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Exploration radiologique du pancréas les acquis en 2009 Benoît Dupas Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009.

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1 Exploration radiologique du pancréas les acquis en 2009 Benoît Dupas Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009

2 Scanner et/ou IRM ? - Les tumeurs pancréatiques - Les pancréatites chroniques

3 TUMEURS PANCRÉATIQUES - le scanner des tumeurs de moins de 2 cm - le bilan de résécabilité des cancers - les Tumeurs Endocrines - lésions kystiques

4 ictère rétentionnel tardif à 6 min

5 adénoK bien différencié 16 mm de grand axe - pT1, pN0, Mx, - RO

6 BILAN de RÉSÉCABILITE Signes dextension vasculaire +++ Directs –effacement de la graisse péri-artérielle –contiguïté tumorale –irrégularités pariétales –sténose occlusion vasculaire Indirects –veines péri-pancréatiques thrombosées circulation collatérale

7 ENVAHISSEMENT ARTÉRIEL critères trajet artériel intra-tumoral TC,AHC,AMS non résécabilité = T4 encerclement du vaisseau > hémi-circonférence + irrégularités pariétales + diminution du calibre tous ces critères réunis : sensibilité 72-79% spécificité 88-99% sous-estimation possible +++ si > 180°= invasion artérielle artère tumeur

8 phase artérielle TC et AHC - encerclement - irrégularités - sténoses -non résécable

9 CRITÈRES dENVAHISSEMENT VEINEUX oblitération veineuse complète encerclement > hémicirconférence diminution de calibre déformation en « tear drop » mais progrès de la chirurgie +++ < 2 cm et sans thrombose = résection veineuse et tumorale

10 ENVAHISSEMENT de la lame rétro-portale (LRP) Critère formel de NON résécabilité lésions face postérieure de la tête = atmosphère cellulo-graisseuse à droite de lAMS (3 à 4 cm) en arrière de la VMS = la lame rétroportale contient plexus nerveux artères et veines pancréatico-duodénales supérieures et inférieures effacement de la graisse de la LRP thrombose des veines circulation collatérale

11 tronc v.gastro-colique 1er tronc jéjunal lame rétro-portale droite

12 août 2004août 2005

13 CE QUIL FAUT RETENIR du BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE Scanner sensibilité de détection : 89 – 97% VPP tumeurs non résécables : 89 – 100% VPN tumeurs résécables : 95 – 100% non détection micrométastases hépatiques et péritonéales Echo-Endoscopie sensibilité de détection lésions < 2 cm : 93 – 100% ponction à laiguille fine : spécificité > 95% le bilan ganglionnaire na pas dintérêt… TEP : aucune étude na fait la preuve de lintérêt dans le bilan systématique

14 limagerie des TE pancréatiques - léchographie … - Scanner et IRM –Echo-endoscopie –Imagerie fonctionnelle scintigraphique Octréoscan +++ –Echographie per-opératoire 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm

15 Circonstances de découverte: 1- La tumeur est fonctionnelle : la détecter, la localiser = hormones spécifiques - sporadique - syndrome de prédisposition (dépistage) (NEM-1 VHL, NF-1, sclérose tubéreuse de Bourneville) 2- La tumeur nest pas fonctionnelle : y penser = hormones sans effet biologique - signes aspécifiques : douleurs, masse, métastases hépatiques - découverte fortuite +++ très tôt … trop tôt … trop tard

16 Insulinome = hyperinsulinémie une hypoglycémie organique …

17 Gastrinome Localisations préférentielles des gastrinomes : triangle de STABILE Peix et Proye, EMC des ulcères et de la diarrhée…

18 gastrinome pancréatique phase artérielle phase portale T1 opposition de phase T2 fat-sat

19 la découverte fortuite au cours dune échographie pour infections urinaires à répétition nodule solide de 15x10 mm non fonctionnel mais octréoscan® positif énucléation = TE bien différenciée tumeur à glucagon

20 bilan des tumeurs pancréatiques des NEM-1 : IRM versus EE (8 TE non fonctionnelles …) lIRM progresse … T2 T1 3D T1 fat-sat gado tumeur isthmique de 5 mm 3D T1 fat-sat gado tumeur surrénale G

21 homme de 33ans, pancréatite aiguë inaugurale carcinome endocrine bien différencié, métastases ganglionnaires

