Intérêt des potentiels évoqués en réanimation

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1 Intérêt des potentiels évoqués en réanimation
DESC Réanimation médicale Juin 2006 _ Grenoble BUGNON.O Saint-Etienne

2 - auditifs N100 / MMN / P300 - somesthésiques N20
Réponse neuronale survenant avec une latence fixe après une stimulation Modifications EEG induites - auditifs PEA du tronc cérébral <10ms PEA de moyenne latence (thalamus & A1) <80ms PEA tardifs >80ms (intégration corticale) N100 / MMN / P300 - somesthésiques N20 Intérêt des PEA tardifs pour explorer les processus cognitifs résiduels

3 Conduction nerveuse cortex Sous cortical PEV, PEA, PES tardifs
À quel type de PE s’ intéresser ?? Cela dépend de la question clinique sous-jacente Conduction nerveuse cortex Sous cortical Tronc cérébral Moelle Nerf crânien Nerf périphérique PEV, PEA, PES tardifs PE cognitifs PES & PEA précoces

4 Concept … PEATC -évaluation nerf auditif, tronc cérébral
(protubérance, +/- mésencéphale(+PEALM)) PEALM -évaluation voies auditives centrales jusqu’ au cortex auditif primaire PES -réponse corticale N20-P24 (évaluation cortex somesthésique primaire) PE cognitifs (P300 _ MMN) -évaluation état fonctionnel cérébral aires associatives et traîtement informations sensorielles au niveau cortical PEATC anormaux : défavorable : décès / état végétatif (hors lésion auditive périphérique) PEATC normaux : ??? (Sp et VPP = 0)

5 Valeur prédictive des PE ?
Réveil vs décès ou état végétatif ?? En cas de réveil, degré de récupération cognitive ?? Faible valeur prédictive des critères cliniques, d’ imagerie, biochimiques et de mesure de PIC pris isolément  critères LT ou AT ?

6 Comas vasculaires ou traumatiques
Neuro-protection et PEALM +/- PES Lésion auditive périph et PEATC PEATC et PES : R à sédation PES : résultats contradictoires Abolition bilatérale composantes corticales PES et absence de réveil (Sp 87-99%) Réveils malgré absence BLCR  PES abolis par lésion focale, HSD, HED, craniotomie décompressive !! Présence ? n’ exclut pas mauvaise évolution cependant facteur pronostique favorable de valeur > comas anoxiques PEATC et PEALM anormaux ~ décès/état végétatif Carter CCM 2001 : TC graves PES et GOS : NVPP fav : 71,2% (Se 59%) 0 PES VPP défav 98,5% (Se 46,2%)

7 Comas anoxiques PEATC anormaux : PEATC normaux : survie vs décès :
plutôt défavorable : décès / état végétatif PEATC normaux : ??? (Sp et VPP = 0) survie vs décès : habituellement normaux si survie anormaux : survie menacée éveil vs non éveil : évolution vers état végétatif permanent : le plus souvent normaux

8 Comas anoxiques abolition bilatérale composantes corticales PES ou PEALM : spécificité et VPP très élevées à la perspective d’ absence de réveil dans le coma post-anoxique (~100%) Décès ou état végétatif  LT/AT présence  ??? mauvaise évolution possible Zandbergen Lancet 1998 Zandbergen Neurology 2006

9 Good outcome ??? Exemple du coma post-anoxique :
Prédiction éveil plus difficile vs non éveil Présence composantes corticales PES faible valeur prédictive éveil Fischer ccm 2006 : VPP PES normaux 41% Robinson ccm 2003 : VPP PES normaux 52%  Intérêt signes d’ activité corticale de plus haut niveau ?

