La ventilation non invasive (VNI)

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1 La ventilation non invasive (VNI)
Bonjour, nous sommes Philippe Essel IADE actuellement au SAU et Fabrice Lurati, IDE dans le service de réanimation de Dole au CH Louis Pasteur; et nous allons vous faire partager notre expérience dans la pratique de la ventilation non invasive La VNI qui met en oeuvre une assistance inspiratoire par un masque nasal ou facial, fut développée au milieu des années 80. Elle a fait initialement la preuve de son efficacité chez les insuffisants respiratoires chroniques et les patients atteints d'une affection neuromusculaire  On sait que toute anomalie de la ventilation induit un travail respiratoire accru. Or la pompe ventilatoire peut être pénalisée par une maladie chronique (BPCO, atteinte restrictive) ou aiguë (pneumopathie, traumatismes thoracopulmonaires) voire les deux. Ces défaillances vont dépasser les capacités ventilatoires du patient si une ventilation artificielle n'est pas mise en oeuvre. Fabrice Lurati IDE Réanimation – CH Dole

2 Notions théoriques Rappels des différents modes ventilatoires
Définition Buts Indications / contre-indications Dans un premier temps, je vais rappeler quelques notions théoriques pour ensuite aborder les aspects plus pratiques

3 Rappels des différents modes ventilatoires
VC: Ventilation Controlée VACI: Ventilation Assistée à Contrôle Intermittent VSAI: Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire Les modes de type « assisté », où la ventilation spontanée du sujet est mise en jeu, permettent une décharge partielle des muscles tout en préservant la ventilation spontanée et son rythme propre. PEP: Pression Expiratoire Positive

4 VNI: définition Technique d’assistance respiratoire délivrée par l’intermédiaire d’un masque nasal ou facial La ventilation non invasive regroupe les méthodes de ventilation mécanique n’ayant pas recours à l’utilisation de sondes d’intubation ou de trachéotomie mais à des interfaces telles que masque nasal, masque facial ou casque La VNI est une technique d'assistance ventilatoire qui est délivrée le plus souvent par l'intermédiaire d'un masque nasal, facial ou d’un casque. L'interface patient/machine est donc extra-corporelle. La VNI s'est imposée comme une méthode d'assistance « chronique », utilisée le plus souvent à domicile, en continu ou de façon intermittente. La VNI était instituée lorsque la maladie respiratoire chronique atteignait le stade de l'hypoventilation irréversible, alors que l'oxygénothérapie simple ne suffisait plus. Ce n'est que récemment que la VNI a franchi les portes de la réanimation pour faire concurrence à l'intubation chez les patients souffrant d'une insuffisance respiratoire aiguë. L'idée étant alors d'assister le patient le temps nécessaire à « franchir le cap », à l'occasion d'une décompensation.

5 Ventilation invasive: définition
Technique de prise en charge complète ou partielle de la ventilation délivrée par l’intermédiaire d’un tube endotrachéal Par opposition à cette technique et comme son nom l’indique, la ventilation invasive utilise comme interface patient /machine, un tube endotrachéal.

6 Quels sont les avantages et inconvénients que l'on peut attendre de la VNI, sur le plan physiopathologique ? Quels sont les avantages et inconvénients que l'on peut attendre de la ventilation assistée en général, et de la VNI en particulier, sur le plan physiopathologique ?

7 Avantages: diminution du travail respiratoire recrutement alvéolaire
amélioration de la compliance thoracopulmonaire Les effets bénéfiques sont ceux de la ventilation assistée en général : en premier lieu, la VNI permet la diminution du travail respiratoire. Par ailleurs, l'utilisation éventuelle d'un niveau de PEP permet un certain recrutement alvéolaire et l'amélioration de la compliance thoracopulmonaire . Ce recrutement s'ajoute au recrutement dynamique lié à l'augmentation du volume courant du fait de l'assistance. Cet effet, associé à l'enrichissement en oxygène, améliorent la PaO2. améliore la PaO2

8 Inconvénients: retentissement hémodynamique
Possible insufflation gastrique acutisant la détresse respiratoire (nécessité d’une participation active du patient). Le corollaire négatif est le retentissement hémodynamique créé par l'augmentation de la pression thoracique (diminution de la précharge ventriculaire droite qui peut entraîner une diminution du débit cardiaque). Toutefois, comme en ventilation conventionnelle, il convient de rechercher le niveau de PEP et d'assistance minimum efficace tout en optimisant l'hémodynamique le cas échéant, par un support volémique et/ou inotrope adéquat. La pose d’une sonde naso gastrique peut permettre de réduire ce risque.

