Chapitre X. Arthrose.

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1 Chapitre X. Arthrose

2 X – Arthrose – Physiopathologie
2 Production ARNm du TNF et d’IL-6 par les cellules médullaires CD34 arthrosiques (1) Lésion de l’os trabéculaire en IRM impliquée dans l’origine des manifestations symptomatiques et la destruction cartilagineuse Prélèvements médullaires : 16 arthroses, 30 PR et 10 témoins sains Étude de l’expression de l’ARMm des cytokines inflammatoires dans les cellules CD34+ de la moelle X – Arthrose – Physiopathologie La lésion de l’os trabéculaire en IRM a été impliquée dans la physiopathologie de l’arthrose en jouant un rôle délétère sur la douleur et la destruction articulaire. Dans ce travail, une ponction de la moelle osseuse a été effectuée au cours d’un remplacement prothétique chez 16 sujets arthrosiques et 30 patients ayant une polyarthrite rhumatoïde. Des prélèvements de moelle ont été effectués chez 10 volontaires sains ayant été opérés pour une autre maladie. Les prélèvements de la moelle ont été réalisés lors de l’anesthésie générale. ACR D’après Hirohata (1771)

3 X – Arthrose – Physiopathologie
3 Production d’ARNm du TNF et d’IL-6 par les cellules médullaires CD34 arthrosiques (2) IL-6 (x 10-3) TNFa (x 10-3) p < 0,01 p < 0,01 100 p < 0,01 p < 0,01 100 10 10 1 1 0,1 X – Arthrose – Physiopathologie 0,01 0,1 0,001 0,0001 0,01 Il existe une augmentation d’expression d’ARNm de l’IL-6 et du TNF dans la PR et, à un même niveau, dans l’arthrose par rapport au placebo. En revanche, les marqueurs NFB1, de la protéine de liaison du FK506 et du facteur 5 de Kruppel (facteur d’expression de gènes) sont significativement plus élevés dans les cellules CD34+ de patients ayant une PR, ce qui témoigne d’un profil d’expression des cellules de PR différent de celui des cellules d’arthrosiques. Ces résultats suggèrent l’expression de ces 2 cytokines au sein de l’os trabéculaire et, éventuellement, au sein des lésions de l’os trabéculaire en IRM dans la moelle des patients arthrosiques et des patients ayant une PR. Témoin sain Arthrosique PR Témoin sain Arthrosique PR Les CD34+ de PR expriment plus d’ARNm du NFB1, de la protéine de liaison du FK506 et du facteur de type 5 de Kruppel que l’arthrose Augmentation de l’expression des ARNm d’IL-6 et du TNF suggérant la présence de ces cytokines au sein des lésions de l’os trabéculaire en IRM dans l’arthrose et la PR ACR D’après Hirohata (1771)

4 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (1)
4 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (1) Implication des adipocytokines dans la destruction des articulations non portantes (digitales) chez l’obèse Inflammation NO IL-6 IL-8 MCP1 X – Arthrose – Physiopathologie Chondrocyte Chondrolyse MMP ADAMTS4 ADAMTS5 Les adipocytokines sont des protéines synthétisées par le tissu graisseux, qui pourraient jouer un rôle dans l’arthrose en favorisant la destruction d’articulations non portantes (arthrose digitale). Parmi ces adipocytokines, la leptine joue un rôle important en favorisant la satiété et la consommation énergétique. Dans l’arthrose, cette protéine se trouve en quantité importante et pourrait avoir un effet anabolique sur le cartilage via l’IGF1 et le TGFβ. Pour l’adiponectine, les résultats convergent plutôt vers une action catabolique sur le cartilage en induisant la production de NO et en augmentant l’expression de l’IL-6 et des MMP3 et MMP6. Dans cette étude, des prélèvements de liquide synovial (n = 100) et de cartilage ont été obtenus lors de la mise en place de prothèses de genou. Prélèvements de liquide synovial (n = 100) et de cartilage au cours de la pose de prothèses de genou Liquide synovial : concentrations de leptine, adiponectine, MMP et IL-6 Extraits de cartilage (prothèse) + leptine ou adiponectine : mesure des concentrations de l’IL-6 et des MMP ACR D’après Vuolteenaho (1786)

5 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (2)
5 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (2) Étude in vitro d’explants de cartilage mis au contact de la leptine La leptine et l’adiponectine augmentent la production de MMP et d’IL-6 par les chondrocytes Dans le liquide synovial Concentrations de leptine et, à un moindre degré, d’adiponectine corrélées à la concentration de MMP3, de MMP1 et d’IL-6 X – Arthrose – Physiopathologie La leptine et l’adiponectine augmentent la production de MMP et d’IL-6 par les explants de cartilage. La leptine induit la production de MMP1, de MMP3, de MMP13 et de l’IL-6 par les voies de signalisation MAP-kinase et JNK. L’adiponectine augmente également l’IL-6, la MMP1 et la MMP3 par la voie p38. Dans le liquide synovial, la concentration de leptine est corrélée à la concentration de MMP3 (r = 0, 51 ; p < 0,001), de MMP1 (r = 0,41 ; p < 0,001) et d’IL-6 (r = 0,33 ; p < 0,002). L’association est également observée pour l’adiponectine et l’IL-6, les MMP1 et les MMP3, mais à un plus faible degré. Effet catabolique de la leptine et de l’adiponectine sur des explants de cartilage Taux de leptine (et adiponectine) corrélés, dans le liquide synovial, aux concentrations d’IL-6 et de MMP1 et MMP3 ACR D’après Vuolteenaho (1786)

