Quand appeler le SAMU. Que faire en attendant le SMUR. Docteur D

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1 Quand appeler le SAMU. Que faire en attendant le SMUR. Docteur D
Quand appeler le SAMU? Que faire en attendant le SMUR? Docteur D. HONNART, Département de Médecine d’Urgence, CHU de DIJON DH

2 Le Département de Médecine d’Urgence du CHU
Organisation en pôles Pôle ARCUMeL Anesthésie-Réanimation Chirurgicale-Urgences-Médecine Légale Unification de la Médecine d’Urgence : Département de Médecine d’Urgence SAMU-Centre 15 SMUR de Dijon CESU SRAU (SAUV, Circuit long, Circuit court, ZSTCD) UHCD PASS Emergence du DES

3 Quand appeler le SAMU Urgences vitales Urgences de filière
Détresse respiratoire Détresse circulatoire Détresse neurologique Urgences de filière AVC SCA Psychiatrie Contact avec le médecin régulateur

4 Apports du SAMU Envoi du SMUR pour urgence vitale
Envoi d’un vecteur rapide pour orientation dans une filière spécialisée Orientation Directe sur unité de réanimation Filière SCA: salle interventionnelle puis USIC Filière AVC: imagerie puis USINV, plus ou moins neuroradiologie interventionnelle

5 Trousse d’urgence (matériel)
basique : stétho, tensio, …. kit accès veineux : garrot, cathéters courts (22 à 16G), pansement adhésif, tubulure à robinet kit sondage kit hémostase : mèches nasales, bandes, boîte de suture kit respiratoire : BAVU, masques, DEP, O2 kit d’accouchement

6 Trousse d’urgence (médicaments)
Cardio-vasculaire Adrénaline, Isuprel Lénitral en spray Atropine Lasilix HBPM : Lovenox ou autre

7 Trousse d’urgence (médicaments)
Antalgiques Dafalgan, Perfalgan Profénid (IV et PO), (Aspégic) Spasfon (IV et Lyoc) Morphine (IV)

8 Trousse d’urgence (médicaments)
Neurotropes Rivotril, Valium Atarax Lysanxia, Tranxène Loxapac DHE et triptan (Zomig) Tanganil Primpéran

9 Trousse d’urgence (médicaments)
Solutés Sérum salé à 0.9% Voluven Antidotes Anexate et Narcan

10 Trousse d’urgence (médicaments)
Respiratoire Solumédrol Bricanyl Polaramine Antibiotiques Rocéphine

11 Trousse d’urgence (médicaments)
Ophtalmo Biocidan et Novésine Autres Méthergin, Syntocinon Glucosé à 30%, CaCl2, sérum physiologique

12 Arrêt cardiaque

13 Choc électrique précoce
Arrêt cardiaque Diagnostic et RCP simplifiés Choc électrique précoce

14 Arrêt cardiaque

15 Arrêt cardiaque

16 Arrêt cardiaque

17 Arrêt cardiaque

18

19 Arrêt cardiaque

20 Arrêt cardiaque

21 Arrêt cardiaque

22 Arrêt cardiaque

23 Arrêt cardiaque

24 Arrêt cardiaque

25 Arrêt cardiaque

26 Arrêt cardiaque

27 ECG dans les 10 minutes pour toute douleur thoracique
SCA Signes indirects Signes directs ECG dans les 10 minutes pour toute douleur thoracique

28 SCA Reperfusion urgente: time is muscle
Selon type de SCA : STEMI, non STEMI Thrombolyse / angioplastie primaire Orientation sur salle de KT Pas de VVP main D (voie radiale) Pas d’injections IM Antalgie (morphine) Aspirine, dose de charge de Plavix

29 Troubles du rythme graves

30 Troubles du rythme graves

31 Troubles du rythme graves

32 OAP Recherche systématique SCA (ECG+++) Sec ou humide Oxygène+++
Dérivé nitré (action rapide) Sublingual = efficacité IV, doses importantes selon niveau de PA IV bolus puis PSE Diurétiques Furosémide, doses plus faibles 40 mg Inefficace si IR, utile si surcharge extra-cellulaire (oedèmes, prise de poids) Si hTA, recours dobutamine…. et CPAP de Boussignac

33

34 CPAP Boussignac (Vygon)

35 Accès hypertensif Traitement non urgent en dehors de signes d’intolérance manifeste : OAP, encéphalopathie hypertensive Attitude plutôt attentiste (on tolère 220/120) Proscrire l’Adalate sublingual

