Maladies inflammatoires intestinales

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1 Maladies inflammatoires intestinales
Pascal POTIER Gastroentérologie, CHR d’Orléans 2007

2 Définitions MICI 2 maladies
Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales 2 maladies maladie de CROHN recto-colite hémorragique = RCH Maladies du système immunitaire du tube digestif Responsables de lésions inflammatoires sur le tube digestif Cours MICI 2007

3 Exemples de lésions inflammatoires
Cours MICI 2007

4 MICI Epidémiologie Etiologie
RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications MICI : biologie et imagerie MICI : prise en charge Cours MICI 2007

5 MICI : épidémiologie (1)
Maladies chroniques évoluant par poussées entrecoupées de rémissions Age de survenue : surtout entre 15 et 40 ans, possible à tout âge Sexe RCH : autant d’homme que de femme MC : 3 femmes pour 2 hommes Cours MICI 2007

6 Cours MICI 2007

7 Cours MICI 2007

8 MICI : épidémiologie (2)
Fréquence de la maladie : stable pour RCH : 0,5 pour 1000 (en France) augmentation pour MC : 1 pour 1000 En France 50 à malades En Europe Gradient Nord-Sud Quasi-disparition de la mortalité liée aux MICI Cours MICI 2007

9 Cours MICI 2007

10 Incidences de maladie de Crohn
Cours MICI 2007

11 Incidences de la RCH Cours MICI 2007

12 MICI Epidémiologie Etiologie Cours MICI 2007

13 MICI MICI = désordre immunitaire + facteurs d’environnement + facteurs génétiques Cours MICI 2007

14 MICI : causes? Désordres de l’immunité du tube digestif
augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires exemple : augmentation du taux de TNF-alpha Facteurs d’environnements tabac et maladie de Crohn microbes, rôle de la flore intestinale Facteurs génétiques gènes de susceptibilité (chromosome 16, ) Cours MICI 2007

15 Cours MICI 2007

16 Facteurs alimentaires ?
Absence d’allaitement maternel ? Consommation réduite de : Fibres alimentaires, fruits légumes Consommation augmentée de : Saccharose, graisses animales, micro-particules Cours MICI 2007

17 Cours MICI 2007

18 Cours MICI 2007

19 Cours MICI 2007

20 Génotypage NOD2 = CARD15 Hugot Nature 2001;411:599 Cours MICI 2007

21 MICI Epidémiologie Etiologie
RCH : symptômes, diagnostic, complications Cours MICI 2007

22 RCH : signes fonctionnels
Atteinte de la muqueuse recto-colique exclusivement du rectum constamment avec extension en amont plus ou moins longue continue, sans intervalle de muqueuse saine Symptômes rectorragies : émission de sang rouge par l’anus diarrhée : inconstante douleurs abdominales : signe de gravité Cours MICI 2007

23 Poussée aiguë sur colite chronique
Cours MICI 2007

24 RCH : complications Poussée grave : risque de colectasie
évolution défavorable possible vers perforation Risque de cancer risque augmente avec l’ancienneté de la RCH Son étendue motive une surveillance par coloscopie après 10 ans d’évolution surtout si colite étendue Cours MICI 2007

25 APPRECIATION DE LA GRAVITE
Cours MICI 2007

26 Colite grave critères cliniques et biologiques
Critères de Truelove et Witts (Oxford) Plus de 6 émissions glairo-sanglantes par 24 heures Tachycardie supérieure à 90/minute Fièvre supérieure à 37.5°C en moyenne ou à 37,8°C plus de 2 jours sur 4 Anémie avec hémoglobine inférieure à 75% de la normale VS supérieure à 30 mm à la première heure Critères d’Oxford modifiés Plus de 5 émissions glairo-sanglantes par 24 heures Au moins un des autres critères de Truelove et Witts ou Albuminémie inférieure à 35 g/l Truelove Lancet 1974;1:1067 Cours MICI 2007

27 Cours MICI 2007

28 Colite grave Endoscopie
Colite grave endoscopique Ulcérations profondes mettant macroscopiquement à nu la musculeuse Ulcérations dites profondes Musculeuse non visible Occupant plus du tiers de la superficie d’un segment colique Décollements muqueux avec ou sans ulcérations en puits Carbonnel Dis Dis Sci 1994;39:1550-7 Cours MICI 2007