6 X – Arthrose – Physiopathologie
6 Anomalie de la sensibilité centrale et périphérique dans la gonarthrose (1) Évaluation de la sensibilité périphérique et centrale au cours de la gonarthrose dans la cohorte MOST (2 033 patients) Mesure par un algomètre de la pression exercée jusqu’à l’apparition de la douleur À la rotule → sensibilisation périphérique Au poignet → sensibilisation centrale X – Arthrose – Physiopathologie L’origine des manifestations douloureuses est mal connue dans l’arthrose. Des stimuli inflammatoires et mécaniques contribuent à l’activation des nocicepteurs qui pourraient participer à une hypersensibilité locale (hypersensibilisation périphérique), mais également centrale (hypersensibilisation centrale). La résultante de cette hypersensibilité est un abaissement du seuil de la douleur. Dans ce travail effectué dans la cohorte MOST, les patients bénéficient d’un bilan clinique et radiographique ainsi que d’une évaluation de la douleur provoquée par une pression sur la rotule mesurée par un algomètre sur le site douloureux (hypersensibilité périphérique) et sur un site dépourvu de toute douleur, le poignet, afin de déterminer l’hypersensibilité centrale. La pression est augmentée progressivement jusqu’au seuil ressenti comme douloureux. La sévérité structurale est déterminée par le score de Kellgren et Lawrence. Dans cette étude sont évaluées à la fois l’existence d’une hypersensibilité centrale (pression au poignet) et l’existence d’une hypersensibilité périphérique (pression au genou) dans la gonarthrose en fonction de l’intensité de la douleur. Corrélation avec l’évolution structurale radiographique (score de Kellgren et Lawrence) ACR D’après Neogi (1627)

7 X – Arthrose – Physiopathologie
7 Anomalie de la sensibilité centrale et périphérique dans la gonarthrose (2) Corrélation entre la prévalence (%) de l’intensité de la pression mesurée au genou et au poignet et la douleur arthrosique (EVA douleur) Prévalence (%) Odds-ratio Odds-ratio ajusté Rotule Pression faible 32 2,1 1,5 (1,2-2,0) Pression modérée 21 1,2 1,0 (0,8-1,3) Pression forte (valeur de référence) 18 1,0 1,0 (référence) p pour la tendance 0,001 Poignet 27 1,6 1,3 (1,0-1,7) 25 1,4 1,4 (1,1-1,8) 20 0,03 X – Arthrose – Physiopathologie Au total, patients sont étudiés, mesures ont été effectuées. La population est la suivante : patients âgés en moyenne de ans, avec un IMC de 31 kg/m2, et dont 60 % sont de sexe féminin. La force de pression exercée avant la survenue d’une douleur est comprise entre 0,38 et 9 kg/cm2 au poignet et entre 0,30 et 9 kg/cm2 au genou. On considère la force de pression la plus élevée comme la valeur de référence (9 kg/cm2 au genou et au poignet). Le plus faible tertile de pression mesuré au poignet est associé à l’intensité de la douleur de l’arthrose (EVA douleur), confirmant une hypersensibilité centrale. Au genou, la même relation est observée entre le plus faible tertile de pression mesuré et l’intensité des manifestations arthrosiques (EVA douleur), confirmant ainsi une hypersensibilisation périphérique. Il existe dans la gonarthrose une hypersensibilisation à la fois périphérique et centrale de la douleur. Hypersensibilisation périphérique et centrale de la douleur au cours de la gonarthrose ACR D’après Neogi (1627)

8 8 Prédominance de l’atteinte médiale dans l’arthrose fémoro-patellaire (1) Évaluation de l’atteinte cartilagineuse fémoro-patellaire IRM Genu valgum → stress de la facette latérale de la rotule Genu varum → stress de la facette médiale de la rotule Données IRM de 3 cohortes (MOST, FOA, BOKS) Évaluation radiographique du varus et du valgus Évaluation des lésions chondrales IRM fémoro-patellaires par le score de WORMS X – Arthrose – Clinique Score de WORMS Grade Lésions du cartilage Normal 1 Lésion focale 2 Lésion focale plus étendue 3 Amincissement global de moins de 50 % du cartilage 5 Amincissement global de plus de 50 % du cartilage 6 Mise à nu de l’os sous-chondral L’atteinte fémoro-patellaire est fréquente, avec une localisation pressentie plus fréquente pour la facette latérale. Les contraintes fémoro-patellaires dépendent également des déformations frontales de l’articulation fémoro-tibiale. Ainsi, en genu valgum, le stress mécanique prédomine sur le compartiment fémoro-patellaire latéral et sur la facette médiale en cas de genu varum. En reprenant les données IRM de 3 cohortes (MOST, BOKS, FOA), les auteurs évaluent la prévalence et la sévérité des lésions chondrales patellaires et trochléaires sur des IRM de genoux par le score de WORMS. Les déformations en genu valgum et genu varum sont définies par un angle supérieur à 182° et inférieur à 178° respectivement. ACR D’après Gross (1624)

9 9 Prédominance de l’atteinte médiale dans l’arthrose fémoro-patellaire (2) Prévalence des lésions cartilagineuses fémoro-patellaires médiales et latérales 100 80 71,3 72,5 64,2 65,7 60 Prévalence (%) 50,7 Lésions fémoro-patellaires médiales (%) 45,5 40 Lésions fémoro-patellaires latérales (%) X – Arthrose – Clinique 20 Varus Neutre Valgus Prévalences égales des lésions sévères médiales et latérales dans les déformations à genu valgum Les lésions fémoro-patellaires médiales prédominent sur les lésions fémoro-patellaires latérales. Toutes déformations frontales confondues, les lésions chondrales prédominent dans le compartiment fémoro-patellaire médial. En cas de déformation en genu valgum, les lésions chondrales les plus sévères (WORMS > 4) sont légèrement plus fréquentes dans le compartiment latéral que sur le versant fémoro-patellaire médial. Dans cette étude, les caractéristiques morphologiques de dysplasies fémoro-patellaires, de la taille de la rotule et de son positionnement (patella alta ou non) n’ont pas été étudiées et ne remettent pas en cause ces résultats. Contrairement à une idée perçue et enseignée, les lésions médiales sont plus fréquentes au cours de l’arthrose fémoro-patellaire. En cas de symptomatologie normale à la radiographie, une IRM semble justifiée pour guider au mieux la rééducation. En effet, une atteinte médiale doit conduire à un renforcement isométrique du vaste externe permettant de recentrer la rotule. Pour l’atteinte fémoro-patellaire latérale, un renforcement du vaste interne peut être proposé. Contrairement au concept classique, les lésions médiales sont plus fréquentes au cours de l’arthrose fémoro-patellaire En cas de symptomatologie normale à la radiographie, une IRM est justifiée pour guider la rééducation ACR D’après Gross (1624)

