Autisme et Retard mental: les troubles du comportements

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1 Autisme et Retard mental: les troubles du comportements
Véronique GONNIER, Éric PERNON, Centre de Ressources Autisme Languedoc-Roussillon (Montpellier) Université Montpellier III Paul Valéry, Département de psychologie du développement Comportements problèmes ou idiosyncrasiques

2 Introduction Enfants, adolescents et adultes
30 à 50% des personnes avec D.I Lien avec le degré D.I Cause d’hospitalisation, de problème d’orientation Risque d’un processus d’exclusion sociale, de rejet, de stigmatisation, de mise à l’écart, vie « restrictive », violences Limitent la qualité de vie, l’indépendance

3 Introduction Qualité de vie Troubles du comportement Qualité de vie
Peu de choix: activités; horaires, lieux, personnes Peu de soins: médicaux, hygiène Peu de projets: continuité, vie, éducatif Peu de communication: alternative Peu d’intervention sauf médication Peu de valorisation…liberté Qualité de vie Troubles du comportement « Exil » Contention Conditions restrictives Médication Violence Qualité de vie

4 Introduction Un défi Pour la personne Pour la famille
Pour les professionnels Pour les institutions Se centrer sur les conséquences: médication importante, contention (poignet ou cheville attachée), hospitalisation, réaction immédiate des intervenants

5 Introduction Différentes approches: Approche pharmacologique
Approche analytique Approche comportementale agir sur les conséquences (renforcements)

6 Que faire et comment faire ?
Introduction Question complexe > un travail d’équipe et de partenariat Plus complexe avec l’âge (adolescent, adultes) Aujourd’hui approche psychologique : la question des raisons de ces comportements Déclenchement et maintien Que faire et comment faire ?

7 Définitions et enjeux Peur pour l’image de la personne ou de l’établissement Demande de personnel et de formation Expression synonymique: « handicap double », comportement-défi, comportements problèmes, troubles graves du développement, comportements difficiles, comportements indésirables, incidents comportementaux, comportements-cible Manque de consensus définitionnel et diagnostique Un comportement peut être considéré comme un problème dans une situation et pas dans une autre (ex: masturbation) Tolérance de l’environnement (variabilité) Troubles ou désagrément seulement

8 Définitions Plusieurs critères: Quantitatif Sociaux Développementaux

9 Définitions Critères quantitatifs: - durée - fréquence (ex: cri)

10 Définitions Critères sociaux:
troubles pour lesquels on décide qu’il faut intervenir et pour lesquels on intervient danger pour la santé de la personne danger pour d’autres personnes aggravation sans intervention intégration sociale difficile

11 Définitions Critères développementaux:
- l’âge chronologique: on accepte certaines choses d’un enfant mais pas d’un adulte (toucher) - l’âge développemental - l’interférence avec les apprentissages (tapoter les doigts sur la table / graphisme)

12 2 Typologie des troubles
Voir schéma ci-après

13 Déchirer des vêtements Catégories de troubles
Automutilation Exemples : Se frapper la tête Coups-doigt dans l’œil Se mordre S’arracher les cheveux Destruction Exemples : Jeter des objets Casser des vitres Casser de la vaisselle Renverser des meubles Déchirer des vêtements Agressions Exemples : Frapper Tirer les cheveux Pousser les gens Donner des coups de pieds Catégories de troubles du comportement McBrien, J. & Felce, D. (1992) Willaye (2006) Anti-social Exemples : Crier Se mettre en colère S’enfuir Opposition permanente Se déshabiller Stéréotypie/ autostimutilation Exemples : Balancements Mouvements des mains Bruits répétitifs Balancer une ficelle Arpenter Alimentation Exemples : Hyper sélectivité Vomissement Pica Recherche permanente

14 Modèles explicatifs Les causes possibles sont multiples et difficiles à déterminer, varient d’une personne à une autre, chez une même personne, peuvent différer d’un comportement à l’autre Il est toujours difficile de déterminer des causes, en particulier quand les personnes ont des troubles de la communication Certaines variables toutefois candidatent pour expliquer l’apparition et ou le maintien de troubles du comportement, quel qu’ils soient

15 Étapes développementales
Modèles explicatifs Déficits et/ou Dysfonctionnement Étapes développementales

16 Modèles explicatifs Déficits (affectif, sociale, cognitif…)
Le comportement peut être bizarre simplement parce qu’il s’agit d’une réponse de bas niveau correspondant à ce que la personne possède dans son répertoire. Exemple: faire tourner les roues d’une petite voiture parce qu’elle ne comprend pas la signification symbolique de « jouer aux petites voitures »; renifler les personnes parce que l’observation olfactive est plus facile à interpréter pour elle que l’information visuelle ou auditive