29 Ulcérations creusantes
Cours MICI 2007

30 Colite grave : endoscopie
Cours MICI 2007

31 Colite grave : nécrose Cours MICI 2007

32 Scintigraphie Cours MICI 2007

33 RCH et cancer Eaden Gut 2001;48:526-535
Après 8-10 ans risque = 0.5%-1% par an Cours MICI 2007

34 Durée d’évolution 18% 8% 2% Cours MICI 2007

35 DALM Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226 Cours MICI 2007

36 Cancer Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226 Cours MICI 2007

37 MICI Epidémiologie Etiologie
RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications Cours MICI 2007

38 Maladie de Crohn : caractéristiques
Atteinte inflammatoire de la paroi du tube digestif Peut atteindre tous les segments du tube digestif Lésions «segmentaires», localisations séparées par des zones de muqueuse saine Lésions histologiques granulomes épithélioïdes très évocateurs mais inconstants Cours MICI 2007

39 Érythème et Ulcérations
Cours MICI 2007

40 Maladie de Crohn : symptômes
diarrhée douleurs abdominales : constantes manifestations anales et péri-anales fissures, abcès, fistules signes généraux amaigrissement fièvre asthénie, altération de l’état général gravité : score de BEST (ou CDAI) Cours MICI 2007

41 Maladie de Crohn : évolution
Poussées entrecoupées de rémissions +/- longues complications «anatomiques» occlusions (sténoses) perforations et abcès fistules complications «fonctionnelles» malabsorptions et dénutrition perte de masse osseuse : ostéopénie et ostéoporose retard staturo-pondéral chez l’enfant Cours MICI 2007

42 Cours MICI 2007

43 MICI : manifestations extra-digestives
Rhumatologiques arthrites périphériques, fréquentes rhumatisme axial spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite Dermatologiques érythème noueux pyoderma gangrenosum Cours MICI 2007

44 MICI : manifestations extra-digestives
Ophtalmologiques Épisclérite Uvéite Hépatiques Cholangite sclérosante primitive Cours MICI 2007

45 Cours MICI 2007

46 Lésions cutanées Cours MICI 2007

47 Uvéite Cours MICI 2007

48 MICI Epidémiologie Etiologie
RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications MICI : biologie et imagerie Cours MICI 2007

49 MICI : examens biologiques
Syndrome inflammatoire : inconstant NFP, VS, CRP, orosomucoïde, électrophorèse protéines Marqueurs nutritionnels vitamines (B12, folates ...), métabolisme du fer Albuminémie, pré-albumine, cholestérol ... Métabolisme osseux bilan phospho-calcique, PAL vitamine OH D3 ... Cours MICI 2007

50 MICI : examens radiologiques
Abdomen sans préparation surveillance des colites graves (dépistage colectasie) Explorations de l’intestin grêle Transit du grêle Echographie surtout chez l’enfant Entero IRM Cours MICI 2007

51 MICI : examens radiologiques
Scanner de l’abdomen diagnostic des complications : abcès, fistules IRM du pelvis bilan des lésions anopérinéales de la MC Densitométrie osseuse : recherche ostéopénie Cours MICI 2007

52 Crohn/RCH : Echographie
Cours MICI 2007

53 Cours MICI 2007

54 Cours MICI 2007

55 MICI : examens endoscopiques (1)
Endoscopie : place essentielle coloscopie pour la RCH coloscopie, endoscopie du grêle et endoscopie haute pour la MC Indications diagnostic bilan d’extension bilan de gravité surveillance (dépistage du cancer) Cours MICI 2007

56 MICI : examens endoscopiques (2)
Lésions élémentaires érythème de la muqueuse ulcérations : pertes de substance +/- profondes sténoses : rétrécissements de la lumière digestive fistules : communications anormales entre 2 organes cicatrices lésions pré-cancéreuses : zones de dysplasie Endoscopie + biopsies diagnostic positif de MICI diagnostic différentiel RCH/MC recherche surinfections (virus) Cours MICI 2007

57 Cours MICI 2007

58 Cours MICI 2007

59 Fistules Cours MICI 2007

60 Pseudo-polype Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226 Cours MICI 2007

61 Pseudo-polypes Cours MICI 2007

62 Cicatrices d’ulcération
Cours MICI 2007

63 Cours MICI 2007

64 Granulome Cours MICI 2007

65 Système d‘Imagerie Diagnostique Given
M2A® Video-capsule Une mini caméra dans une gélule ingérable (11 mm * 26 mm) et à usage unique Given® data recorder Station de Travail et logiciel RAPID™ Cours MICI 2007

66 Cours MICI 2007

67 Cours MICI 2007

68 MICI Epidémiologie Etiologie
RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications MICI : biologie et radiologie MICI : prise en charge Cours MICI 2007

69 MICI et hygiène de vie Arrêt du tabac en cas de maladie de Crohn
tabac augmente gravité de la maladie augmente risque de chirurgie augmente l’utilisation des traitements immuno-supresseurs augmente fréquence et gravité des poussées arrêt tabac : diminution activité de la maladie tabagisme passif augmente le risque de MC chez l’enfant Activité physique conseillée en dehors des poussées réduite par nécessité pendant les poussées Cours MICI 2007