10 Facteurs prédictifs de chondrolyse à partir d’une lésion focale (1)
10 Facteurs prédictifs de chondrolyse à partir d’une lésion focale (1) Prévalence des lésions focales du cartilage → « lit » de la maladie arthrosique Facteurs prédictifs de progression des lésions focales en IRM dans la cohorte MOST IRM séquence T2 à J0 et à 30 mois : coupes axiale, sagittale, frontale Lésions du cartilage : WORMS Grade Lésions du cartilage Normal 1 Lésion focale 2 Lésion focale plus étendue 3 Amincissement global de moins de 50 % du cartilage 5 Amincissement global de plus de 50 % du cartilage 6 Mise à nu de l’os sous-chondral X – Arthrose – Clinique Les lésions focales du cartilage font le « lit » de la maladie arthrosique et en définissent à l’IRM les premières lésions structurales cartilagineuses. Il est par ailleurs connu que l’œdème osseux et les luxations méniscales locorégionales sont les principaux facteurs associés à la chondrolyse locale en IRM (en particulier dans les zones portantes). Le but de cette étude, réalisée sur la cohorte MOST, est de déterminer les facteurs de progression structurale des lésions chondrales en IRM. L’analyse est effectuée avec des acquisitions axiales, sagittales et frontales T2 permettant une approche semi quantitative des lésions cartilagineuses, de l’œdème osseux et les lésions méniscales (luxation et lésions méniscales) par le score de WORMS sur 2 examens IRM espacés de 30 mois. La progression cartilagineuse est définie par une progression d’un grade de la région cible selon le score de WORMS. Ces régions cibles sont par la suite analysées en fonction de la présence ou non de lésions osseuses IRM et de lésions méniscales (luxation et lésions). Lésion et score de l’os trabéculaire Lésion méniscale (luxation + lésions) Objectif Déterminer la progression cartilagineuse Établir la relation avec la présence ou non de lésions osseuses et méniscales de proximité ACR D’après Roemer (1616)

11 Facteurs prédictifs de chondrolyse à partir d’une lésion focale (2)
11 Facteurs prédictifs de chondrolyse à partir d’une lésion focale (2) Région cible des lésions cartilagineuses et facteurs de risques associés Risque de progression (%) Région cible avec perte de cartilage et sans facteur associé de progression (%) OR de référence 375 (4,4) 1,0 Région cible avec perte de cartilage et 1 facteur associé de progression (%) OR ajusté (IC95) 268 (10,9) 2,53 (2,03-3,15)* Région cible avec perte de cartilage et 2 facteurs associés de progression OR ajusté (IC95) 338 (18,2) 4,32 (3,42-5,47)* Région cible avec perte de cartilage et 3 facteurs associés de progression OR ajusté(IC95) 138 (22,7) 5,30 (3,95-712)* p pour la tendance < 0,0001 Lésion cartilagineuse du plateau tibial et luxation méniscale latérale X – Arthrose – Clinique Au total, près de régions (1 365 genoux) ont été identifiées ; progressent à 30 mois. Une lésion du cartilage sans autre lésion associée constitue la valeur de référence. Le risque d’aggraver une lésion cartilagineuse focale en fonction de la présence de 1, 2 ou 3 lésions associées est donc évalué. La progression des lésions focales est plus importante chez les patients présentant des lésions méniscales et osseuses à proximité. L’OR d’aggraver une lésion focale du cartilage est de 2,5, 4,3 et 5,3 en fonction de la présence de 1, 2 et 3 lésions de proximité associées. Par rapport aux régions sans lésion locorégionale associée, une lésion chondrale focale associée à une lésion (méniscale, osseuse) présente un risque plus élevé de chondrolyse. * p < 0,0001 L’existence d’une lésion osseuse et méniscale est un facteur de mauvais pronostic de progression structurale ACR D’après Roemer (1616)

12 Arthrose digitale symptomatique et lésions IRM (1)
12 Arthrose digitale symptomatique et lésions IRM (1) Objectif : caractérisation des lésions IRM associées aux manifestations symptomatiques dans l’arthrose digitale 85 patients avec arthrose digitale ; femmes : 91 % ; âge moyen : 68,8 ans Données cliniques : NAD, AUSCAN (score algofonctionnel), FIHOA (score fonctionnel), force de serrage Évaluation radiographique : score de Kellgren et Lawrence (pincement, ostéophyte et érosion) Évaluation IRM Score de synovite Score d’œdème osseux X – Arthrose – Clinique 85 patients souffrant d’arthrose digitale (91 % de femmes) âgées en moyenne de 68,8 + 5,6 ans ont bénéficié d’un examen IRM de la main dominante. Après un examen portant sur le nombre d’articulations douloureuses (NAD), le recueil des données algofonctionnelles (AUSCAN douleur et fonction, FIHOA et AIMS 2) et de la force de serrage, chaque patient a bénéficié d’une évaluation radiographique (Kellgren et Lawrence) et IRM semi quantitative portant sur les paramètres suivants : synovite et hypersignal T2 de l’os trabéculaire. L’objectif de cette étude est de déterminer une association entre les différentes caractéristiques algiques (NAD, AUSCAN, FIHOA, AIMS 2) et fonctionnelles (AUSCAN, FIHOA, scores AIMS et force de serrage) et les données IRM après un ajustement sur l’âge et le sexe. ACR D’après Haugen (1623)