9 Inconvénients VI  VNI
Traumatismes Infections (nosocomiales) Sevrage Sédation La ventilation conventionnelle (invasive) comporte une morbidité spécifique liée à l'intubation ou à la trachéotomie. La VNI diminue les risques de traumatismes et d’infections (notamment nosocomiales), elle évite les complications liées à la sédation ainsi que les difficultés propres aux périodes de sevrage et de réveil.

10 CPAP

11 CPAP BOUSSIGNAC Laboratoires VYGON®
Philippe ESSEL Infirmier Anesthésiste SAU – SMUR / CESU 39 C.H. DOLE 39100

12 DEFINITION Mode de ventilation non invasif qui permet de maintenir la perméabilité des voies aériennes tout au long du cycle respiratoire, améliorant ainsi l’hématose et diminuant le travail respiratoire. La technique à été décrite pour la première fois en 1912 et appliquée en 1930 pour le traitement de l’OAP cardiogénique. CPAP BOUSSIGNAC

13 PRINCIPE (1) Ce mode ventilatoire permet de maintenir une pression positive au niveau des voies aériennes distales en phase télé expiratoire. CPAP : Continuous Positive Airway Pressure Il s’utilise chez des patients en ventilation spontanée et s’adapte sur un masque facial. CPAP BOUSSIGNAC

14 PRINCIPE (2) - Le système commercialisé par le laboratoire VYGON® est dit “à effet jet”. Il a été décrit en 1989 par Boussignac. La valve est ouverte et fonctionne selon le principe de l’effet Venturi. CPAP BOUSSIGNAC

15 PRINCIPE (3) Une pression positive permanante et constante est imprimée aux voies aériennes par injection de gaz à haute vitesse à travers les canaux de la valve. La valve transforme la vitesse des gaz en pression. Il existe une pression positive (CPAP) coté patient et une dépression coté extérieur. CPAP BOUSSIGNAC

16 INDICATIONS Toutes les situations d’hypoxie nécessitant une augmentation des pressions intra aléolaires : OAP cardiogénique. Préventions des atélectasies post opératoires. BPCO. Alternative à l’intubation trachéale. CPAP BOUSSIGNAC

17 CONTRE INDICATIONS Pneumothorax non drainé. HTIC.
Patient non coopérant (attention aux encéphalopathies hypercapniques!!). Pneumothorax non drainé. HTIC. Hypovolémie (attention à la baisse du retour veineux). CPAP BOUSSIGNAC

18 AVANTAGES Espace mort réduit.
Grande facilité d’utilisation, surtout en pré hospitalier. Espace mort réduit. Communication possible avec le patient (lutte contre le stress). Diminution du travail respiratoire. CPAP BOUSSIGNAC

19 INCONVENIENTS Thérapeutique anxiogène +++ nécessitant une surveillance étroite du patient . Possible insufflation gastrique acutisant la détresse respiratoire (nécessité d’une participation active du patient). Possible dégradation du status respiratoire si apport trop important d’oxygène chez les patients porteurs de BPCO. CPAP BOUSSIGNAC

20 MISE EN ŒUVRE (1) Nous ne décrirons ici que le système ouvert mis au point par Boussignac. D’autres systèmes existent et utilisent un ventilateur artificiel (Servo® 900 ou Bennet® 7200). CPAP BOUSSIGNAC

21 MISE EN ŒUVRE (2) La mise en route de cette thérapeutique requière une mise en condition du patient : VVP fiable et de bon calibre (18 G mini). Surveillance scopique : PNI, Scope, SpO². Position demi assise. Drogues d’urgence et matériel d’intubation prêts et vérifiés. CPAP BOUSSIGNAC

