catabolisme des graisses avec production danions organiques (corps cétoniques) doù augmentation du trou anionique Lhypoperfusion rénale peut réduire lexcrétion dacides par le rein Lhypoperfusion rénale peut réduire lexcrétion dacides par le rein

21 DYSKALIEMIE ? Perte de potassium dans les selles en cas de diarrhée (8- 10 meq/kg) Perte de potassium dans les selles en cas de diarrhée (8- 10 meq/kg) Lacidose métabolique peut masquer une hypokaliémie Lacidose métabolique peut masquer une hypokaliémie Une insuffisance rénale organique peut élever la kaliémie Une insuffisance rénale organique peut élever la kaliémie Habituellement, il existe un déficit en potassium dans les GEA

22 FONCTION RENALE ? Insuffisance rénale fonctionnelle habituelle dans les déshydratations sur GEA Insuffisance rénale fonctionnelle habituelle dans les déshydratations sur GEA Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire possible Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire possible Lazotémie est influencée par la charge protéique alimentaire et le niveau de catabolisme cellulaire La créatininémie varie selon lâge ete la masse musculaire La fraction dexcrétion du sodium est un bon marqueur de lIR fonctionnelle (< 1-2 %) FeNa = (Na U / Na P) / (créat U / créat P)

23 EVALUATION TRAITEMENT Voie orale ou voie intraveineuse ? Voie orale ou voie intraveineuse ? Remplissage ? Remplissage ? Si IV, quel type de soluté ? Si IV, quel type de soluté ? Si IV, quel volume ? Si IV, quel volume ?

24 VOIE ORALE Les SRO sont le traitement de choix des pertes deau et délectrolytes chez les enfants souffrant de diarrhée avec déshydratation légère à modérée Les SRO sont le traitement de choix des pertes deau et délectrolytes chez les enfants souffrant de diarrhée avec déshydratation légère à modérée La ré-alimentation doit être rapide, dès que lenfant est réhydraté La ré-alimentation doit être rapide, dès que lenfant est réhydraté Il ny a pas lieu dutiliser systématiquement des dilutions du lait ou du lait sans lactose Il ny a pas lieu dutiliser systématiquement des dilutions du lait ou du lait sans lactose La ré-alimentation évitera simplement les plats gras et ceux riches en sucres rapides La ré-alimentation évitera simplement les plats gras et ceux riches en sucres rapides

25 Ce qui est un SRO… OMSESPGHANAdiaril GES 45 GlucoseNaKOsmolarité 75 meq/l 20 meq/l 245 mOsm/l * * * Contiennent du saccharose 58 meq/l

26 Ce qui nest pas un SRO… OMSCoca-Cola Jus de pomme Sucres*NaKOsmolarité 75 meq/l (G) 75 meq/l 20 meq/l 245 mOsm/l 700 (G,F) (G,F,S) * G : glucose ; F : fructose ; S : sucrose

27 Un SRO doit être utilisé SRO : recommandation ancienne et connue, efficacité prouvée MAIS Colmar 2002 : utilisation 23% en ville (41% si pédiatre, 15% si généraliste), 45% à hôpital Colmar 2002 : utilisation 23% en ville (41% si pédiatre, 15% si généraliste), 45% à hôpital Lyon 1987 : 22% en ville Lyon 1987 : 22% en ville Région Nord 1996 : 35% en ville avant admission Région Nord 1996 : 35% en ville avant admission Grenoble 2001 : 60% avant CS urgences Grenoble 2001 : 60% avant CS urgences Et vous ? Et vous ?

28 VOIE IV : REMPLISSAGE Voie IV ou intra-osseuse si hypovolémie Voie IV ou intra-osseuse si hypovolémie Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9 %) Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9 %) Ringer lactate Ringer lactate Quantité : 20 ml / kg en 1 heure Quantité : 20 ml / kg en 1 heure Voire plus… Voire plus… Voire plus vite… Voire plus vite…

29 Voie IV : [Na] selon Natrémie Na > 150 Na Na Na < meq/l meq/l meq/l meq/l 1 g NaCl = 17 meq

30 MAINTENANCE / DEFICIT Pour réhydrater, il serait licite de remplacer les pertes liées à la pathologie (DEFICIT) les pertes liées à la pathologie (DEFICIT) les pertes normales (MAINTENANCE) les pertes normales (MAINTENANCE) Le DEFICIT étant évalué par la perte de poids : Déshydratation clinique de 10 % Enfant pesant actuellement 8,5 kg (Pa) Poids initial : Pi – 0,1 x Pi = Pa = 8,5 kg, soit Pi = 9,4 kg Déficit = perte de poids = 900 g

31 TRAITEMENT DE MAINTENANCE Le principe de MAINTENANCE vise à remplacer les pertes deau et délectrolytes qui vont survenir dans les 24 prochaines heures dans une situation où les volumes intra et extracellulaires sont normaux Le principe de MAINTENANCE vise à remplacer les pertes deau et délectrolytes qui vont survenir dans les 24 prochaines heures dans une situation où les volumes intra et extracellulaires sont normaux Pertes insensibles (peau, respiration) : 30 ml / kg / 24 h Pertes insensibles (peau, respiration) : 30 ml / kg / 24 h Pertes rénales : 60 ml / kg / 24 h Pertes rénales : 60 ml / kg / 24 h Pertes liées aux selles : 10 ml / kg / 24 h Pertes liées aux selles : 10 ml / kg / 24 h

32 Traitement de maintenance. Besoins eau selon besoins caloriques Besoins en eau = 100 ml / 100 kcal / j avec kg : 100 kcal / kg / j 11 – 20 kg : 1000 kcal / j kcal / 2 kg > 10 / j 21 – 70 kg : 1500 kcal / j kcal / 5 kg > 20 / j En cas de SIADH, réduire à 50 ml / 100 kcal / j

33 Traitement de maintenance. Formule simplifiée Formule de Holliday-Segar : –100 ml / kg / 24 h de 0 à 10 kg –50 ml / kg / 24 h pour les 10 kg suivants (11 à 20 kg) –20 ml / kg / 24 h pour les kg supplémentaires (au delà de 20 kg) soit 1,5 litre / m 2 / 24 h avec Sfce = ((4xPds) + 7) / (Pds + 90) Dans les situations où réduction excrétion de leau libre et électrolytes (SIADH), il faudrait réduire les apports de ½ !

34 CONCLUSION Privilégier la réhydratation orale par SRO Remplir un enfant très déshydraté (20-60 ml / kg) par sérum physiologique ou Ringer Lactate Ne pas prolonger une perfusion devenue inutile (enfant réhydraté)


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