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Alina Stoian DESC Rea Méd 2 eme année Nice juin 2010.

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1 Alina Stoian DESC Rea Méd 2 eme année Nice juin 2010

2 Introduction 1970: Première utilisation clinique : affections démyélinisantes (SEP) monitorage fonctionnel (si examen clinique non fiable, pour le risque de perte fonctionnelle per opératoire) Arrivés en réanimation …. EMC F Maguiere,C Fischer

3 Définition Réponse neuronale (modification EEG) à une latence fixe après une stimulation sensorielle ou motrice I. PE exogènes: réception passive des informations sensorielles : auditives PEA visuelles PEV cutanées PES II. PE endogènes : cognitifs ou événementiels ou ERP(event related potential): traitement actif de linformation quel que soit le type de stimulation Le PE = succession de pics chaque pic a un temps de latence et une amplitude reflète lactivation dune (de) structure(s) cérébrale(s) plus ou moins précise(s). Les PE permettent ainsi détudier le degré, la qualité et le pattern temporel dactivation de ces relais neurosensoriels PE > EEG: topographie relativement précise

4 Topographie 1)TRONC CEREBRAL: 10 ms: PE précoces: PEAp 2)CORTEX SENSORIELS PRIMAIRES ms: PES : composante N20 P27 PEALM: composante Pa 3)CORTEX ASSOCIATIF: ms: PEA tardifs PE cognitifs: P300, MMN

5 PEAp PES PEALM PEE EEG

6 Technique qualité du stimulus « moyennage », avec répétition des stimuli, en raison des amplitudes faibles < EEG, dans le bruit de fond utilisation dune référence extra-encéphalique Elimination des artefacts Milieux électrique environnant ++

7 PEA 1 électrode de recueil, 2 électrodes de référence, 1 électrode neutre

8 PEA Composantes à latence brève PEAprecoces I : nerf auditif II : noyau cochléaire III : complexe olivaire supérieur IV : région pontique V : colliculus inférieur VI : corps genouillé médian Composantes à latence moyenne : No à Nb (origine temporale) : PEALM: cortex primaire Composantes à longue latence : P1 à N2 (origine fronto- centrale) :PEA tardifs: cortex associatif

9 PES Stimulation du nerf médian (poignet ) ou nerf tibial postérieur ou le SPE réponses électriques au long des fibres myélinisées de gros calibre dans le cordon postérieur médullaire et le lemniscus médian vers le cortex controlatéral N9 P9 au creux sus claviculaire: neurone périphérique N13: médullaire cervicale P14: jonction cervicobulbaire N20 P27 : activation cortex sensitif primaire contrelateral Nerf tibial postérieur à la cheville: P30 cervicale et P39 corticale primaire

10 PES

11 Disparition en cas de mort cérébrale de PES Buchner H, Electroenceph alogr Clin Neurophysiol 1988; 69:14-23.

12 PE cortex secondaire associatif PE cognitif s Evaluation de létat fonctionnel cérébral cortical des aires associatives et du traitement au niveau cortical des informations sensorielles Le paradigme « oddball » : séquence de deux types de stimuli auditifs de fréquences différentes, frequent (80 %) et rare (20 %) MMN: missmatch negativity : série répétitive de stimulis standards et un stimulus déviant, atypique traitement de cette différence comme une nouvelle « information » de façon automatique ou consciente Fischer C, Clin Neurophysiol 1999;110:1601–10 P300: modulée par lattention MMN : indépendant de lattention volontaire Linterprétation PEC: conditions expérimentales très variables!!

13 PEC

14 Intérêt des PE en réanimation Evaluation de letat fonctionnel cérébral des patients en coma Rôle diagnostic: jamais seul! Rôle pronostic: eveil /non eveil. Objectif: adapter les thérapeutiques, mieux informer les familles, décider de la limitation des soins, rééducation données quantitatives pour comparer les patients JM Guerit AFAR 2005 évaluent un état cérébral à un moment donné!! Doivent être répétés si complication Coma anoxique vs traumatique Neuromonitorage

15 Apports PE en réanimation Complément à lexamen clinique qui reste difficile chez le patient comateux Complément TDM et IRM: lésion anatomique Complément pour diagnostic mort cérébrale Avantages: simples, au lit du patient, non invasives, répétées, peu couteuses, fiables en contexte de sédation/curarisation Les PE précoces sont obtenus même à un niveau de sédation ou EEG est plat Inconvénients: interprétation dépendante du praticien, contraintes techniques

