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Cours PI 06071 Staphylococcies Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Caen.

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1 cours PI Staphylococcies Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Caen

2 cours PI Définition du processus infectieux agent infectieux système immunitaire

3 cours PI Définitions des réactions systémiques à linfection Syndrome de réponse inflammatoire systémique –température > 38°C ou < 36°C –FC > 90 / mn –FR > 20 / mn ou PaCO2 < 4,3 kPa (32 mmHg) Sepsis –SRIS + infection Sepsis sévère –sepsis associé à au moins une défaillance d organe hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAS < PAS habituelle - 40 mmHg ou acidose lactique ou oligurie ou encéphalopathie ou hypoxémie ou coagulopathie de consommation Choc septique –sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré remplissage adapté ou nécessitant des amines pressives

4 cours PI Plan Staphylococcies: –rappel bactériologique –physiopathologie –infections cutanées à S. aureus –infections toxiniques à S. aureus –infection systémique à S. aureus –infections à staphylocoque coagulase négative –Infections à Staphylocoque doré méthi-R communautaire

5 cours PI Rappel Bactériologique

6 cours PI Staphylocoque: rappel bactériologique Staphylocoque coagulase négative: –commensal cutané (S. epidermidis, S. saprophyticus, etc…) –pas ou peu pathogène (matériel, cystite à S. saprophyticus) Staphylococcus aureus: –prévalence portage 30 % (permanent ou transitoire) –gîtes de portage –FDR portage: –antibiorésistance: communauté: –SA sensible à la méthicilline (SASM), –apparition de SA résistant à la méthicilline (=SARM)et sans aucun lien avec secteur de soins hopital: SA résistant à la méthicilline, 40 % isol. hospital. en France –virulence majeure

7 cours PI Facteurs de virulence de Staphylococcus aureus nombreuses enzymes: coagulase, élastase, hyaluronidase facteurs dadhésion à la matrice extra-cellulaire résistance à lopsonisation (protéine A, acides teichoïques, etc…), production de slime (polysaccharide entourant les colonies) toxines: –entérotoxine –épidermolysine ou toxine exfoliante (clivage intra-épidermique) –TSST-1 (toxic shock syndrom toxin) leucocidine de Panton-Valentine (pneumonies nécrosantes, furonculoses sévères), parfois associé aux souches communautaires résistantes à la méticilline (pb émergent)

8 cours PI Physiopathologie présence S. aureus sur peau effraction cutanée bactériémie pathologie cutanée banale (furoncle, panaris, anthrax) métastases septiques SIRS - choc septique thrombophlébite septique pathologie d organe focalisée ou multi-organe thrombophlébite septique signes toxiniques

9 cours PI Infections superficielles à Staphylocoque doré

10 cours PI Infections cutanées staphylococciques (1) folliculite: infection du follicule pilo-sébacé limitée à la gaine du poil furoncle: infection d un follicule pilo-sébacé formant un abcès de l ensemble de l annexe anthrax: coalescence de plusieurs furoncles hydrosadénite: dermohypodermite nodulaire par infection des glandes sudoripares axillaires panaris: risque évolutif vers l extension aux fléchisseurs des doigts atteinte muqueuse: conjonctivite, sinusite, autres localisations ORL (rare, enfant)

11 cours PI

12 cours PI staphylococcie maligne de la face: –furoncle aile du nez –risque évolutif: thrombophlébite du sinus caverneux –présentation clinique: placard érythémateux localisé à laile du nez, s étendant de façon asymétrique (diagnostic différentiel érysipèle face) vers l orbite (exophtalmie, chemosis); cordons de phlébite visibles à un stade avancé. –traitement parentéral furonculose récidivante: –furoncles récidivants –rechercher des facteurs de risque de portage –traitement des épisodes et désinfection des gîtes staphylococciques Infections cutanées staphylococciques (2)

13 cours PI Diagnostic des infections staphylococciques cutanées diagnostic clinique pour la plupart des infections cutanées superficielles; un écouvillon de pus (si possible fermé) est intéressant Faut-il un prélèvement cutané ? –Furoncle, anthrax, panaris, etc…: non –Surinfections de plaies chroniques, formes sévères ou potentiellement sévère (furoncle aile du nez): oui pas dautre test diagnostique en routine; la détection de souches toxinogènes est faite dans certains laboratoires spécialisés: –pas de sérologie, ni dantigénémie

14 cours PI Recueil pus sur écouvillon stérile ou pot stérile Ponction à laiguille fine Désinfection soigneuse pour asepsie cutanée

15 cours PI soins locaux: antiseptique incision d abcès ou dun panaris collecté antibiothérapie anti-staphylococcique méti-S: –IV si staphylococcie maligne de la face: cloxacilline ou oxacilline 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections, associée initialement à la gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection –per os si furoncle chez sujet fragilisé ou si anthrax ou panaris ou hydrosadénite: cloxacilline (Orbénine, meilleure biodisponibilité) 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 prises, ou pristinamycine 1,5 à 3 g/j en 3 prises Infections cutanées staphylococciques (3)