17 Modèles explicatifs Dysfonctionnement
Forme primitive de communication, la personne réagit à un bruit particulier, un stimulus aversif, qu’elle signale par son comportement Comportement de barrage à un stimulus particulier

18 Modèles explicatifs Étapes développementales
Le comportement peut-être bizarre mais il s’agit d’une réponse de « bas niveau » correspondant à ce que l’on observe dans le développement ordinaire d’un enfant plus jeune Notion de fonction développementale

19 Dénominateur commun ? Troubles non inhérents à la problématique (déficience, autisme….) mais engendrés par Troubles associés à un contexte, remplissant une fonction (psychologie) Troubles « utiles » pour la personne Moyens « efficaces » pour interagir avec l’environnement Principe: les troubles du comportement remplissent une ou des fonctions La métaphore de l’iceberg

20 Métaphore de l’iceberg
Pousser, Mordre, Cracher, Taper… Le méta contexte favorise les troubles du comportement. Les déficits sous-jacents aux diagnostics de D.I. et d’autisme. Ces déficits entraînent des difficultés majeures à exprimer ses besoins de manière appropriée par geste ou par le langage, des difficultés à comprendre les informations transmises (langage) Évaluation globale de la personne Métacontexte: Déficits ou Dysfonctionnement sous-jacents Jugement social faible, Non-cs des sentiments des autres, Pb de communication, Rigidité du lien signifiant-signifié, Mauvaises perceptions sensorielles….

21 Quatre niveaux d’analyse
- Le(s) comportement(s)-défi(s) - Les antécédents: évènements contextuels et stimuli discriminatifs - Les conséquences du comportement - Les influences des antécédents et des conséquences du trouble sur l’apparition et le maintien du trouble Déterminer des variables contrôlant le comportement dans l’environnement naturel Les antécédents jouent un rôle Les antécédents sont variés et interdépendants des troubles Les conséquences des troubles du comportement seront d’autant plus renforçatrice des troubles qu’elles seront positives, régulières et rapides pour que la personne puisse obtenir ou éviter quelque chose Conséquences pour l’équipe, la famille…

22 Classes de comportements et de fonctions Exemples
…Éviter une tâche difficile Se frapper la tête…….. ….Éviter des maux de tête ….Obtenir à boire ….Obtenir l’attention Jeter des objets par terre….. Cracher sur l’éducateur…. ……Éviter une activité Frapper le coude sur la table…

23 Fonctions du comportement
2 fonctions principales (O’Neill, 1997): -Obtenir que se produisent des évènements désirés -Échapper à des évènements non-désirés 6 fonctions secondaires Fonctions « tertiaires » Fonctions « tertiaires »: éviter la tâche ou éviter la personne qui la demande (évitement social) Différents comportements peuvent avoir la même fonction: crier, briser le matériel, griffer = échapper à la tâche Un comportement peut avoir des fonctions différentes: se frapper = attirer l’attention (seul), demander à boire (à table), auto stimulation (temps libre)

24 Fonctions du comportement
Obtenir que se produisent des évènements désirés: Stimulation interne (endorphine par ex): balancement, stimulation visuelle Évènement social: sourires, baisers, mimiques, attention Évènement tangible: nourriture, jouets, argent, visite au magasin Tangible: palpable, matériel, charnel

25 Fonctions du comportement
Échapper à des évènements non-désirés: Stimulation interne : douleur au sinus, faim, démangeaisons, malaise Évitement social: éviter des sourires, des baisers, des mimiques désapprobatrices, des punitions, attention Évitement de la tâche: tâches difficiles, changement d’habitudes, non-prévisibilité, évènements Comportement(s) lié(s) : A l’organisation temporelle Aux transitions A l’adaptation au changement A la compréhension des limites A la compréhension des interdits A une recherche de stimulation ou à un intérêt particulier A une recherche d’attention A la gestion des temps libres A l’environnement (endroit, personne) Aux difficultés de communication expressive Aux difficultés de communication réceptive

26 Les comportements autovulnérants

27 Introduction Pas une exclusivité des personnes autistes, même dans le développement « normal » Les éviter ou atténuer les conséquences en sauvegardant l’intégrité de la personne Différencier les troubles graves du comportement des comportements seulement différents (aversion, préférence ou opinion) Impasse des méthodes punitives