16 COMA….. Anoxique Traumatique Vasculaire Métabolique Sensibilité matière grise> matière blanche Régions rostrales> caudales Coexistence lésions réversibles (pénombre ) et irréversibles Lésions irréversibles : à lorigine des anomalies des PE 80 % survivants post arrêt sont en coma Puttgen HA, J Neurol Sci 2007;261:10817

17 Evolution du coma anoxique P Bouveroux Reanimation 2008 Si encephalopathie anoxique, sans signes deveil franc (GCS > 8) dans les 24 premières heures après levenement: évaluation par PE

18 Evolution coma: Glasgow outcome scale 1. décès 2. état végétatif 3. séquelles sévères 4. séquelles modérées 5. récupération complète

19 Etat végétatif consensus international 1994 critère 1 : absence de conscience de soi ou de lenvironnement et impossibilité de communiquer ou de réagir avec lentourage ; critère 2 : absence de réponse reproductible ou volontaire aux stimuli visuels, auditifs, tactiles ou douloureux ; critère 3 : absence de compréhension ou dexpression du langage ; critère 4 : récupération dun cycle veillesommeil ; critère 5 : maintien des fonctions autonomes de lhypothalamus et du tronc cérébral permettant la survie et les soins ; critère 6 : incontinence sphinctérienne ; critère 7 : préservation des réflexes des nerfs crâniens et des réflexes spinaux.

20 Coma anoxique Pronostic de non éveil PEAp, PES Le NON EVEIL = décès ou état végétatif permanent (GOS 1, 2) PEAp normaux: peu de valeur pronostique sont Nx lorsque le patient survit, pas de valeur pour leveil ou non eveil anormaux: rarement dans lanoxie pure primaire (soit arrêt cardiaque secondaire à une lésion du tronc initiale soit lanoxie par HTIC) survie menacée PES: Si abolition= absence deveil avec Spe et VPP très élevée : 100% si absence bilatérale des PES dans la première semaine Zandbergen EG Lancet 1998 Robinson LR CCM 2003 Si normaux: 50% non eveil Si anormaux: 88% non eveil

21 Coma anoxique Pronostic de non éveil revue systématique de la littérature: pronostic précoce dévolution défavorable du coma anoxo-ischémique 33 etudes, 14 variables étudiées, trois avaient une spécificité de 100 % pour le non-éveil : labsence de réflexes photomoteurs à J3 labsence de réponse motrice à la douleur à J3 labsence bilatérale des composantes corticales des PES enregistrés pendant la première semaine

22 Coma anoxique Pronostic de non éveil PEALM CCM patients comateux post anoxie ischémie cérébrale absence PEALM = absence deveil avec Spe 100%, comme les PES PE tardifs: MMN ou P300: absence = pas de valeur de non eveil 16% de patients sans MMN se sont réveillés

23 Pronostic dEVEIL coma anoxique EVEIL = réponse ordres simples: GOS 3,4,5 et état hypo relationnel Giacino Neurology 2003 PE cortex primaires : sans valeur VPP éveil PES = 50% VPP éveil PEALM < 50% PE cortex secondaires P300 associé à lattention et vigilance = éveil Daltrozzo J, Clin Neurophysiol 2007;118:60614 MMN : VVP 100% pour éveil Kane NM Lancet 1993

24 Délai enregistrement, délai éveil Pronostic précoce possible <24h Facteurs influençant les résultats PE: sédation et hypothermie ( PE corticaux, mais ok pour PE souscorticaux) enregistrement MMN doit se faire sans sédation Insuffisance rénale: perturbe les PES meilleur moment: à partir du J2, la première semaine Si absence PES initiale: 100% non éveil dans coma anoxique, mais pas pour trauma! Fischer C, CCM 2006, Reanimation 2007

25 Qualité de léveil? degré de séquelles: non évaluable.. réveil plus précoce moins de séquelles? 62 patients coma anoxique 5 patients réveillés sans séquelle ou avec des séquelles modérées : après 4,8 jours 7 patients avec séquelles sévères: léveil 15 jours 3 patients paucirelationnels: 40 jours (1) et >trois mois (2) Fischer C. CCM 2006

26 Coma science group 2008

27 PE PE tronc cérébral: état fonctionnel du tronc : LA SURVIE PE cortex primaire et secondaires: éveil/ non éveil première semaine: valeur pronostique hypothermie précoce influence les PE corticaux, mais les PES gardent une bonne valeur pronostic négative

28 JM Guerit, AFAR 2005 indice de fonctionnement global du cortex cérébral Indice de conduction du tronc cérébral Stade zero =normal 1-3 Altérations des fonctions cérébrale 4 =Absence activité cérébrale