36 Etat de choc hémorragique
Selon chiffres de pouls et PA, marbrures (à reconnaître sur hémorragie digestive) hta tardive (20% masse sanguine) VVP Objectif PAM 70 mm Hg Remplissage et amines (Ephédrine) Elévation MI, attention aux mobilisations Compression si hémorragie externe

37 Classification de la gravité des hémorragies (ANDEM 1997)

38 Etat de choc septique Si patient admissible en réanimation, demande de SMUR Remplissage O2 Antibiothérapie Amines

39 Choc anamphylactique Association à des degrés divers
troubles circulatoires troubles respiratoires signes cutanés : prurit palmo-plantaire, urticaire signes digestifs : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées

40 Anaphylaxie grave Choc cardio-vasculaire
pâleur, sueurs froides, pouls petit filant, tension effondrée les troubles de conscience précèdent de peu l’ACR Détresse respiratoire prédominante crise suraiguë de dyspnée asthmatiforme œdème de Quincke : œdème de la face, du cou, s’étendant à la glotte, dyspnée laryngée avec asphyxie Signes cutanés prurit palmo-plantaire, urticaire Signes digestifs vomissements, douleurs abdominales, diarrhées

41 Choc anaphylactique Oxygénation Adrénaline
titration 0.1 mg par 0.1 mg jusqu’à amélioration hémodynamique Remplissage par cristalloïdes Corticoïdes IV : 1mg/kg de Solumédrol Intubation si troubles de conscience

42 Autres manifestations
Dyspnée asthmatiforme modérée aérosol de ventoline si échec aérosol adrénaline : 1 mg / 5 ml si échec adrénaline IV en titration Œdème de Quincke aérosol d’adrénaline : 1 mg / 5 ml si échec : adrénaline IV en titration

43 Embolie pulmonaire Recherche de signes de gravité
tachycardie > 120, PA < 90/60, choc cyanose, SpO2<90% turgescence jugulaire, reflux syncope Critères d’angio-TDM rapide (ou ETT) pour traitement urgent (dont fibrinolyse) Pas de SMUR si EP sans signe de gravité Abandon immobilisation stricte

44 Asthme aigu grave (AAG)
Définition crise inhabituelle dans sa rapidité d’installation mettant en jeu le pronostic vital à court terme apparition d’un état asphyxique en quelques heures Terrain : asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise grave Caractère de la crise patient assis, penché en avant, ayant du mal à parler dyspnée avec orthopnée, fréquence respi > 30/min tirage, cyanose, contraction des scalènes, sueurs, agitation fréquence cardiaque > 120/min Débit Expiratoire de Pointe (DEP) < 150 L/min ou < 30% meilleure valeur personnelle sous traitement Signes de gravité Troubles de conscience, voire coma Collapsus, bradycardie d’origine hypoxique Silence auscultatoire, épuisement respiratoire +/- pauses SpO2 < 90%

45 Asthme aigu grave Oxygénothérapie 6 à 8 L/min, objectif Sp02 > 90% Pose d’une voie veineuse, position semi-assise Nébulisation salbutamol (VENTOLINE Solution®) 5 mg terbuline (BRICANYL®) 5 à 10 mg associé à 0,5 mg de bromure d’ipratropium (ATROVENT®) Corticothérapie : 1 mg / kg de méthylprednisolone (SOLUMEDROL®) Aérosol doseur : 10 bouffées de VENTOLINE® chambre d’inhalation Nébulisation au masque : 5 mg de salbutamol, aérosol et débit de 6 à 8 L/mn d’oxygène sur mn, renouvelable après 20 mn Salbutmol IV perfusion, même si fréquence cardiaque élevée

46 Détresses respiratoires aiguës
Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie cyanose, sueurs  FR, tachycardie Signes de lutte battements des ailes du nez, tirage sus-sternal Altération de la conscience

47 Dyspnées inspiratoires
Laryngite sous-glottique entre 1 et 3 mois (rares avant 6 mois), début nocturne toux rauque, voix plus grave fièvre 39°-40° Epiglottite 3 ans, mais peut se voir à tout âge dysphagie, hypersalivation, position assise irréductible toux normale, voix étouffée altération de l ’état général : enfant pâle, gris, cernes oculaires, teint terreux, hypotonie, angoissé, somnolent

48 CAT en urgence Laryngites Epiglottite
corticoïdes IV : 0.5 à 1 mg/kg de dexaméthasone position semi-assise aérosolthérapie à faible débit d’O2 : 4 mg de dexaméthasone dilué dans 10 ml de sérum physiologique + 1 à 3 mg d’adrénaline Epiglottite laisser enfant en position assise au calme ne pas tenter de perfuser, ni d’examiner le larynx, ni d’éloigner les parents corticoïdes peu efficaces urgence = intubation sous AG