13 Arthrose digitale symptomatique et lésions IRM (2)
13 Arthrose digitale symptomatique et lésions IRM (2) Douleur dans l’arthrose digitale Modèle final multivarié Synovite IRM (grade 2-3) 2,4 (1,5-3,6)** Lésion osseuse IRM 1,6 (1,0-2,5)* Sévérité radiographique - Score de Kellgren et Lawrence 1 - Score de Kellgren et Lawrence 2 - Score de Kellgren et Lawrence 3-4 1,5 (0,9-2,5) 1,7 (1,0-2,8)* 3,6 (2,0-6,2)** X – Arthrose – Clinique * p < 0,05 ; ** p < 0,001 En analyse univariée, la présence des anomalies IRM est corrélée aux douleurs digitales lors de la palpation. Dans l’analyse finale, la synovite de stade modéré à sévère (OR = 1,8 ; p = 0,02) et l’œdème osseux (OR = 1,8 ; p = 0,07) restent associés aux manifestations douloureuses après un ajustement sur la sévérité structurale radiographique. Le score IRM cumulé des anomalies observées (synovite et œdème) est corrélé au nombre d’articulations détruites. Le score des ostéophytes est associé au score algofonctionnel (FIHOA) et à la force de serrage. La déformation digitale (désaxation) est associée au score AIMS 2 des mains et des doigts alors qu’aucune relation n’a été retrouvée pour le score AUSCAN plus généralement utilisé. Sur ces IRM digitales, l’épaisseur du cartilage digital (300 à 500 m) est trop fine pour être correctement évaluée en IRM (résolution spatiale de 500 m). Douleur (NAD) corrélée aux synovites et aux lésions osseuses en IRM indépendamment de l’atteinte structurale (radiographie) Handicap corrélé aux ostéophytes et aux érosions (radiographie) ACR D’après Haugen (1623)

14 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (1)
14 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (1) Objectif : caractéristiques cliniques des lombalgies chroniques avec Modic 1 versus lombalgies chroniques sans lésion IRM inflammatoire Étude multicentrique française prospective, cas-témoins appariés sur l’âge et le sexe Données cliniques Démographiques (sédentaire ou non, profession) Douleur (questionnaire de Dallas de la douleur [DPQ]) et présence ou non d’un rythme inflammatoire Prise médicamenteuse (AINS, corticoïdes) Examen clinique IRM datant de moins de 6 mois Hypersignal T2 des plateaux vertébraux T1 T2 X – Arthrose – Clinique Au sein des lombalgies, les lésions Modic 1 se définissent par une réaction inflammatoire des plateaux vertébraux associée à une discopathie adjacente. Le but de cette étude française multicentrique est d’évaluer les caractéristiques cliniques des patients lombalgiques chroniques présentant une lésion de type Modic 1 et celles des patients présentant des lombalgies chroniques sans atteinte inflammatoire IRM. Il s’agit d’une étude cas-contrôles dans laquelle les patients inclus de façon prospective sont appariés sur l’âge et le sexe. Ils ne devaient pas avoir de lomboradiculalgie associée et l’examen IRM ne devait pas excéder 6 mois. Les données recueillies sont les suivantes : âge, sexe, caractéristiques démographiques (sédentaire ou non, profession), caractéristiques de la douleur (questionnaire Dallas de la douleur [DPQ]) et présence ou non d’un rythme inflammatoire (douleur maximale au réveil, réveil nocturne, dérouillage matinal supérieur à 60 minutes), prise d’AINS, de corticoïdes et examen clinique. Le nombre nécessaire de patients pour les 2 groupes a été calculé à 60. ACR D’après Bailly (1068)

15 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (2)
15 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (2) Modic 1 (n = 60) Témoins (n = 60) 90 80 * * 70 * p < 0,05 Hypersignal T2 des plateaux vertébraux 60 Pourcentage 50 40 30 20 X – Arthrose – Clinique 10 T1 T2 Modic 1 : meilleure réponse aux corticoïdes oraux (dose non précisée) Réveil nocturne Douleur maximale matinale Douleur en flexion En analyse multivariée, les patients avec une lésion IRM Modic 1 sont significativement moins sédentaires (OR = 0,22 ; IC95 : 0,05-0,93), plus douloureux en hyperextension rachidienne (OR = 11,2 ; IC95 : 3,1-40,4), et présentent un rythme inflammatoire (OR = 4,5 ; IC95 : 1,2-16,9). Ces lésions de type Modic 1 présentent une meilleure réponse aux corticoïdes oraux (dose non précisée). Dérouillage matinal > 60 mm Douleur inflammatoire Douleur en extension Modic 1 : douleur inflammatoire, douleur en hyperextension et réponse aux corticoïdes oraux ACR D’après Bailly (1068)

16 X – Arthrose – Traitement
16 Régime et exercice physique chez l’obèse : effet symptomatique dans la gonarthrose de l’obèse (1) Étude randomisé en simple aveugle comparant l’efficacité sur la douleur de l’exercice physique couplé au régime (1 000 kcal/j) versus régime seul ou exercice physique seul dans la gonarthrose de l’obèse Patients âgés de plus de 55 ans IMC > 27 et < 40,5 kg/m2 Activité physique : 3 séances de marche de 20 minutes par semaine Régime : 800 à kcal/j, suivi hebdomadaire Traitement antalgique autorisé Évaluation radiographique (Kellgren et Lawrence) entre 2 et 3 X – Arthrose – Traitement Le but de ce travail était d’évaluer l’efficacité sur une longue période d’un régime sévère – avec réduction de 10 % du poids à 18 mois (régime calorique de 800 à kcal par jour) – associée à une activité physique (20 minutes 3 fois par semaine) comparativement à un régime seul ou à une activité physique seule. Il s’agit d’une étude prospective, en simple aveugle randomisée. Critères d’inclusion. - Patients âgés de plus de 55 ans, avec un IMC > 27 kg/m2 et < 40,5 kg/m2. - Arthrose radiographique : Kellgren et Lawrence fémoro-tibial compris entre 2 et 3 ; - Possibilité de poursuivre le traitement antalgique habituel. L’activité physique consistait en exercices de marche réalisés durant 15 minutes 3 fois par semaine. Le suivi diététique était effectué toutes les semaines au cours des 6 premiers mois puis tous les 15 jours par la suite. 454 patients, dont 72 % de femmes, âgés en moyenne de 65,6 ans et présentant un IMC moyen de 33,6 kg/m2, ont été répartis en 3 groupes : 152 dans le groupe régime et exercice physique, 152 dans le groupe régime seul et 150 dans le groupe exercice physique seul. . ACR D’après Messier (722)