70 IMC et MICI Cours MICI 2007

71 Dénutrition et MICI En dehors des poussées, poids normal Mais :
diminution fréquente masse musculaire carences électives : zinc, calcium, vitamines B dénutrition plus fréquente sujet âgé sujet multi-opéré corticoïdes Cours MICI 2007

72 MICI : alimentation Maintenir l ’appétit
traitement inflammation, traitement symptômes digestifs limitant indication et durée des régimes Maintenir motivation nutritionnelle « culture nutrition » équipe diététique, rôles des associations de malades (AFA) Suppléments nutritifs oraux en prévention, poussées prolongées en traitement associé en cas de dénutrition Cours MICI 2007

73 MICI et nutrition Régime pauvre en fibres
fibres : contenues essentiellement par aliments d’origine végétale fibres : pas d’effet nocif direct fibres : augmentent le volume et la teneur en eau des selles donc mesure symptomatique provisoire en période de poussée régime le plus normal possible entre les poussées Nutrition artificielle et maladie de Crohn voie orale (MODULEN), entérale ou parentérale surtout utilisée chez l’enfant comme traitement à part entière indiquée en cas de dénutrition, surtout voies orale et entérale Cours MICI 2007

74 MICI et Nutrition Entérale
Modalités pratiques SNG, régulateur de débit, continue ou cyclique nocturne mélange polymérique Pour le traitements des poussées mise au repos partielle du tube digestif : arrêt alimentation orale amélioration rapide de l ’état nutritionnel (+2 à 3 Kg en 4 s) impact sur la maladie inflammatoire RCH : non MC : traitement efficace, surtout chez l ’enfant Cours MICI 2007

75 MICI et Alimentation Parentérale
Traitements des poussées d ’intensité modérée voie périphérique : complément d ’apport nutritionnel nutrition péri-opératoire Traitements des poussées sévères de MC voie centrale NP totale : poussées cortico-résistantes Séquelles de chirurgie : « grêle court » NP prolongée, définitive Cours MICI 2007

76 Cours MICI 2007

77 Acide 5-amino-salicylique : 5-ASA
Cours MICI 2007

78 5-ASA : indications Pour la RCH Pour la maladie de Crohn
formes basses en poussées : suppositoire et lavement formes étendues en poussées : mésalazine orale et «locale» traitement d’entretien : mésalazine orale et locale Pour la maladie de Crohn poussées : efficacité modeste (poussées minimes à modérées) traitement d’entretien : résultats contradictoires après rémission par chirurgie : prévention de la rechute après rémission par traitement médical : plus discuté Cours MICI 2007

79 5-ASA : toxicité Réactions immuno-allergiques Toxicité à long terme
survenue dans les premières semaines rash cutané parfois toxicité hématologique : surveillance Toxicité à long terme toxicité rénale exceptionnelle discutée : surveillance semestrielle de la protéinurie et de la créatininémie Grossesse mésalazine possible à une dose inférieure ou égale à 2g/jour Cours MICI 2007

80 MICI : antibiotiques métronidazole : FLAGYL Toxicité :
MC : lésions ano-périnéales RCH : pochites Toxicité : digestive : nausées neurologie : polynévrite ciprofloxacine : CIFLOX MC : poussées mineures MC : lésions ano-périnéales RCH : pochites Toxicité tendinite rupture tendineuse grossesse : contre-indiqué Cours MICI 2007

81 MICI : corticoïdes Dérivés de synthèse de l’hydrocortisone
prednisolone (SOLUPRED) et prednisone (CORTANCYL), formes orales et parentérales (SOLUMEDROL) formes locales en lavement ou mousse (PROCTOCORT) Traitement des poussées moyennes à sévères dose de départ : 0.8 à 1 mg/kg/jour décroissance progressive Cours MICI 2007

82 Corticoïdes : effets indésirables
Troubles endocriniens syndrome de Cushing révélation diabète arrêt de croissance Ostéopénie, ostéoporose, amyotrophie Troubles neuro-psychiques Troubles oculaires : glaucome, cataracte Rétention d’eau et HTA rare chez les sujets jeunes non insuffisants cardiaques régime désodé systématique abandonné Cours MICI 2007

83 Budésonide : ENTOCORT Corticoïde Indication Efficacité
absorbé et actif au niveau de l’iléon et du colon ascendant détruit à 90% par le foie moins d’effets secondaires systémiques Indication Maladie de Crohn iléo-colique droite en poussée Efficacité Intermédiaire entre 5 ASA et corticoïdes «classiques» Cours MICI 2007

