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DESCRéaNeuro 2006 SYNDROME MENINGE FEBRILE de LADULTE aux URGENCES SYNDROME MENINGE FEBRILE de LADULTE aux URGENCES D. ELKHARRAT SAU « adultes » A. Paré

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1 DESCRéaNeuro 2006 SYNDROME MENINGE FEBRILE de LADULTE aux URGENCES SYNDROME MENINGE FEBRILE de LADULTE aux URGENCES D. ELKHARRAT SAU « adultes » A. Paré Boulogne-Billancourt DESCRéaNeuro 2007

2 LA QUESTION EST: Y A-T-IL UNE INFECTION CEREBRO-MENINGEE? –ABCES CEREBRAL –MENINGO-ENCEPHALITE (HERPETIQUE) –MENINGITE BACTERIENNE (MB)

3 SITUATION de la MB COMMUNAUTAIRE Incidence 2,2 - 2,3 / (9e C. Consensus SPILF, 1996) 4-6/ « adultes » (>16 ans, van de Beek, NEJM 2006) Aux Urgences (?): 2 PL «pour méningite»/1 000 malades Epidémiologie : S pneumoniae + N meningitidis = 80%, L monocytogenes, Strepto B, H influenzae... AB adaptée aux Résistances S pneumoniae (I+R) > 50% à la Péni G et 28% Amoxicilline Grave: surtout quand SP impliqué DC 19-37% Séquelles 30% des survivants

4 LA CLINIQUE: NI SENSIBLE NI SPECIFIQUE LA TRIADE Fièvre ( > 38°C) Raideur de nuque (méningée) Perturbations vigilance (Glasgow < 14) La raideur, notamment, peut manquer (présente dans < 20%) évoluer en 2 temps MAIS, 99% des patients avec MB ont 2/4: fièvre, céphalées, raideur, vigilance altérée (Glasgow+++). DAUTRES: vomissements, photophobie… 44%

5 LA MENINGITE BACTERIENNE EST UNE URGENCE ANTIBIOTIQUE (30-60 min) QUI RECLAME, AU PREALABLE, UNE *PL QUI CONDITIONNE Heure de lAB Nature de lAB *Ponction lombaire: Quincke 1891

6 DELAIS A LANTIBIOTHERAPIE (AB) (Talan, Ann Emerg Med 1989)

7 MOTIFS DU RETARD A L AB (Talan, Ann Emerg Med 1993) TDM puis PL (11%) Attente des données du LCR (26%) Après transfert en salle (30%) (voire un autre hôpital!) En 2005 limagerie est la 1ere cause de retard AB (van de Beek et al, NEJM, 2006)

8 CONSEQUENCES DU RETARD A LAB Deux études rétrospectives aux Urgences Aronin, Ann Int Med, 1998 – Malades en 3 classes de risque, [1 Bas, 2 Intermédiaire, 3 Elevé] – Médiane à l AB = 4 heures – Aggravation de 1 à 2 ou 2 à 3, corrélée au retard AB Proulx, Quaterly JM, 2005 – Délais à lAB > 6 heures corrélés au risque de DC

9 PLAIDOYER POUR UNE DEMARCHE RAISONNEE PLAIDOYER POUR UNE DEMARCHE RAISONNEE Engagement: complication potentielle de PL ( van de Beek, NEJM, 2005) Sur 301 présomptions MB, la clinique a permis de prédire labsence «danomalies» TDM dans 41% des cas (Hasbun, NEJM, 2001) 45% de MB confirmées seraient candidats à TDM avant PL (van de Beek, NEJM, 2004)!!! AB avant PL : risque faible de fausser le dg. LCR inchangé et cultures + plusieurs h. après La coloration de Gram garde sa Se (60-90%) et Sp ( 97%). Ce dautant que lAB doit être parfois débutée au domicile.

10 PL ± IMAGERIE? VRAI DILEMME (Daprès Talan, Rev Inf Dis 1988, modifiée van de Beek ) Méningite bactérienne Nécessité absolue TDM ? - s. de localisation *(oedème papillaire) - convulsions récentes - conscience altérée (Glasgow 11, van de Beek, NEJM) - immunosuppression NonOui Conditions locales retardent la PL ? NonOui PL + HMC AB. IV HMC + pharynx (PSDP) AB. IV TDM (MALADE ACCOMPAGNE) PL

11 DES QUE LA PL EST DECIDEE MALADE A LUHCD (SURVEILLANCE RAPPROCHEE) OPERATEUR-CONTACT Annonce lenvoi de LCR + degré durgence + Dg. présumé Laisse ses coordonnées Demande à être personnellement rappelé SI PAS DE REPONSE DANS LES 30 Min, RAPPELER