22 MISE EN ŒUVRE (3) Préparation du matériel nécessaire :
Kit VYGON® Référence Manomètre à pression. Tubulure Luer Lock® pour l’arrivée du gaz choisie (air ou O²). Débimètre adéquat Air et/ou Oxygène. Masque facial + harnais. CPAP BOUSSIGNAC

23 MISE EN ŒUVRE (4) CPAP BOUSSIGNAC

24 MISE EN ŒUVRE (5) Le choix de l’interface est un des déterminants les plus importants de la thérapeutique. En effet, un ajustement parfait du masque facial permet d’être le plus efficace possible tout en générant le moins d’effets secondaires possible. Le masque doit englober le nez et la bouche mais doit isoler les conjonctives oculaires des forts débits de gaz. CPAP BOUSSIGNAC

25 MISE EN ŒUVRE (6) Après vérification de la prescription médicale, on installera la valve au niveau du masque. L’ensemble valve-masque sera raccordée à la source de gaz en fonction de la prescription. CPAP BOUSSIGNAC

26 MISE EN ŒUVRE (7) Le masque sera alors positionné sur le visage du patient après avoir préalablement ouvert le débit de gaz. L’étanchéité sera réalisée grâce au harnais en étant le moins traumatique possible. Cette phase de la mise en œuvre est très délicate car la pression engendrée par le débit de gaz peut générer une sensation désagréable à type d’étouffement chez le patient. CPAP BOUSSIGNAC

27 MISE EN ŒUVRE (8) La pression à atteindre sera objectivée sur le manomètre raccordé à la valve et le débit de gaz sera ajusté pour atteindre cette pression. CPAP BOUSSIGNAC

28 SURVEILLANCE Le patient sera surveillé tout au long de la séance et au besoin rassuré. On s’intéressera plus particulièrement à : Spo2. F.C. PA (attention à la baisse du retour veineux !). Auscultation thorax. Humidification des muqueuses. Conjonctives oculaires. CPAP BOUSSIGNAC

29 SEVRAGE Très simple, il sera effectué sur prescription médicale et devant une amélioration clinique nette du patient. Il suffit de diminuer le litrage du débitmètre et de retirer le masque du visage du patient. CPAP BOUSSIGNAC

30 CONCLUSION De principe et d’utilisation très simple, ce mode de Ventilation Non Invasive reste une thérapeutique de choix pour la prise en charge des OAP cardiogéniques en pré hospitalier. La prise en charge psychologique du patient reste une des clés de la réussite de cette thérapeutique. CPAP BOUSSIGNAC

31 Indications de la VNI IRA IRC Intubation à éviter
Pneumopathies sévères OAP cardiogénique Traumatismes thoraciques IRC Décompensation des BPCO Intubation à éviter Patients aplasiés Patients « NTBR » Parmi les principales indications de la VNI, nous retiendrons: en cas d’insuffisance respiratoire aiguë, les pneumopathies sévères, les oedèmes pulmonaires hémodynamique et les traumatismes thoraciques; En cas d’insuffisance respiratoire chronique, la décompensation des BPCO est une bonne indication. Enfin, pour les situations où l’intubation doit être évitée, on notera les patients aplasiés ainsi que les patients étiquetés NTBR (Not to Be Resuscitated) formule consacrée pour la limitation thérapeutique.

32 Contre-indications de la VNI
Absolues Troubles de la conscience Instabilité hémodynamique Relatives Manque de compliance Encombrement sévère Les contre-indications absolues de la VNI sont les troubles de la conscience ainsi que les instabilités hémodynamiques. Le syndrome de défaillance multi viscérale, le manque de compliance et les encombrements bronchiques sévères sont également des situations dans lesquelles le risque d’échec de ce mode de ventilation est important.

33 Aspects techniques et pratiques
Choix de la machine Choix de l’interface Mise en route du respirateur Préparation du patient Positionnement du masque Adaptation des paramètres ventilatoires Réglage des alarmes Je vais maintenant aborder les aspects pratiques de la VNI. Les étapes successives de la mise en route d’un traitement de VNI sont Premièrement, le choix de la machine et de l’interface, Ensuite, la mise en route du respirateur, La préparation physique et psychique du patient car pour une bonne efficacité il est nécessaire d’obtenir l’adhésion du patient au traitement, le positionnement du masque, l’adaptation des paramètres de la ventilation ainsi que le réglage des alarmes.

