Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique

Présentation au sujet: "Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique"— Transcription de la présentation:

1 Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique
julien illinger CCA réanimation médicale HEH, lyon

2 Lemaire et al. Anesthesiology 1988
15 patients BPCO + ATCD cardiovasculaires Décompensation respiratoire guérie Difficultés de sevrage de la VM critères de sevrage mais échecs précoces avec symptomatologie évocatrice d’OAP KT droit, KT gauche(!), Pr. oesophagienne angioscintigraphie cardiaque à J1 et J7

3 Physiologie Passage de la VM à la VS :
 du travail des muscles respiratoires inversion du régime de pression intrathoracique hypertonie sympathique

4 Augmentation de travail des muscles respiratoires
entraine  de la demande globale en O2  du travail myocardique risque d’ischémie myocardique redistribution du débit cardiaque risque d’hypoperfusion d’organes critiques

5 Inversion du régime de pression intrathoracique
entraine  du retour veineux systémique  de la postcharge VG  besoins myocardiques en O2  pressions de remplissage  débit cardiaque si trouble de contractilité

6 Hypertonie sympathique
Stress « émotionnel » Taux sériques d’adrénaline et de NA x 2 Tachycardie,  demande globale en O2, HTA,  du retour veineux systémique Lemaire, Anesthesiology 1988

7 Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM
Ischémie myocardique OAP Hypoperfusion viscérale

8 Ischémie myocardique  des apports en O2 du myocarde :
Hypoxémie Raccourcissement de la diastole  des besoins du myocarde : Catécholamines  postcharge  travail cardiaque (besoins globaux)

9 Ischémie myocardique 93 patients 49 cardiopathie ischémique
6 modif. ST durant épreuve sevrage RR échec de sevrage = 1,8

10 OAP  PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante

11 OAP  PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante Lemaire, Anesthesiology 1988

12 OAP au cours du sevrage de la VM
 postcharge VG  précharge VG  compliance VG ( contractilité VG)

13 OAP au cours du sevrage de la VM
 postcharge VG Pression intra thoracique (PIT) négative Hypertonie sympathique  précharge VG  PIT,  POD,  précharge VD,  VES VD Si cardiopathie avec  compliance,  PTDVG Lemaire, Anesthesiology 1988

14 OAP au cours du sevrage de la VM
 compliance VG Ischémie myocardique Interdépendance biventriculaire  PAP (hypoxémie, acidose,  PAPO)  postcharge et précharge VD d’où dilatation VD Lemaire, Anesthesiology 1988

15 Altération de la compliance
OAP  PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante : Altération de la compliance Lemaire, Anesthesiology 1988

16 OAP au cours du sevrage de la VM
( contractilité VG) Hypoxémie, acidose, ischémie coronarienne Mais hypertonie sympathique Richard, ICM, 1994

17 OAP au cours du sevrage de la VM
AU TOTAL :: Lemaire, Anesthesiology 1988 En l’absence de cardiopathie gauche, l’augmentation de la PAPO reste modeste

18 Hypoperfusion viscérale
VS entraine  besoins en O2 Nécessite  débit cardiaque par Tachycardie  VES (par  précharge, si précharge dépendant) Mise en échec Précharge indépendance VG (cardiopathie systolique) Précharge indépendance VD, ou  postcharge VD

19 Patients à risque : Cardiopathie G préalable BPCO
pathologie ischémique ++ BPCO dépression respiratoire marquée travail respiratoire majoré interdépendance biventriculaire

20 Diagnostic de la cause cardiaque d’un échec de sevrage
Patient « à risque » Autres causes d’échec éliminées Ischémie myocardique : monitorage ST OAP de sevrage : KT droit SvO2 ETT

21 SRLF, conférence de consensus 2001 Sevrage de la ventilation mécanique
Question 4 : Quelles sont les particularités du sevrage de la ventilation mécanique selon le terrain ? Patients atteints de BPCO : « L'association à une insuffisance ventriculaire gauche constitue un facteur aggravant. » Patients atteints de cardiopathie : « Le passage en VS (…) peut induire une insuffisance cardiaque aigue. La stimulation catécholaminergique et l’augmentation de la consommation d’O2 peuvent être responsables d’une ischémie myocardique chez les patients à risque(…). En cas de sevrage difficile, l’état cardiaque devra être évalué par ETT et/ou KT droit. »

22 SRLF, conférence de consensus 2001 Sevrage de la ventilation mécanique
« L’amélioration des conditions de charge ventriculaire par la réduction de la volémie (diurétiques) et des résistances vasculaires (vasodilatateurs) est théoriquement préférable à la stimulation de l’inotropisme, en raison de l’intense stimulation adrénergique lors de la mise en VS et du caractère peu probable de la survenue d’un trouble intrinsèque de la contractilité dans cette situation. » CPAP ?

23 AU TOTAL : Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM :
Ischémie myocardique OAP Hypoperfusion viscérale Population à risque : Cardiopathie pré existante BPCO Dépistage par clinique, ETT (ou KT droit)

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26 Ischémie myocardique