10 Potentiels évoqués cognitifs (ERP : event related potentials)
Stimulation auditive spécifique Intégration corticale Fonctions cognitives dont mémoire Composante + P300 Composante - MMN (mismatch negativity : négativité de discordance)

11 Pronostic éveil ??? Composante P 300
Présence P 300 chez patients comateux post-anoxiques et réveil Absence P 300 n’ empêche pas évolution favorable Giaquinto J.neurology 1995 : réapparition dans AVC précède récupération aphasie Nécessite toutefois certain niveau de vigilance, ~éveil cortical

12 Pronostic éveil ??? Composante MMN
Plus précoce et plus robuste, et dont mise en évidence ne nécessite aucun niveau de conscience Kane Lancet 1993 : comas post-traumatiques : apparition MMN lors enregistrements itératifs signe 100% évolution vers éveil intensive care med 1996 : TC : MMN +  Sp 100% _ Se 89,7% pour réveil dans les 48h :VPP ++ Sensibilité inférieure dans autres études : Étiologies coma différentes Fréquence / nb enregistrements Présence associée à évolution favorable coma Enregistrement continu augmente Se et valeur pronostique pour réveil patient comateux

13 Étude prospective multi-centrique 407 patients _ coma anoxique post AC
Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen _ Neurology 2006 Étude prospective multi-centrique 407 patients _ coma anoxique post AC paramètres cliniques, neurophysiologiques et biochimiques à h Décès ou coma persistant à 1 mois 356 (87%) had a poor outcome Absence bilatérale N20 (somest) dans les 72h (136/301 patients inconscients à 72h (45%))  100% bad outcome quelque soit moment enregistrement

14 Absence PES : non-éveil quasi certain
Robinson _ CCM 2003 Revue de littérature _ 41 articles _ _ SEP Patients comateux _ état végétatif ou décès versus éveil 1% mieux severe disability Absence PES : non-éveil quasi certain

15 62 patients en coma anoxique post AC
CCM 2006 Étude prospective 62 patients en coma anoxique post AC âge moyen 55 ans aucun signe d’ éveil dans les 24h suivant ACR pas de lésion pré-anoxique imagerie pas de sédation _ normothermie délai moyen enregistrement : 8,1+/-10,7 jours Avec alors : 39 cas de CGS 3-4 et 23 cas de CGS 5-7 Suivi à 12 mois _ Glasgow Outcome Scale 1 : décès 2 : état végétatif 3 : séquelles sévères 4 : séquelles modérées 5 : récupération complète unawake Awake ! 6 : minimally conscious state : état pauci-relationnel : proche état végétatif mais contact rudimentaire possible et considérés comme éveil, avec présence d’ activité corticales + réveil puis décès

16 PEATC étaient normaux chez 41
Fischer _ CCM 2006 awakening reference Se % Sp VPP VPN pupils Yes/no 19/20 95 29/42 69 19/32 59 29/30 97 CGS <=4/>4 12/20 60 31/42 74 12/23 52 31/39 79 BAEP normal/an 20/20 100 1/42 2 20/61 33 1/1 SEP N20 normal/ab 13/42 31 20/49 41 13/13 SEP P24 12/42 29 20/50 40 12/12 MLAEP 20/42 48 N 100 +/0 15/20 75 36/42 86 15/21 71 36/41 88 MMN 42/42 42/50 84 PEATC étaient normaux chez 41 des 42 patients ne s’ étant pas réveillés ! Tous les patients à MMN présents se sont réveillés Tous les patients ne s’ étant pas réveillés n’ avaient pas de MMN présents Pour réveil, VPP SEP < MMN Tous les patients qui se sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et MLAEP normaux Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou pas de MLAEP ou BAEP anormaux  pas de réveil

