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Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de ladulte DESC Réanimation Médicale 06/2004 Laurent Chiche.

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1 Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de ladulte DESC Réanimation Médicale 06/2004 Laurent Chiche

2 infections et cortisone ? Indications « reconnues »: –Typhoïde compliquée –Tuberculose cérébrale et péricardique –Choc septique (hydrocortisone) –Pneumocystose pulmonaire hypoxique –BPCO surinfection –Sinusite…

3 méningite bactérienne, des corticoïdes… quels arguments ? Épidémiologiques « pédiatriques » Historiques « septiques » Physiopathologiques E.B.M. ?

4 Argument épidémiologique: 85% PN(pneumocoque) et MG(méningocoque) mortalité de 26% et 10% respectivement séquelles neuropsychiatriques importantes peu de traitements adjuvants !

5 Argument « pédiatrique »: Utilisation dexamethasone avant/pdt antibiothérapie Bénéfice sur les séquelles neurologiques –SURDITE +++ Haemophilius influenzae b Tendance favorable pour le pneumocoque…

6 Argument historique ? Syndrome de Waterhouse-Friderichsen Insuffisance surrénalienne aiguë

7 Argument « septique »… Prise en charge du choc septique Insuffisance surrénalienne relative Intérêt de lhydrocortisone sur la mortalité

8 Argument physiopathologique ??

9 E.B.M. ?

10 NEJM 2002 Double aveugle Randomisée Multi-centrique Intention de traiter Adulte Age > 17 ans Suspicion MB Lcr trouble Gram bactéries Leuco > 1000 Consentement écrit CI: BK, UGD, grossesse……

11 randomisation 15 min. avant ou pendant 1ere injection AB Résistances locales / adapatation secondaire...

12 objectifs Glasgow outcome scale ( 8 semaines ) –1 décès 2 végétatif 3 pas autonomie 4 pas W –5 favorable (reprend le W) Mortalité Anomalies neurologiques focales, surdité Effets secondaires : saign.digestifs,infections,hyperglycémies

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17 NEJM : conclusions Gain sur la mortalité et le devenir neurologique globale à 8 semaines sans effets secondaires Groupe pneumocoque +++ Pas davantages sur séquelles focales ? –Moins de décès dans groupe DEXA… Pas davantages pour le méningocoque? –Sous-groupe trop petit…

18 NEJM : critiques Trop loin de la pratique Séquence Diagc/Trt? –AB et DEXA AVANT la P.L. –DELAI augmenté par consentement… Antibiothérapie empirique. –PAS de résistance !! –Utilisation de la vancomycine / passage???

19 Lancet Infectious Disease 2004 Méta-analyse > 16 ans Méningites bactériennes Stéroïdes Vs placebo Méthode Jadad Scale Randomisation 0-2 Double blinding 0-2 Withdrawals 0-1

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21 Modalités: Objectifs: –Mortalité –Séquelles neurologiques (surdité,épilepsie) Corticoïdes? –Durée 3 à 7 jours –Type Dexaméthasone mg/j Hydrocortisone dans une étude –Administration avant/pdt 2 après 2

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24 CONCLUSION: Arguments forts pour une corticothérapie dans les méningites bactériennes de ladulte Gain en Morbi-Mortalité bénéficiant surtout au groupe pneumocoque Pas daugmentation des effets secondaires Dexamethasone 10 mg x 4 /j pdt 4 jours à débuter avant ou avec la 1ere injection dAB

25 LIMITES : Résistances bactériennes et lutilisation de la vancomycine… Prise en charge pré-hospitalière? –Antibiotique à domicile….DEXA à domicile !!

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