17 X – Arthrose – Traitement
17 Régime et exercice physique chez l’obèse : effet symptomatique dans la gonarthrose de l’obèse (2) Perte de poids (kg) au cours des 18 mois E Régime (R) Exercice (E) Régime + exercice (R + E) Variation du poids R p = non précisé R + E 6 18 Mois X – Arthrose – Traitement 8 Évolution de la douleur Évolution de la fonction 30 7 25 6 % changement 27 28 51 20 5 WOMAC douleur (0-20) 4 WOMAC fonction (0-68) 15 % changement 30 28 47 Résultats. Perte de poids : - de 11,4 % dans le groupe régime et exercice physique ; - de 9,5 % dans le groupe régime seul ; - de 2,2 % dans le groupe exercice physique seul. Les patients du groupe régime et exercice physique perdent plus de masse grasse : 18 %, contre 13 % dans le groupe régime seul. La douleur diminue de 51, 28 et 27 % dans les groupes régime et exercice physique, régime seul et exercice physique seul, respectivement. Sur le plan fonctionnel, l’amélioration est de 47 % dans le groupe régime et exercice physique, de 30 % dans le groupe régime seul et de 26 % dans le groupe exercice physique seul. La vitesse de marche est augmentée de 10 % dans les 2 groupes comportant de l’exercice physique. Tous les groupes améliorent leur vitesse de marche. Conclusion.  Amélioration de la douleur et de la fonction de plus de 50 % sur une longue période de suivi (18 mois). 3 p = 0,0004 1 5 p = 0,003 J0 6 mois 18 mois J0 6 mois 18 mois Le régime couplé à l’exercice permet de réduire la douleur et d’améliorer la fonction de près de 50 % ACR D’après Messier (722)

18 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (1)
18 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (1) Évaluation de l’effet symptomatique et structural de la distraction articulaire → technique de décharge partielle de 2 mois par distraction 20 jeunes patients âgés en moyenne de 49 ans souffrant d’une gonarthrose de stade chirurgical Évaluation à 2 ans Clinique : EVA douleur, WOMAC douleur et fonction Radiographique : mesure de l’épaisseur minimale de l’interligne articulaire IRM : épaisseur moyenne du cartilage et surface d’os mise à nu Marqueurs biologiques : rapport PIIANP/CTXII X – Arthrose – Traitement La distraction articulaire est un traitement de la prise en charge de la gonarthrose au stade préchirurgical. Cette technique a été présentée il y a 2 ans sur un faible nombre de patients jeunes souffrant d’une gonarthrose de stade chirurgical avec un suivi à 1 an. Cette technique repose sur une décharge partielle effectuée sur une durée de 2 mois par distraction. Dans ce travail, l’équipe hollandaise présente les résultats cliniques, radiographiques, IRM et biologiques (marqueurs) à 2 ans sur 20 malades. ACR D’après Wiegant (827)

19 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (2)
19 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (2) Réparation du cartilage en IRM Diminution du WOMAC total de 42 % Diminution de l’EVA douleur de 78 à 23 mm à 2 ans Mesure du pincement de l’interligne minimal J0 : 1,0 + 0,3 → 2 ans : 1,8 + 0,3 (p < 0,03) IRM Augmentation de l’épaisseur moyenne du cartilage (de 2,4 + 0,1 à 2,8 + 0,1 ; p < 0,05) Diminution du pourcentage de surface d’os mis à nu (de 22 % + 5 à 8 % + 2 ; p < 0,004) Biomarqueurs : augmentation de rapport PIIANP/CTXII (p < 0,003) J0 2 ans X – Arthrose – Traitement Sur une population jeune âgée de 49 ans en moyenne, le WOMAC total s’améliore de 45 % et l’EVA douleur diminue de 78 à 21 mm. La mesure du pincement de l’interligne minimal passe de 1,0 + 0,3 à 1,8 + 0,3 (p < 0,03). L’IRM montre une augmentation de l’épaisseur moyenne du cartilage de 2,4 + 0,1 à 2,8 + 0,1 (p < 0,05) et une diminution du pourcentage de surface des régions d’os sous-chondrales mises à nu (de 22 % + 5 à ; p < 0,004). L’étude des biomarqueurs montre un profil en faveur de la synthèse de cartilage avec une augmentation du rapport PIIANP/CTXII (p < 0,003). Cette étude confirme le maintien de l’efficacité clinique et structurale du traitement par distraction dans les formes préchirurgicales de gonarthrose avec réparation cartilagineuse modérée en IRM. L’efficacité clinique et structurale de la distraction articulaire est maintenue à 2 ans ACR D’après Wiegant (827)

20 X – Arthrose – Traitement
20 Calcitonine dans la gonarthrose : effet symptomatique et structural (1) Effet symptomatique et structural de la calcitonine orale (oCT) à 2 ans Étude multicentrique, en double aveugle randomisée (1:1) 0,8 mg x 2/j versus placebo portant sur patients (50-80 ans) Objectif principal Vitesse de pincement de l’interligne radiographique WOMAC douleur et fonction Objectifs secondaires WOMAC raideur EVA globale malade, médecin Perte volumique du cartilage en IRM Marqueurs biologiques : CTX-I et CTX-II Tolérance X – Arthrose – Traitement La calcitonine possède un effet anabolique sur le cartilage en favorisant la synthèse de protéoglycanes et de collagène via un récepteur chondrocytaire spécifique. De plus, cette molécule possède une action antirésorptive sur l’os dans des modèles expérimentaux chez le rat. Pour évaluer l’effet structural et symptomatique de la calcitonine orale (oCT) dans la gonarthrose, 1 169 patients âgés de 50 à 80 ans, avec un IMC de 28,9 kg/m2, ont été inclus dans une étude multicentrique, en double aveugle, sur une période de 2 ans. La randomisation était effectuée avec un rapport 1:1 de calcitonine orale 0,8 mg 2 fois par jour versus placebo. Au cours de la période, les patients pouvaient avoir recours à un traitement antalgique. L’objectif principal était d’évaluer la vitesse de pincement de l’interligne articulaire ainsi que les scores WOMAC douleur et fonction à 24 mois. Les objectifs secondaires étaient le WOMAC raideur, l’évaluation globale de la maladie par le malade et le médecin, et la perte de cartilage en IRM. Les marqueurs biologiques du remodelage osseux et cartilagineux sont également évalués dans le sérum. La tolérance et les effets secondaires des traitements ont aussi été observés. ACR D’après Karsdal (L9)