49 Corps étrangers voies aériennes
Epidémiologie : 900 cas par an, > 100 décès (enfants, vieillards, psy) Physiopath Diamètre CE > diamètre glotte enclavement laryngé asphyxie aiguë Diamètre CE < diamètre glotte : CE trachéal risque enclavement sous-glottique au cours effort toux (rétrécissement sous glottique ) Petits CE : migration bronchique Syndrome de pénétration Dyspnée modérée

50 CAT si obstruction complète
ne peut pas parler ne peut pas inspirer ne peut pas tousser n’émet aucun bruit porte généralement ses mains à sa gorge, bouche ouverte, visage devient rouge puis violacé Réaliser une manoeuvre d’Heimlich

51 Manœuvre de Heimlich

52 Intoxications aiguës Toxidromes
Beaucoup de toxiques à faible potentiel de gravité (BZD, IRS) Toxiques à haut potentiel de gravité immédiate (AD tricycliques, bêta-bloquants, anti-paludéens de synthèse) Toxiques à haut potentiel de gravité différée (Paraquat, paracétamol) Caustiques

53 Prise en charge Ne pas faire Appel au SMUR
vomir, surtout si troubles de conscience administrer lait ou eau, surtout en cas de d’ingestion de caustique Appel au SMUR même si clinique rassurante : anti-paludéens et anti-arythmiques, anti-dépresseurs tricycliques, bêta-bloquants, digitaliques détresse ciculatoire, respiratoire ou neurologique Toutes les TS doivent être adressées aux urgences pour prise en charge psychiatrique (recommandations ANAES) VVP ECG (QT long, QRS élargis…)

54 Intoxications aiguës (toxicomanes)
Overdose morphinique Narcan avec prudence (titration) Mélange Subutex+Benzodiazépine Anexate Ecstasy, cocaïne (crack) mortalité par gestes impulsifs déshydratation et rhabdomyolyse fréquentes

55 AVC Grande urgence, lutte contre fatalisme
Délais encore très longs alors que possibilités : limitation des dégâts grâce à prise en charge spécialisée en Unité d’Urgences Neuro-Vasculaires prévention des récidives (AIT en salves) Efficacité de la fibrinolyse précoce

56 AVC Voie veineuse membre non hémiplégique Glycémie capillaire
Pas de glucose Pas d’hypotenseur (Adalate interdit) Pas d’anticoagulant ni anti-gragant avant scanner Antalgiques si céphalées

57 Etat de mal épileptique
E.M.E. crises prolongées plus de 30 min > 3 crise sans retour à la conscience Pronostic vital si crise > 30 minutes En première intention diazépam (Valium) 5 mg toutes les 5 mn sans dépasser 30 mg début immédiat d'un AE de longue durée phénobarbital ou phénytoïne par voie veineuse (SMUR)

58 Psychiatrie Rédaction des certificats (nouveaux modèles)
Tiers non indispensable Sédation si nécessaire (Loxapac) Glycémie capillaire++ Orientation directe à privilégier si malade connu mais pas facile, surtout si intoxication ou alcoolisation

59 Douleur aiguë Toujours rechercher cause Mais traitement impératif
sur un plan éthique mais aussi médical l’examen est rendu très difficile alors qu’un antalgique ne peut pas masquer une défense abdominale la douleur peut être délétère (coronarien)

60 Douleur aiguë Intérêt de coter la douleur par échelle simple (EVA)
Peu de place pour antalgiques de niveau 1 (paracétamol) Niveau 2 avec associations paracétamol et opioïde faible (Ixprim) : voie orale possible, même si AG envisagée Niveau 3 : morphine à dose titrée, IV à 0.10 mg/Kg

61 Colique néphrétique Diagnostic clinique
Hospitalisation non nécessaire chez patient calmé sans complication (fièvre, insuffisance rénale, rein unique…) Traitement anti-inflammatoire +++ Profénid 100 mg IV perfusion antalgique Prodafalgan 2 g perfusion antispasmodique Spasfon IV

62 Purpura fulminans Urgence maximale Enfant et sujet jeune
Diagnostic facile Evolution rapide par choc septique plus que méningte Appel SMUR Voie veineuse, remplissage, oxygène et antibiothérapie par Claforan ou Rocéfine

63 Purpura fulminans