12 HEURE DE LAB ASPECT du LCR et circonstances Trouble Ou clair + purpura Sans attendre le Gram: Céftriax ou céfotax 2g IV Clair et Très bon état clinique On peut attendre Cytologie Biochimie Gram Hémorragique ou xanthochromique TDM

13 LEXAMEN du LCR EST LA CLE DU DIAGNOSTIC ET PARFOIS DE LETIOLOGIE de la MB... LCR - Biologie - Cytologie - Gram > 10 Eléments/mm 3 (> si MB) Plus de 50% de lymphocytes+Glyco/Glyc 1) 50% 1) Listeria M ou TB 2) M Virale ou ME herpétique Plus de 50% PN germe au Gram MENINGITE BACTERIENNE Cellularité Nle + Glyco/Glyc* > 60% Pas de germes au Gram - Réaction « méningée » M à cryptocoques MB très précoce (5-10%, mauvais PC) Bactéries à la coloration de Gram *Glycémie contemporaine MENINGITE

14 QUELLE ANTIBIOTHERAPIE? Epidémiologie microbienne (évolution des résistances aux AB) Facteurs de risque à lacquisition de germes (S. pneumoniae) Sévérité clinique Examen direct du LCR (coloration de Gram)

15 NATURE DE LANTIBIOTHERAPIE (1) GRAM ou ORIENTATION ETIOLOGIQUE COCCI à GRAM - (méningocoque) C3G COCCI à GRAM + (pneumocoque) C3G+vancomycine BACILLE à GRAM+ Listeria M amoxicilline ou cotrimoxazole BACILLE à GRAM – (entérobactérie) C3G + gentamicine Germe identifié ou présumé

16 NATURE DE LANTIBIOTHERAPIE (2) Le Gram est négatif et Pas dorientation étio Pas de signes de gravité Céfotaxime ou Céftriaxone Signes de gravité présents C3G+vancomycine+Amoxi

17 ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE ET ORIENTATION ETIOLOGIQUE

18 POSOLOGIE DE LAB EMPIRIQUE Au domicile (si lésions purpuriques ou altération de la conscience) Ceftriaxone 1-2g IV (ou IM). A défaut, Amoxicilline 1-2 g IV Au SAU Amoxicilline: 200mg/kg/j en 6 perfusions Cefotaxime: 2-300mg/Kg/j en 4 perfusions Ceftriaxone: mg/Kg/j en 1 ou 2 IV lentes Vancomycine: après dose de charge de 15mg/Kg, mg/Kg en 4 perfusions lentes (>60) ou IV continue Aciclovir 10mg/Kg/j x 3 en perfusion

19 DEXAMETHSONE: THERAPEUTIQUE ADJUVANTE DE LA MB? Rationnel: diminue linflammation des méninges EI: hémorragies digestives, pénétration de certains AB? Pas détudes convaincantes jusquen 2002, (de Gans J, NEJM) Randomisée DXM vs Placebo sur 301 adultes Critères d inclusion –aspect trouble du LCR –germes au direct –pleiocytose du LCR 1000/mm 3 DXM AVANT OU CONTEMPORAINE 1er DOSE AB, réduit –Taux de non guérison de 25 à 15% –Mortalité de 15 à 7%

20 Dexaméthasone Yes? No? Discussion Les résultats les plus favorables MB de sévérité intermédiaire (Glasgow 11-8) MB à pneumocoque –Non guérison: 52 à 26% –DC: 34 à 14% Compte tenu de la sévérité Concertation avec le réanimateur local Si OK, 10 mg IV, avant ou lors de la 1er dose AB, Puis 10 mg IV/6 heures pendant 4 jours Stop si la MB est infirmée

21 ORIENTATION DES MALADES Réanimation ou USC en cas de gravité Altération mentale (Glagow 14) ou Sepsis FDR: alcoolisme, TC, rhinorrhée, immunosuppression... Dans tous les autres cas « Infectiologie » Retour au domicile 9/10 PL sont stériles ou « M virale » Après surveillance de 12-24h en UHCD car possibilité de syndrome post-PL (prévention+++) M. à méningocoque Déclaration obligatoire AB prophylaxie des contacts –rifampicine 600mg x 2/2 jours –Si CI, spiramycine 3 MUI x 2/5 jours

22 CONCLUSIONS LES INFECTIONS CEREBROMENINGEES SONT DES URGENCES AB RIEN NE DOIT RETARDER LA PL SI UN RETARD EST MOTIVE PAR LA TDM ET/OU LES CONDITIONS LOCALES, LAB DOIT PRECEDER LA PL.

23 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE MENINGITE A LIQUIDE CLAIR LCR

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