29 JM Guerit, AFAR 2005 Un des apports les plus importants des PE dans les comas anoxiques : lobservation dIFGC stade 4 chez un patient anoxique au moins 24 heures, et même 12 heures, après la survenue dun accident anoxique constitue un critère suffisant pour déconnecter le patient du respirateur » (Guérit, 2001)

30 Coma traumatique Interprétation différente des PE Trauma crânien 1) Dysfonction primaire : LESION œdème (réversible) anoxie si arrêt cardiaque secondaire coma mixtes avec prédominance anoxique possible 2)Dysfonction secondaire : ischémie, épilepsie, HTIC, engagement..ACSOS!! !!PE trop précoces sur estiment le pronostic

31 Coma traumatique PEAp PEAp Normaux: pronostic favorable: dans oedeme cérébral ou lésions axonales diffuses sans impact du tronc (Consensus international 2009) Anormaux: pronostic défavorable Guerit JM, Neurophysiol Clin 1993 Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med C Fischer Annales de Réadaptation et de Médecine Physique (2002) Abolition = souffrance majeure tronc Possible lésion traumatique pétreuse ou globalement retardé par un dysfonctionnement doreille moyenne

32 Coma traumatique PEC normaux: bon pronostic, éveil à 98% absents ou anormaux: aucune fiabilité, peuvent réapparaître tardivement Evolution possible sur quelques mois répétition EEG et PE PES En absence de lésion focale: PES absentes bilatéraux: pas toujours mauvais pronostic (peut indiquer une souffrance diencephale ou souscorticale sans atteinte tronc ou cortex) Rothstein TL. J Clin Neurophysiol 2000 Normal: possible prognostic favorable Repetitions: augmente la fiabilité Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997

33 Enregistrements multimodales PEAp (tronc cérébral )+ PES (cortex somesthésique primaire: performance Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997 Intérêt des examens itératifs Kane NM,. Lancet 1993

34 Coma métabolique Encéphalopathie hépatique PE : complément du neuro monitorage PIC exclusion de la liste de greffe des patients trop graves? PES anormaux ou absentes: dysfonction corticale majeure, mauvais pronostic, MAIS réversible. Les PE ne peuvent pas être utilisées isolement pour décider de greffer ou non, même absence bilatérale de PES N20

35 Monitorage continu PE monitorer la sédation chez un patient cerebrolesé monitorer letat neurologique chez un patient sedaté

36 Monitorage continu neurophysiologique Contraintes ++ Prévention précoce des complications EEG + PE index de PEA -BIS like dans le futur? états végétatifs : évaluation des capacités cognitives et/ou conscientes résiduelles des patients végétatifs ou paucirelationnels.

37 Mort cérébrale diagnostic électro clinique : lEEG +PEAp / PES. élimination dune cause toxique et dune hypothermie profonde, même si ces deux facteurs ont moins dimpact sur les PE que sur la profondeur clinique du coma, les réflexes du tronc cérébral ou lactivité EEG.

38 Conclusion examens neurophysiologiques : complémentaires plusieurs types de PE, de valeur topographique différente PEAp : tronc cérébral. Normaux: pas de valeur pronostique Anormaux: pronostic défavorable. PEALm et PES : cortex sensoriel primaire. Normaux: pronostic déveil favorable Absence = pronostic défavorable déveil, en labsence de lésion focale susceptible, de les avoir abolis PEC : processus cognitifs au moins rudimentaires et ont une valeur prédictive positive déveil élevée

39 Conclusion Meilleurs résultats de prédiction pronostique si réalisés précocement La répétition des examens augmente la fiabilité En cas de coma prolongé, détat hyporelationnel ou détat végétatif: précise létat fonctionnel du cortex cérébral, identification des pathologies à la frontière du coma (mutismes akinétiques), localisation des dysfonctionnements dans certains cas difficiles atraumatiques, faciles à mettre en oeuvre au lit du patient, peu coûteux. Complément de lévaluation clinique pour évaluer létat cérébral dont ils sont un des marqueurs fonctionnels objectifs

40 Conclusion Aucune altération des potentiels évoqués nest pathognomonique Pronostic des comas selon étiologie, pas en général PE modifiés de façon identique peuvent avoir une valeur pronostique différente en fonction de létiologie du coma Dysfonctionnements cérébraux infracliniques, létat fonctionnel de la voie explorée avec des informations topographiques relativement précises

41 Loi no du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie. Journal officiel de la République française, 23 avril « les actes de soins ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable » définie par ladministration de soins « inutiles et disproportionnés» Merci


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