28 Définition Les automutilations entrent dans la catégorie des répétitions « anormales » comme le signale Kanner où l’on retrouve les stéréotypies motrices, les rituels, les compulsions, les obsessions, les comportements immuables et les écholalies Ces répétitions constituent la troisième aire du trépied. En tant que telles, elles ne sont pas spécifiques à l’autisme. Mais le nombre d’occurrence, de co-occurrence et de cas sévère est important

29 Définition Il peut s’agir de coups répétés que se donnent les personnes à divers endroits du corps, soit directement (gifles, coup de poings, griffures, morsures, arrachage de cheveux), soit indirectement (projeter sa tête ou un membre contre un objet ( murs, meubles, portes, etc.) et entraînant des blessures plus ou moins graves

30 Définition 8 à 15 % des personnes handicapées mentales (Russell, 1985)
70 % des personnes autistes avec QI < 70 30 % des personnes autistes avec QI > 70 (Murphy, 1986)

31 Approche psychodynamique
Hypothèses explicatives (Dusmenil, 1990): -L’automutilation est un comportement appris ayant trait entre autres à la compensation de déficits sensoriels. Le comportement automutilateur peut secondairement être investi sur le plan fantasmatique et utilisé par l’enfant comme solution à des conflits intra-psychiques

32 Approche psychodynamique
-L’établissement de la réalité corporelle. L’automutilation est considérée comme un geste existentiel, une façon de se maintenir en contact avec la réalité, avec la vie -Une fuite dans la douleur…d’émotions trop difficiles à supporter (angoisse psychotique, d’éclatement, morcellement, anéantissement), une neutralisation des sensation -Un substitut au langage, frustré du fait qu’il ne peut expliquer clairement ses besoins (mise en scène de l’angoisse)

33 4 familles d’hypothèses (Kraijer,2001)
1 les automutilations instrumentales Elles sont une tentative de communiquer, un moyen de retenir l’attention, un substitut au langage

34 4 familles d’hypothèses (Kraijer,2001)
2 Les automutilations réactionnelles Ce sont des réponses vitales relatives à un inconfort, un stress, une peur (parfois pour un détail) face à une hyper stimulation, une fuite dans la douleur. Par exemple si on demande un tâche au-dessus de leur capacité. Par exemple un bruit d’aspirateur insupportable. On le retrouve aussi dans le retard mental profond et sévère

35 4 familles d’hypothèses (Kraijer,2001)
3 Les automutilations autostimulantes Ce sont des réponses à une hypostimulation, un manque de stimulation dans l’environnement

36 4 familles d’hypothèses (Kraijer,2001)
4 Les automutilations structurales Ce sont des automutilations de type obsessionnelles-compulsives. Elles sont précoces parfois, mais le plus souvent elle sont issues des formes instrumentales ou autostimulantes qui se chronicisent. Elles sont plus fréquentes chez les adolescents et chez les adultes. Elles sont périodiques et ne présentent pas de déterminants extérieurs identifiables

37 4 familles d’hypothèses (Kraijer,2001)
On a des formes « pure » et « mixte » Ces types d’automutilation sont importants à repérer afin d’ajuster leur accompagnement

38 Interventions Si on reprend les propositions de Kraijer (raisonnement et principes de base)  1 Les automutilations instrumentales Repérer le besoin supposé exprimé Décourager cette communication appropriée, quel que soit le moment Offrir d’autres voies de communication

39 Intervention 2 Les automutilations réactionnelles
Réduire, sélectionner et réguler les stimulations (une modalité sensorielle à la fois) Besoin de prédiction, de clarté et de stabilité Temps de relaxation (jouer avec du sable ou avec de l’eau), de calme-repos, de sieste, de marche-courte

40 Intervention 3. Les automutilations autostimulantes
Extension des stimulations (qualité) Intensité des stimulations (quantité) Davantage d’activités (motricité globale) Davantage de variation dans les activités Exigences et responsabilisation de la personne Augmenter l’attention personnelle

41 Intervention 4 les automutilations structurales
Les plus grosses difficultés de traitement Plus présentes chez les adolescents et les adultes Résistantes aux interventions surtout dans le cas des TED avec RM profond ou sévère Extension et intensité des stimulations à réguler Motricité globale (marche, course, vélo, natation ou jeux d’eau) Technique de modification comportementale (stimulation aversive) Médication complémentaire

42 Intervention Les traitements sont plus sensibles :
chez les personnes avec un bon niveau de développement chez les personnes avec un RM sans TED  Prendre en charge les automutilations le plus tôt possible avant qu’elles ne deviennent structurales

43 Conclusion Causes concrètes Pas tout à la fois
Des objectifs en rapport aux capacités de la personne Observer les changements en fonction des différentes interventions Conserver une attitude positive Pas des « fortes têtes »