34 Choix de l’interface patient/machine
Etanchéité!  les fuites = adéquation patient / machine  optimisation du travail de la machine (ex: fiabilité de la spirométrie)  confort du patient ( ex: conjonctivite, confort de l’interface, ventilation) La première étape à savoir le choix du masque est primordiale. Il est impératif qu’il soit bien adapté à la morphologie du patient. En effet, de par son étanchéité, il assure une bonne adéquation entre le patient et la machine. Par ailleurs, la majorité des masques mis sur le marché possèdent les principales caractéristiques nécessaires, à savoir: Ils sont confortables, légers, transparents, d’entretien, d’installation et de retrait facile.

35 Les masques 1° Le masque nasal 2° Le masque bucco nasal
3° le « full face mask » deux types Deux types de masques sont principalement utilisés: le masque nasal et le masque facial. Le full face mask, plus rarement utilisé.

36 Masque nasal

37 Le masque nasal Avantages: communiquer manger expectorer vomir
Inconvénients: (Pré requis: collaboration du patient) -fuites buccales  risque d’asynchronisme patient / machine  spirométrie et alarmes peu fiables L’avantage principal du masque nasal est de permettre au patient de rester en contact avec son entourage. Il peut en effet parler, manger, mais aussi expectorer ou même vomir. Malheureusement l’utilisation de ce masque requiert un état clinique satisfaisant et une collaboration importante du patient. Il devra effectivement respirer uniquement par le nez. Les fuites buccales entraînent un asynchronisme entre le patient et la machine. Les spirométries et les alarmes sont dès lors peu fiables.

38 Masque facial

39 Le masque facial Avantages: voies aériennes supérieures plus étanches
équipe soignante rassurée (spirométrie et alarmes fiables) Inconvénients: danger potentiel de fausse déglutition en cas de vomissements inadapté chez certains patients (ex: déformation du visage, dentiers…) Le masque facial est plus fiable et plus étanche de par sa couverture complète des voies aériennes. La compliance ainsi que la vigilance du patient peuvent être moindres que lors de l'utilisation d'un masque nasal. L'usage de ce type d'interface est sécurisant car les pressions préréglées seront atteintes. La spirométrie et les alarmes seront également crédibles Le risque de fausse déglutition est cependant existant. Il arrive également que ce masque soit inadapté à la morphologie de certains visages

40 Full face mask  Masque céphalique avec fuites intentionnelles calibrées

41 Full face mask Avantages: voies aériennes supérieures plus étanches
équipe soignante rassurée (spirométrie et alarmes fiables) Moins contraignant pour le patient Inconvénients: risque problèmes oculaires accentués

42 Casque de ventilation

43 Casque de ventilation Avantages:
Confort (le patient peut voir, parler, boire…) Pas de risque de nécrose cutanée sur le visage, la VNI peut durer plus longtemps Inconvénients: Espace mort plus important ? PEP importante pour distendre le casque et variation de pression => effet sur les tympans difficile à compenser Gène au niveau des aisselles par les sangles de maintien

44 Difficultés nouvelles par rapport au tube endotrachéal
fuites (sonde gastrique) risque de fausse déglutition et inhalation risque de dilatation gastrique (PIP > 20 cm H2O) risque de réinhalation du CO2 Les principales difficultés nouvelles liées à l'emploi d'une interface non-invasive sont: Encore et toujours, les fuites qui en trop grande quantité diminuent la fiabilité du travail de la machine et sont inconfortables pour le patient. Les risques de fausse déglutition puisque la trachée reste libre. Le risque de dilatation gastrique lors de l'emploi de pressions supérieures à 20 cm d'H2O Le risque de réinhalation du gaz carbonique si le rinçage du circuit n'est pas correctement effectué.

45 Choix du respirateur Siemens Servo 300® 900® (VSAI+Pep)
Horus® (mode VNI) Evita 4® (mode VNI) … Possèdent des modes dédiés à la VNI ou permettent une séance de VNI, ils ne tolèrent pas ou peu les fuites lors d’une séance. Nécessite un serrage important des interfaces afin de diminuer les fuites.