22 le Scanner –sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles –Le scanner reste lexamen principal Bilan complet TAP MPR, reconstructions curvilignes –TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec.carcinomes peu différenciés.diminution de la survie globale –Pas détude comparative Scanner multibarrettes/IRM Ichikawa et al Radiology 2000 * Rodallec et al Pancreatology ans, ictère dapparition récente carcinome endocrine peu différencié

23 IRM sensibilité 78% à 90% 1.Séquences foie et pancréas Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat Séquences T2 fat-sat (SPIR) 2.Séquences spécifiques pancréas Séquences 3D EG T1 dynamiques après injection de Gadolinium artérielle, portale, tardives (3 à 10 min) Thoeni et al Radiology 2000 Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002 Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000 T1 fat-sat T2 3D T1 fat-sat gado

24 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm Norton et al Ann Surg 2004 hypoglycémie organique, 34 ans échographe per-opératoire … tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas ! ?

25 LESION KYSTIQUE DU PANCREAS Devant un tableau de pancréatites à répétition limagerie peut apporter des éléments dune pancréatite chronique compliquée dune pseudokyste tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse dune tumeur kystique avec obstacle canalaire révélée par une pancréatite damont.

26

27 WEBER-CHRISTIAN TIPMP

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29 TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSES Le bilan dImagerie Lobjectif Affirmer le diagnostic Préciser le type datteinte canalaire Préciser le siège des lésions Rechercher des signes évocateurs de malignité

30 TIPMP : Facteurs prédictifs de malignité 1.Végétations intra-murales / intra-kystiques Canal pancréatique principal > 10 mm 3.Septa > 2 mm épaisseur 4.Calcifications

31 Challenge pour Imagerie de la Pancréatite Chronique à quel stade évolutif ? 1.Le diagnostic initial Imagerie morphologique Scanner / IRM / écho-endoscopie Imagerie fonctionnelle Perfusion / diffusion / sécrétine 2.Les complications Bilan avant / après traitement

32 les 3 éléments du diagnostic –la fibrose pancréatique –les calcifications parenchymateuses intra-canalaires –latteinte canalaire dilatations/sténoses wirsung et canaux 2 aires

33 Scanner/IRM dynamiques dans les PC - diminution de la perfusion pancréatique - augmentation de la pression interstitielle pancréatique wash in : plus lent wash out : retardé mais la fiabilité du diagnostic précoce de PC reste à prouver Tajima et al J Am Coll Surg 2006 Zhang et al J Magn Reson Imaging 2003 * Coenegrachts et al J Magn Reson Imaging 2004 la prise de contraste du pancréas fonction du degré histologique de la fibrose

34 pancréas normalpancréatite chronique

35 57 ans, PCC IRM vs Scanner

36 une entité distincte : la Pancréatite Auto-immune diagnostic difficile : y penser –forme pseudotumorale (2% des masses réséquées) –forme diffuse –Particularités –canal pancréatique non dilaté ± rétréci ± irrégulier –pas de calcification –sténose VBP –liseré doedème – Ig G4 Sahani et al Radiology 2004 Levy et al Presse Med 2007 Toomey et al Br J Surg 2007 Sahani et al Radiology ans, douleur brutale, suivie dun ictère progressif, sans fièvre

37 crises douloureuses à répétition Réponse à la corticothérapie +++ < 4 semaines

38 Ce qui vient de paraître … - IRM de diffusion dans les pancréatites chroniques Akisik et al Radiology janv Scanner de perfusion des cancers du pancréas et facteurs prédictifs de réponse au traitement Park et al Radiology janv Scanner de perfusion dans les Tumeurs Endocrines : corrélations angiogénèse et facteurs histopronostiqpieues dAssignies et al Radiology déc Scanner des PAI et facteurs prédictifs de réponse à corticothérapie Sahani et al Radiology janv 2009

39 CONCLUSION imagerie pancréatique - Imagerie morphologique parenchymateuse : scanner canalaire : IRM - Imagerie fonctionnelle scanner de perfusion : tumeurs endocrines IRM de diffusion : pancréatites - Imagerie multimodalité +++ SPECT-CT, TEP Échoendoscopie Échographie per-opératoire Corrélations Ana-Path +++


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