Intubation en réanimation

Présentation au sujet: "Intubation en réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Intubation en réanimation
Antoine CHALLAN BELVAL Interne DES A/R

2 Références… Intubation difficile Conférence d’experts

3 Indications d’urgences…

4 Indications d’urgences
Objectif: Déterminer si l’intubation (vs autre moyens de prise en charge des VAS) améliore la survie, les risques de séquelles, les complications, la durée de séjour et les complications Méthode: 452 études randomisée contrôlées utilisant l’intubation en urgence relues par 2 auteurs Pas de méta analyse car études trop hétérogènes

5 Indications d’urgence
Résultats: 3 essais randomisés / contrôlés… 2 essais impliquant des patients en ACR non traumatique 1 essai en pédiatrie Conclusion:

6 Intubation en réanimation…
Intubation en urgence patient hypoxique hémodynamique précaire estomac plein en général intubation trachéale à haut risque Peu de données disponibles concernant cette pratique en réanimation.

7 20 étudiants Formation théorique et 20 IOT sur mannequins Chaque étudiant évalué 20 à 30 fois Séquence filmée et « relue » par un anesthésiste Echec: désaturation ou 3 tentatives Total de 472 IOT

8 Aprentissage… 80 % de succès après 35 IOT 90% après 47 IOT…

9 Complications…

10 Période pré-intubation
Recherche de critères d’intubation difficile:

11 Critères de ventilation difficile:
Age > 55 ans IMC > 26kg/m2 absence de dents Limitation de la protusion mandibulaire Ronflement Présence d’une barbe Critères prédictifs d’une ventilation impossible: Distance thyromentonnière < 6 cm et ronflement

12 Critéres d’intubation difficiles:
ATCD d’intubation difficile Ouverture de bouche < 35 mm Mallampati >2 Rétrognathie Absence d’extension possible du rachis cervical Distance thyromentonnière inférieure à 65mm

13 Pré-induction Idéalement:

14 Pré-induction Pas de réel bénéfice à faire un pré-oxygénation prolongée

15 Apport de la VNI en pré-oxygénation
Saturation moyenne Saturation min

16 Agents anesthésique ? Intubation difficile non prévue
En médecine d’urgence et en réanimation Induction séquence rapide (B) Etomidate et kétamine sont recommandés (D) Le curare de choix est la succinylcholine (E)

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18 Méta analyse rocuronium vs succinylcholine pour l’intubation en séquence rapide
Objectif principal: excellentes conditions d’intubation Objectif secondaire: conditions acceptables

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20 On fait quoi ? Agents anesthésique ?
Essai prospectif en simple aveugle, 65 réanimations en France, 655 patients Critère principal score SOFA dans les 3 premiers jours de réanimation Pas de différence en terme de SOFA, de mortalité ou de conditions d’intubation Plus d’ISA dans le groupe ÉTOMIDATE On fait quoi ? Etude rétrospective reprenant les patients de corticus (choc septiques) Utilisation d’Etomidate responsable d’une augmentation d’ISA et d’une augmentation de la mortalité à 28 jours

21 Matériel…

22 Matériel

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25 Que faire si intubation difficile ?

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27 Que faire si intubation difficile ?

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30 Conclusion Phase pré intubation: Présence de deux opérateurs
Remplissage vasculaire (SSI 500 cc ou HEA 250 cc) en l’absence d’OAP Préparation de la sédation de longue durée Pré-oxygénation 3 min en VNI si detresse respiratoire Pendant l’intubation Induction séquence rapide: etomidate 0.2–0.3 mg/kg ou ketamine 1.5–3 mg/kg en association avec de la succinylcholine 1.5 mg/kg en l’absence de CI. Manœuvre de Sellick Post intubation Confirmation immédiate du bon emplacement de la sonde par capnographie Noradrenaline si PAd < 35 Début de la sédation Ventilation initiale protectrice (6 à 8 mL/kg de PPT) en 100% avec Pplat <30 cm/ H2O

31 Conclusion Complications sévère

32 Conclusion Complications intermédiaires

33 Merci…