46 Choix du respirateur Elisée 350, HarmonyII®, Vision®, Camena®
Respirateur nouvelle génération (à turbine) dédiés à la VNI. Ils compensent les fuites. Permettent ainsi une adaptation de l’interface plus souple. Présentent une ventilation plus douce. Sont mieux tolérés Le service de réa de Dole utilise le Vision®, l’HarmonyII® qui est dédié au retour à domicile (fonctionne sur les bases du Vision®), l’élysée® Un travail en réseau est institué depuis 2005 entre le sevice de réa la pneumologie et le don du souffle.

47 permet: Une bonne cohérence entre le
Respirateur+l’interface et le patient permet: Une séance plus confortable Une meilleure adhésion

48 Mise en route du respirateur
Raccords: filtre, tubulure, capteur de pression, O2 « test  » Pré-réglage des paramètres de départ: Prescription Médicale PEP AI FIO2, pente inspiratoire, (fréquence et durée) : fonction de la pathologie Durée de la séance La mise en fonctionnement de respirateur commencera par un assemblage minutieux des tubulures, filtre, capteur de pression, ainsi que le branchement aux fluides médicaux. Un test de fonctionnement sera ensuite effectué. Les niveaux de pression ventilatoire de départ seront volontairement bas afin de ne pas agresser le patient. La pression d'expiration positive sera approximativement de 4 centimètres d'eau et la pression inspiratoire positive de 10 cm. Le pourcentage d'oxygène et la pente inspiratoire seront réglés en fonction de la pathologie du patient préférer un respirateur qui compense les fuites et permet ainsi plus de confort pour le patient

49 Préparation du patient
position confortable demi assis et surtout pas couché explication succinte et présentation du traitement avantages et difficultés sangle de sécurité présence de l’équipe La préparation du patient est également primordiale, Le patient doit être confortablement installé en position demi-assise, la tête en appui dans l'axe du tronc. D'autre part il est important de présenter clairement au patient le traitement dont il va bénéficier. Nous lui parlerons du flux d'air comprimé contre lequel il ne faut pas combattre, De la faculté de l’appareil à se calquer sur son propre rythme respiratoire, De la sangle de sécurité qui permet à tout instant de libérer le masque, et nous le sécuriserons en lui stipulant la disponibilité de l’équipe soignante. Si possibilité désencombrer le patient avant de le ventiler : difficulté de ventiler patient encombré!

50 Positionnement du masque
Mise en route progressive avec AI faible (8cm H20) trigger sensible. PEP faible Maintien manuel Durant la période de familliarisation du patient à son masque ainsi qu’aux flux d’air Il est important qu’une infirmère ou un kiné consacre le temps nécessaire à maintenir manuellement le masque sur le visage du patient.

51 Positionnement du masque
sanglage lorsque la patient est adapté vérifier la quantité de fuites Dans un second temps, lorsque le patient aura apprivoisé son nouveau traitement, nous lui sanglerons minutieusement le masque. L’appui cutané doit être suffisant, de manière à ce que les fuites soient minimisées tout en offrant un maximum de confort au patient. Suivant les respirateurs les fuites seront soit quasi interdites, soit tolérées, soit compensées. La pression de l’interface peut rendre la séance inconfortable et une mauvaise participation du patient voir un refus de traitement.

52 Adaptation des paramètres ventilatoires
en fonction de: de la spirométrie de la pathologie de la clinique des paramètres du patient Lorsque le patient est installé et compliant, la phase suivante sera d'adapter les conditions ventilatoires de l'appareil en fonction de la spirométrie de la pathologie de la clinique et des différents paramètres du patient dont principalement la saturation artérielle en oxygène. Ces réglages sont effectués par le médecin.