21 X – Arthrose – Traitement
21 Calcitonine dans la gonarthrose : effet symptomatique et structural (2) Résultats Objectif principal Absence de réduction de la vitesse de pincement Réduction significative du WOMAC douleur de 14 % versus PBO Réduction significative du WOMAC fonction de 16,2 % versus PBO Objectifs secondaires oCT : réduction significative de la perte du cartilage en IRM (-4,5 % versus -7 % ; p = 0,006) Tolérance : taux d’arrêts plus élevé dans le groupe oCT (33 % versus 23 % pour le PBO) Diminution significative des CTX-I et CTX-II versus PBO Effets secondaires de l’oCT : flush (17,8 %), nausées (14 %) et dyspepsies (10,1 %) X – Arthrose – Traitement Les résultats en intention de traiter montrent que les 2 groupes sont bien appariés sur les données cliniques et structurales. À 24 mois, l’oCT ne permet pas de réduire le pincement de l’interligne articulaire entre les 2 groupes. Cependant, les patients traités par oCT présentent une baisse réduite du volume cartilagineux dans le compartiment fémoro-tibial médial : -4,5 %, versus -7 % dans le groupe placebo (p = 0,006). Sur le plan clinique, l’oCT réduit significativement le WOMAC douleur de -115,7 (4,9) contre -94,9 (4,8) dans le groupe placebo (p = 0,002) et le WOMAC fonction de -338,7 (16,7) versus -283,0 (15,8) [p = 0,013]. L’amélioration clinique jugée par le patient et le médecin est également significativement observée pour l’oCT. Les marqueurs de dégradation du cartilage (CTX-II) et de l’os (CTX-I) sont significativement abaissés dans le groupe oCT versus placebo. En revanche, le taux d’arrêts de traitement est plus élevé dans le groupe oCT : 33 %, versus 23 % dans le groupe placebo, notamment en raison d’effets secondaires plus importants (19,5 % versus 5,8 % dans le groupe placebo). Les principaux effets secondaires observés dans le groupe oCT sont des flushs (17,8 % versus 4,1 %), des nausées (14 % versus 3,1 %), des dyspepsies (10,1 % versus 4,5 %) et des diarrhées (9,6 % versus 4,3 %). Une inmunogénicité est notée dans le groupe oCT (17,4 % versus 1,6 % dans le groupe placebo). Conclusion. À 24 mois, l’oCT présente, au vu de ces résultats, un effet structural modeste observé uniquement sur l’IRM et non sur la radiographie. L’oCT apporte un gain symptomatique et fonctionnel modeste de 21,3 % et 19,4 % respectivement. De plus, l’oCT est relativement mal tolérée cliniquement, avec un plus grand nombre de sorties d’étude et d’effets secondaires que dans le groupe placebo. Effet symptomatique et structural modeste de l’oCT ACR D’après Karsdal (L9)

22 Pilates et lombalgie chronique
22 Pilates et lombalgie chronique Efficacité du Pilates au cours des lombalgies chroniques 30 dans le groupe PBO et 30 dans le groupe Pilates 2 séances de 50 minutes par semaine Résultats à 90 jours Dans le groupe Pilates, on observe Une réduction significative de la douleur Une réduction de 50 % de la consommation médicamenteuse Une amélioration significative de la fonction Une amélioration significative de la qualité de vie X – Arthrose – Traitement La lombalgie est un problème de santé publique avec une prévalence de 70 à 85 %. La lombalgie constitue ainsi le deuxième motif de consultation auprès du médecin généraliste. La prise en charge thérapeutique repose sur des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques qui ont montré une efficacité modeste. Dans ce travail, une équipe brésilienne a évalué l’efficacité d’un programme Pilates sur la douleur, la fonction et la qualité de vie, et sur la consommation d’antalgiques par rapport au placebo dans la lombalgie chronique. Pour être inclus, les patients devaient être âgés de plus de 18 ans et de moins de 65 ans et avoir un niveau de douleur compris entre 4 et 8 sur une EVA douleur. Les critères d’exclusion sont une autre étiologie de lombalgie, une fibromyalgie, une fréquence d’activité physique supérieure à 3 fois par semaine et un IMC supérieur à 30 kg/m2. 60 patients ont été randomisés dans un programme de Pilates sur tapis (n = 30) versus un groupe poursuivant sa prise en charge habituelle (n = 30). Le programme du groupe Pilates était composé d’au moins 2 séances de 50 minutes par semaine. Les patients ont été évalués sur la douleur (EVA douleur), sur la fonction avec le questionnaire de Roland-Morris, sur la qualité de vie (SF-36) et sur la consommation médicamenteuse à 45 et 90 jours. La distribution des paramètres cliniques était homogène dans les 2 groupes pour l’ensemble des paramètres. Les patients du groupe Pilates présentaient une amélioration significative du score douleur, du score fonctionnel, de la qualité de vie (l’ensemble des domaines : mental, douleur et vitalité) et de la consommation médicamenteuse. Cette prise en charge semble être une bonne alternative dans la prise en charge thérapeutique de la lombalgie chronique. Effet bénéfique et, dans de multiples domaines, du Pilates dans la lombalgie chronique ACR D’après Natour (1067)

23 Tanézumab et lombalgie chronique (1)
23 Tanézumab et lombalgie chronique (1) Étude randomisée en double aveugle versus placebo sur 16 semaines Placebo (n = 230) Tanézumab 5 mg (n = 232) R Tanézumab 10 mg (n = 295) X – Arthrose – Traitement Tanézumab 20 mg (n = 295) Naproxène 500 mg x 2/j (n = 295) La présence du facteur de croissance nerveux (NGF) est associée à une augmentation de la nociception. Le tanézumab est un anticorps humanisé qui inhibe le NGF avec une forte affinité. Cette étude en double aveugle était contrôlée et randomisée tanézumab (5, 10, 20 mg) en sous-cutané à J0 et S8 versus naproxène mg par jour et placebo. Critères d’inclusion. - Critères primaires Lombalgie évoluant depuis plus de 3 mois et traitée par un antalgique au moins 4 jours par semaine. EVA douleur supérieure à 4. Évaluation de l’évolution de la maladie jugée faible, mauvaise ou très mauvaise par le patient. - Critères secondaires Questionnaire fonctionnel de Roland-Morris (RMDQ). EVA global du patient. Critères d’exclusion. Absence de radiculalgie dans les 2 ans, fracture, troubles neurologiques, troubles cardiaques, conditions psychologiques particulières, contre-indications à l’utilisation d’AINS. Objectif principal. Évaluation de l’efficacité et de la tolérance du tanézumab versus naproxène et placebo dans la lombalgie chronique sur par une EVA douleur quotidienne à 16 semaines avec une analyse en intention de traiter. Objectif principal : EVA douleur lombaire quotidienne Objectifs secondaires : questionnaire fonctionnel de Roland-Morris, EVA global du patient et évaluation de la tolérance Critères d’exclusion : absence de radiculalgie, fractures vertébrales, troubles neurologiques, troubles cardiaques, contre-indications aux AINS ACR D’après Kivitz (741)