84 IMUREL et PURINETHOL Médicaments imuno-suppresseurs Indications
Azathioprine : IMUREL et 6-mercaptopurine : PURINETHOL Voie orale : comprimés en 1 prise journalière Indications MC active cortico-dépendante Lésions périnéales de la MC Formes chroniques actives cortico-dépendantes de RCH Toxicité Allergies : parfois pancréatite allergique Toxicité hématologique : surtout les leucocytes Grossesse : CI théorique, mais utilisable en pratique Cours MICI 2007

85 METHOTREXATE Traitement immuno-suppresseur
Voie parentérale : intra-musculaire Injections hebdomadaires (25mg puis 15 mg/semaine) Indication MC active cortico-dépendante résistante à l’IMUREL MC active cortico-dépendante avec intolérance à l’IMUREL Toxicité hématologique : diminuée par prise régulière d’acide folinique sur les gamètes : CONTRACEPTION +++ (homme et femme) Cours MICI 2007

86 Infliximab : REMICADE Anticorps anti-TNF alpha
TNF alpha : facteur local favorise l’inflammation intestinale AC bloquant produits par génie génétique (coûteux) Perfusions intra-veineuses (1 à 3 perfusions) Efficacité importante dans la MC 80% de réponse rapide, 50% de rémission à 1 mois Tolérance Réactions de type allergique au cours des perfusions Infections Hypersensibilité retardée Cours MICI 2007

87 Infliximab (Remicade™)
Souris (Site Ag du TNFa) Humain (IgG1) k k Cours MICI 2007

88 Essai comparant l’infliximab au placebo dans la maladie de Crohn active
* vs placebo pour diminution CDAI > 70 à 4 semaines infliximab 1 injection à J0 D ’après Targan et al, N Engl J Med 1997; 340: Cours MICI 2007

89 Infliximab : complications graves Colombel et al
Infliximab : complications graves Colombel et al. Expérience de la Mayo Clinic Gastroenterol 2004 Etude rétrospective 500 patients Score élevé d’imputabilité Infections sévères n=15 décès n=4 Réaction à la perfusion n=2 Lupus induit n=3 Cancer n=2 et LMNH n=1 Démyélinisation n=1 Défaillance cardiaque n=1 Cours MICI 2007

90 Complications infectieuses
Cours MICI 2007

91 ACT 1 Rémicade et RCH *p<0.001 Réponse S8 Cours MICI 2007

92 Rémicade et RCH ACT 1 *p < 0.001 †p=0.002 † Rémission S8
Cours MICI 2007

93 RCH : Ciclosporine Indication Mode d’utilisation Effets indésirables
Colite aiguë grave En traitement médical intensif de deuxième intention En alternative à la chirurgie (décision avec le patient, informé des possibilités) Mode d’utilisation voie veineuse (ou orale) 5 jours puis relai oral : NEORAL suivi rigoureux des taux de ciclosporinémie Effets indésirables toxicité rénale, hématologique, neurologique, risque infectieux... Cours MICI 2007

94 Ciclosporine Cours MICI 2007

95 Cours MICI 2007

96 RCH : chirurgie Indications Plusieurs temps : Résultats
formes sévères avec échec du traitement médical complications : colite aiguë grave dysplasie ou cancer Plusieurs temps : colectomie sub-totale avec iléostomie et sigmoïdostomie provisoires anastomose iléo-anale sur réservoir en J : la référence (schéma) ou anastomose iléorectale : indiquée en cas de doute sur une MC Résultats Bons résultats fonctionnels de l’AIA : «guérison» de la maladie Risque de «pochite» Cours MICI 2007

97 Cours MICI 2007

98 Cours MICI 2007

99 Cours MICI 2007

100 Maladie de Crohn : chirurgie
Risque de recours à la chirurgie élevé Indications : complications (sténoses, fistules...) Récidive systématique de la maladie dans un déali variable Le plus souvent : résection iléo-caecale Lésions ano-périnéales Drainages par «sétons» iléostomie définitive : formes très évolutives Cours MICI 2007

101 MICI : procréation Fertilité Risque de transmission
Non diminuée sauf pendant les poussées Risque de transmission faible : 1 à 2% Influence de la grossesse sur la MICI diminution du risque de poussée sauf maladie très active juste avant la grossesse Influence de la MICI sur la grossesse discrète augmentation du risque de prématurité Cours MICI 2007

102 Cours MICI 2007

103 Cours MICI 2007

104 Cours MICI 2007

105 Cours MICI 2007

106 Cours MICI 2007

107 MICI : rôle des soignants
Ecoute maladies chroniques, parfois graves conséquences potentielles sur la vie quotidienne, relationnelle, professionnelle Evaluation de la perception de la maladie anxiété ?, dépression?, déni?, révolte ? acceptation?, recherche d’informations?, participation active aux décision? Besoins Interventions spécifiques : diététicienne, psychologue, assistante sociale Informations : explications orales, Association François Aupetit Cours MICI 2007