53 Remarques: Paliers de pressions… Gradient de pression…
PEP < 7 cm d’H2O (si possible) Nous serons attentifs à augmenter les pressions tant expiratoires qu’inspiratoires par paliers réguliers en fonction de la tolérance clinique. L’aide inspiratoire étant la différentielle entre les deux niveaux de pression (AI=PI-Pep), nous serons attentifs à la préserver. Nous tenterons de ne pas excéder une pression expiratoire de 7 cm d’H2o au long cours afin d’éviter les problèmes hémodynamiques. Lors d’hypoxémies majeures on privilégiera une fraction d’oxygène importante

54 Réglage des seuils d’alarmes
Niveaux de pressions durée d’apnée volume ventilé minimum fréquence respiratoire haute et basse ... Nous règlerons ensuite judicieusement les seuils d’alarmes de manière crédible et sécurisante pour les soignants ainsi que pour le patient.

55 a) clinique : Surveillance IDE
confort/inconfort du patient, position du patient, de l’interface vigilance/asthénie, fréquence respiratoire, profil ventilatoire (balance thoraco-abdominale, mise en jeu des muscles accessoires), encombrement, Surveillance des patients en ventilation non invasive C'est une des difficultés d'application de la VNI. Le masque est par définition mobile et les fuites plus ou moins constantes. Seule la surveillance étroite permet de corriger la position du masque, d'évaluer l'état clinique du patient et la tolérance de la méthode. Il est en effet essentiel de dépister une aggravation et d'intuber le malade, sans attendre l'arrêt respiratoire. Cette surveillance nécessite une disponibilité humaine importante, notamment en terme de soins infirmiers. Elle justifie d'utiliser la VNI en soins intensifs ou en réanimation. Il est essentiel que les modalités de mise en oeuvre et de surveillance de la VNI soient parfaitement connues des équipes médicales et paramédicales. Des passages répétés dans le box rassureront le patient distension abdominale, lésions cutanées dues au masque, Conjonctivite Application gel OPH (lacryvisc® sur PM=>protocole)

56 Surveillance IDE b) paraclinique :
SpO 2 (indispensable) en fonction de la PM, ECG (scope), TA gaz du sang séquentiels pour évaluer la capnie et le pH sur PM. Le médecin prendra en compte les informations recueillis lors du déroulement de la séance de VNI pour adapter les meilleurs paramètres Évaluer la bonne tolérance aux différents paramètres et transmettre aux médecins afin de les adapter

57 Quels critères d'échec doivent faire recourir à l'intubation ?(1)
Ce sont : L'encombrement bronchique qui n'est pas amélioré par une kinésithérapie simple. Seule l'intubation permettra l'aspiration trachéale et la clairance de la muqueuse. La détresse hémodynamique ou l'ischémie coronaire, car on sait que le collapsus altère la fonction diaphragmatique (ischémie) et déprime la commande ventilatoire centrale. L'altération ou l'absence d'amélioration de la clinique et des gaz du sang sous VNI. Ceci souligne la nécessité d'une surveillance rigoureuse et régulière. L'agitation, l'anxiété persistante rendent difficile la tolérance de la VNI bien qu'elles puissent résulter de l'hypoxie ou de la fatigue respiratoire. Dans ce cas, le patient se calmera sous VNI, si celle-ci corrige l'insuffisance respiratoire. Il est donc licite de tenter la VNI en sachant intuber le patient tôt si la première hypothèse ne se vérifie pas rapidement.

58 Quels critères d'échec doivent faire recourir à l'intubation ?(2)
Les troubles de la conscience avec le risque d'occlusion des voies aériennes supérieures et de fausse route. L'obnubilation peut être un signe d'hypercapnie et d'hypoxie sévère, précédant l'arrêt respiratoire. Les déficits moteurs des membres, quelle que soit leur étiologie (fractures par exemple). Il faut, en effet, que le patient puisse retirer son masque s'il vomissait. L'obésité morbide est considérée comme une autre contre-indication : elle tient à la mécanique très altérée de ces patients.

59 Conclusion Le bon choix du respirateur, de l’interface, les réglages précis des paramètres et leurs adaptations, la présence rassurante des para médicaux permettront une bonne participation du patient à cette alternative qu’est la VNI et peuvent permettre d’éviter un intubation. Cette méthode est plus exigeante que l'intubation en terme de soins infirmiers et ne doit s'envisager que lorsque toutes les conditions de sécurité sont remplies.