24 Tanézumab et lombalgie chronique (2)
24 Tanézumab et lombalgie chronique (2) EVA douleur cumulée Score fonctionnel EVA activité patient Placebo (n = 230) Tanézumab 5 mg (n = 232) Tanézumab 10 mg (n = 295) Tanézumab 20 mg (n = 295) -1 -0,3 Naproxène 500 mg x 2/j (n = 295) -1 Variation de la moyenne par rapport à J0 -2 -0,6 -2 * *** X – Arthrose – Traitement -3 -0,9 *** -3 2 4 6 8 10 12 14 16 ** Semaines -4 *** -1,2 Tanezumab i.v. Tanezumab i.v. * p ≤ 0,05 ; ** p ≤ 0,01 ; *** p ≤ 0,001 Tolérance EI graves identiques dans tous les bras 3 fois plus de sorties d’étude pour effets secondaires Tanézumab 20 mg : paresthésies (38 %), arthralgies (30 %), absence d’arthropathie à destruction rapide et d’ostéonécrose Résultats. 1 347 patients ont été inclus, 230 dans le groupe placebo, 232 dans le groupe tanézumab 5 mg, 295 dans le groupe tanézumab 10 mg, 295 dans le groupe tanézumab 20 mg et 295 dans le groupe naproxène. La population, à légère prédominance féminine et d’une moyenne d’âge de 52 ans, présentait une durée moyenne de la maladie de 11 ans. À J0, l’EVA douleur est en moyenne de 6,7, le questionnaire fonctionnel de Roland-Morris (RMDQ) à 13 et l’évaluation de la lombalgie par le patient à 3,5. Seules les doses de 10 mg et de 20 mg de tanézumab sont statistiquement efficaces et supérieures au placebo et au naproxène sur les 3 critères d’évaluation. La fréquence des effets secondaires sévères est identique dans les différents bras. La proportion d’arrêts d’étude est la même dans les 5 groupes, de l’ordre de 38 %. En revanche, 3 fois plus de sorties d’étude pour effets secondaires sont observées dans le groupe tanézumab 20 mg. Les effets indésirables les plus fréquents sont les paresthésies (38 %) suivies, de façon surprenante, par les arthralgies (30 %). Pour la dose de tanézumab 20 mg, la prévalence de ces arthralgies est de 21 %. Le mécanisme et la survenue de ces arthralgies restent à ce jour inexpliqués. Tanézumab supérieur au PBO et à un AINS dans la lombalgie chronique ACR D’après Kivitz (741)

25 Tanézumab et arthrose des membres inférieurs
25 Tanézumab et arthrose des membres inférieurs Tanézumab versus oxycodone dans la coxarthrose et la gonarthrose Douleur et fonction : efficacité du tanézumab (5 et 10 mg) supérieure à celle de l’oxycodone (10-40 mg/j) Tolérance Effets indésirables plus fréquents dans le groupe oxycodone : 63 %, versus 43 % sous tanézumab Prévalence des ostéonécroses ou des coxopathies à destruction rapide de 1,3 % versus 0,3 % dans la population témoin Tanézumab en traitement complémentaire du diclofénac 150 mg/j dans la coxarthrose et la gonarthrose Douleur et fonction : efficacité du tanézumab (2,5 mg, 5 mg et 10 mg) associé au diclofénac supérieure à celle du diclofénac + placebo Effets indésirables sévères Ostéonécrose et coxopathies à destruction rapide : 2 fois plus que dans le groupe diclofénac + placebo 6 fractures dans le groupe tanézumab versus 0 dans le groupe AINS + PBO X – Arthrose – Traitement Dans la gonarthrose et la coxarthrose, le tanézumab a déjà montré une efficacité remarquable lors des études de phase II. – Dans un essai de phase III versus oxycodone (1095), le tanézumab à la dose de 5 et 10 mg présente une efficacité supérieure à celle de l’oxycodone (10-40 mg) sur le WOMAC douleur, avec un taux d’effets secondaires inférieurs à ceux du morphinique. Le nombre de sorties d’étude est 5 fois plus important dans le groupe oxycodone. Les effets secondaires observés sous tanézumab comportent 2 ostéonécroses de hanche et/ou une coxopathie à destruction rapide justifiant la mise en place d’une prothèse. La prévalence de cette complication est de 0,3 % dans le groupe oxycodone et de 1,3 % dans le groupe tanézumab. – Un autre essai de phase III (1096) a comparé l’efficacité du tanézumab à la dose de 2,5 mg, 5 mg et 10 mg toutes les 8 semaines en complément du diclofénac 150 mg. À toutes ces doses, le tanézumab se révèle supérieur au diclofénac et placebo sur le WOMAC douleur, le WOMAC fonction et l’évaluation de l’activité de la maladie jugée par le patient. Les effets secondaires sont plus fréquents avec le tanézumab. La prévalence des ostéonécroses et des coxopathies à destruction rapide est de 1,3 % versus 0,7 % dans le groupe AINS + placebo. Cette destruction semble se rapprocher de celles que l’on observe dans les arthropathies d’origine neurogène. De plus, le tanézumab a été associé à la survenue de 6 fractures (1,3 %) contre 0 dans le groupe AINS + placebo. Tanézumab supérieur au diclofénac + placebo, à l’AINS dans l’arthrose des membres inférieurs, mais effets indésirables sévères++ ACR D’après Fidelholtz (1095) et Feist (1096)