17 Tous les patients à MMN présents se sont réveillés
Fischer _ CCM 2006 awakening reference Se % Sp VPP VPN pupils Yes/no 19/20 95 29/42 69 19/32 59 29/30 97 CGS <=4/>4 12/20 60 31/42 74 12/23 52 31/39 79 BAEP normal/an 20/20 100 1/42 2 20/61 33 1/1 SEP N20 normal/ab 13/42 31 20/49 41 13/13 SEP P24 12/42 29 20/50 40 12/12 MLAEP 20/42 48 N 100 +/0 15/20 75 36/42 86 15/21 71 36/41 88 MMN 42/42 42/50 84 Tous les patients à MMN présents se sont réveillés Tous les patients ne s’ étant pas réveillés n’ avaient pas de MMN présents Pour réveil, VPP SEP < MMN Tous les patients qui se sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et MLAEP normaux Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou pas de MLAEP ou BAEP anormaux  pas de réveil

18 62 patients comateux post-anoxiques
Fischer _ CCM 2006 62 patients comateux post-anoxiques à 1 an : 20 réveils 2 sans séquelle 3 séquelles modérées 7 séquelles sévères 3 pauci-relationnels 5 réveils décédés secondairement Délai moyen réveil : 4,8 jours Délai moyen réveil : 15 jours Signes d’ éveil : 1: 40j _ 2: >3 mois MMN présent prédit l’ éveil délai apparition MMN serait corrélé à importance séquelles Pronostic fonctionnel : VPP ~ 70% tte étiologie Mauvaise sensibilité : ~ 30% Fischer APRM 2005

19 Limites … étiologie du coma impact de la sédation (barbi-bzd)
température système d’ intégration auditive corticale indemne drogues oto-toxiques _ surdité artéfacts électro-magnétiques topographie des lésions et enregistrement - répétition des mesures - faible valeur isolée - valeur prédictive positive ou négative - décès-état végétatif/réveil-handicap cognitif ? - faiblesse à prédire le handicap

20 conclusion Non invasif _ faible coût _ au lit du malade … Perspectives
 Si MMN+, sonder des niveaux d’intégration plus riches et complexes (sémantique, phonologie, voix humaine…)  Combiner à d’autres mesures anatomo- fonctionnelles (IRM et IRMf) Absence de PEATC, PEALM, PES  argument supplémentaire AT MMN +  signe un réveil prochain mais avec quel avenir cognitif ??

21 Merci de votre attention !

22 -AVC (125 patients), trauma (96 patients), anoxie (64 patients),
Late auditory and event-related potentials can be useful to predict good functional outcome after coma. Fischer _ APMR 2005 Étude prospective -346 patients comateux -AVC (125 patients), trauma (96 patients), anoxie (64 patients), neurochirurgie (54 patients), encéphalite (7 patients) -PE 10j moyenne _ sédation arrêtée >24h avant PE _ GOS à 12 mois Exclusion réveil rapide sans séquelle 1 : décès 102 patients (29%) 2 : état végétatif 8 patients (2%) 31 patients (9%) minimally conscious state 3 : séquelles sévères 60 patients (17%) 4 : séquelles modérées 76 patients (22%) 5 : récupération complète 46 patients (13%) 23 patients (8%) awoke and died before 1 year 263 patients: 122 patients with a good functional outcome (GOS 4 and 5) 141 patients with a poor functional outcome (minimally conscious state, permanent vegetative state, and death).

23  MLAEP normaux à phase précoce coma :
Late auditory and event-related potentials can be useful to predict good functional outcome after coma. Fischer _ APMR 2005 MLAEP 0R : 13,5 N100 OR : 4 MMN : OR 3,5  MLAEP normaux à phase précoce coma : 13 fois plus de chance de bon pronostic fonctionnel à 1 an que si MLAEP anormaux

24 Most discriminating variables for outcome
Late auditory and event-related potentials can be useful to predict good functional outcome after coma. Fischer _ APMR 2005 Most discriminating variables for outcome

25 Most discriminating variables for outcome
Late auditory and event-related potentials can be useful to predict good functional outcome after coma. Most discriminating variables for outcome

26 Most discriminating variables for outcome
Late auditory and event-related potentials can be useful to predict good functional outcome after coma. Most discriminating variables for outcome