26 Variation de la moyenne EVA douleur à S6 X – Arthrose – Traitement
26 Aponévrosite plantaire et infiltration de corticoïdes : une efficacité démontrée Évaluation de l’infiltration sous échoguidage de corticoïde (n = 21), en loco dolenti (n = 22) et avec du sérum salé (n = 22) Critère de jugement : EVA douleur Résultats Injection de corticoïde sous ultrasons Injection de corticoïde en loco dolenti Injection de placebo sous ultrasons Variation de la moyenne EVA douleur à S6 EVA douleur à S12 -5 -10 -15 -20 -25 30 -35 -10 -20 -30 -40 X – Arthrose – Traitement L’aponévrosite plantaire est une source fréquente de talalgie répondant généralement mal aux traitements généraux. Cette affection affecte considérablement la qualité de vie de l’individu. Le but de cette étude était d’établir l’efficacité d’une injection échoguidée ou non de corticoïdes (produit non précisé) par rapport à un placebo (sérum physiologique). Les patients présentant un rhumatisme inflammatoire ou ayant bénéficié antérieurement d’une infiltration étaient exclus. Les patients ont été randomisés en 3 groupes : infiltration de corticoïdes sous échoguidage (n = 21), infiltration de corticoïdes loco dolenti (n = 22) et un groupe témoin traité par une injection de sérum salé sous contrôle échographique (n = 22). La durée d’évolution de l’aponévrosite était de 6 mois en moyenne, l’épaisseur de l’aponévrose plantaire de 6,1 mm. Les patients étaient évalués par l’EVA douleur à J0, S6 et S12. Résultats. Dans les groupes corticoïdes, l’amélioration sur l’EVA douleur est significative à 6 et 12 semaines (p = 0,021 et p = 0,009), avec une différence à 6 semaines de 20,6 mm pour le groupe corticoïde avec échoguidage et de 22,6 mm pour le groupe sans. À 12 semaines, la différence avec le groupe placebo est en moyenne de 23 mm pour le groupe corticoïde avec échoguidage et de 27 mm pour le groupe sans. À aucun moment, le geste par échoguidage ne s’est révélé supérieur à celui réalisé en loco dolenti. Cependant, le geste échoguidé ne tient pas compte d’anomalies de l’aponévrose ou de la région périaponévrotique, justifiant une modification de la voie d’abord et du site d’injection. L’infiltration de l’aponévrosite plantaire par corticoïde est supérieure à celle d’un placebo quelle que soit la technique d’infiltration utilisée. * * * p < 0,05 * * -40 L’infiltration de l’aponévrosite plantaire par corticoïde est supérieure à celle d’un placebo quelle que soit la technique d’infiltration utilisée ACR D’après Ball (194)

27 X – Arthrose – Traitement
27 Augmentation des chutes après l’arrêt d’un AINS (rofécoxib) prescrit dans une arthrose des membres Base de données issue du registre du centre médical de Geisinger (Pennsylvanie) de 2001 à 2009 → recueil de tous les cas de chute Recueil de la prise des antalgiques seuls ou en association Risque de chute ajusté sur les variables suivantes : âge, sexe, comorbidités 6 AINS 5 Antalgiques paliers 2 et 3 X – Arthrose – Traitement 4 Inhibiteur de COX2 Risque de chute (%) 3 Tous traitements 2 1 Les antalgiques de paliers 2 et 3 sont largement utilisés en pratique courante pour soulager les manifestations articulaires consécutives à l’arthrose. Le volume de prescription de ces médicaments a considérablement augmenté à la suite de l’arrêt de la commercialisation du rofécoxib. Selon les dernières recommandations publiées par l’OARSI, ces traitements montrent un effet thérapeutique modéré sur la douleur (0,78 ; IC95 : 0,59-0,98) et faible sur la fonction (0,31; IC95 : 0,24-0,39). Si les effets secondaires digestifs, vasculaires et rénaux des AINS sont bien connus, le risque de chute et de fracture lié à la prise d’antalgiques de paliers 2 et 3 est en revanche moins bien établi. Dans ce travail, tous les patients âgés de plus de 65 ans (> 10 000) et souffrant de gonarthrose ont été identifiés entre 2001 et 2009 au sein d’une base de données du centre médical Geisinger EMR en Pennsylvanie. Le diagnostic de chute et de fracture a été identifié à l’aide d’un code de saisie de type PMSI (ICD 9). La prise d’antalgiques de paliers 2 et 3, d’AINS et de coxibs seuls ou associés à d’autres traitements a été évaluée et corrélée au risque de chute et de fracture sur la période de temps préalablement définie après ajustement sur les variables suivantes : âge, sexe, score de Charlson (score de comorbidités). Résultats. De 2001 à 2004, les patients recevant uniquement des antalgiques de paliers 2 et 3 ont augmenté de 8 à 20 % et leur nombre a encore doublé (40 %) en 2009 alors que l’usage des coxibs est faible dans cette population (8 %). L’incidence des chutes et/ou des fractures est passée de moins de 1 % en 2001 à plus de 4 % en Les patients qui font une chute sont généralement plus vieux et présentent un indice de comorbidité plus fort. L’influence de l’âge et des comorbidités a été étudiée en utilisant une régression logistique non-chuteurs versus chuteurs qui ont été appariés selon un ratio de 3/1 sur l’âge et les comorbidités. Entre 2005 et 2009, date de l’arrêt du coxib, les antalgiques de paliers 2 et 3 ont été associés à un risque de chute par rapport aux coxibs de 3,7 (IC = 2,6-5,4 ; p < 0,001) et par rapport aux AINS de 4,4 (IC = 3,9-4,9 ; p < 0,001). 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Entre 2005 et 2009, date de l’arrêt du rofécoxib, les antalgiques de paliers 2 et 3 ont été associés à un risque de chute de 3,7 (IC : 2,6-5,4 ; p < 0,001) par rapport au coxib et de 4,4 (IC : 3,9-4,9 ; p < 0,001) par rapport aux AINS ACR D’après Rolita (911)