16 cours PI Désinfection gîtes staphylococciques Expliquer principes physiopathologiques: colonisation gîtes narinaires et autres zones macérations / manuportage / extension colonisation / invasion follicules pilo-sébacés à loccasion microtraumas ou immunodépression / Prescription: –hygiène (éviter macération, manuportage) –antiseptiques sur gîtes –pommade antibiotique narinaire / cicatrices furoncles / (mupirocine) –pas de traitement antibiotique par voie générale sauf cas particuliers –dépistage portage dans foyer

17 cours PI Syndromes toxiniques staphylococciques

18 cours PI Infections staphylococciques toxiniques choc toxique staphylococcique (« toxic shock syndrome »): –historique; toxines TSST-1; hémocultures négatives –présentation clinique: fièvre, hypotension, érythème cutané scarlatiniforme et/ou palmo-plantaire (desquamation secondaire), avec atteintes viscérales (hépatite, rhabdomyolyse, œdème lésionnel pulmonaire, CIVD, etc…) –traitement: symptomatique et porte d entrée nécrolyse épidermique staphylococcique du nourrisson toxi-infection alimentaire staphylococcique: –toxine thermo-stable (préformée dans l aliment) –incubations de quelques heures –diarrhée, vomissements, pas de fièvre

19 cours PI Infections systémiques (bactériémies et localisations viscérales) à Staphylocoque doré

20 cours PI présence S. aureus sur peau effraction cutanée bactériémie pathologie cutanée banale (furoncle, panaris, anthrax) métastases septiques SIRS - choc septique thrombophlébite septique pathologie d organe focalisée ou multi-organe thrombophlébite septique signes toxiniques

21 cours PI Infections systémiques Par opposition aux infections localisées cutanées ou muqueuses Septicémies, bactériémies Infections viscérales

22 cours PI Bactériémies à Staphylocoques Forme aiguë fulminante et Forme aiguë bactériémique : –rapidité dévolution –hémocultures positives –signes de sepsis grave demblée Forme septico-pyohémique: –fièvre oscillante, avec frissons –localisation(s) viscérales pleuro-pulmonaire, osseuses, urinaires, etc… –localisations cutanées des extrémités (similaires à lésions cutanées dendocardite) Formes lentes

23 cours PI Localisations viscérales (1) Articulaires Osseuses Pleuropulmonaires Endocardiques Uro-génitales Neuro-méningées Musculaires (pyomyosite)

24 cours PI Articulaires: –arthrites septiques –ostéomyélites de lenfant –spondylodiscites –infection sur matériel Pulmonaires: –Pneumonies nosocomiales du sujet ventilé –Surinfection bronchiques de grippe –Pneumonies nécrosantes (enfant, rare) Endocardites: cf QS Localisations viscérales (2)

25 cours PI Uro-génitales: –Pyélonéphrites ou prostatites –Abcès du rein Neuro-méningées: –Empyèmes épiduraux –Infections post-opératoires Musculaires (pyomyosite): –Abcès du psoas (par voie hématogène, par proximité à partir dune spondylodiscite) –Abcès muscles des membres en zone tropicale Localisations viscérales (3)

26 cours PI Diagnostic des infections viscérales à staphylocoque doré La clinique est peu spécifique de létiologie bactérienne Diagnostic de certitude: –mise en évidence du staphylocoque doré dans un site normalement stérile: LCR, plèvre, synoviale, ponction abcès (« pus fermé »), ponction osseuse, disco-vertébrale, urines –dans les localisations muqueuses (sites non strictement stériles), la mise en évidence de staphylocoque doré nest pas un critère formel de son rôle pathogène: expectoration ou prélèvement bronchique/alvéolaire, écoulement sinusien, plaie cutanée ouverte Certains critères semi-quantitatifs ou quantitatifs peuvent aider: LBA, culture pure ECBC En labsence de diagnostic de certitude, lassociation dune localisation viscérale à une bactériémie est hautement évocatrice du rôle du staphylocoque doré ds linfection de lorgane

27 cours PI Ex: septicémie à S. aureus sur cathéter périphérique –hospitalisation pour décompensation d un diabète –cathéter périphérique posé pour hydratation et insulinothérapie IV –cathéter changé à J3; noté « point de ponction éythémateux, trajet veineux douloureux sur quelques cm » –après 5 jours d hospitalisation, fièvre à 39°C, aucun point d appel, examen « normal »; 2 hémocultures positives à S. aureus en amas; « ré-examen »: cordon induré au site perfusion initiale, goutte de pus à lorifice ancien cathéter; adénopathie satellite; apparition d une douleur dorsale et d une compression médullaire par épidurite staphylococcique hématogène –traitement IV, puis nécessité ligature veine infecté en raison de la persistance d hémocultures positives après 5 jours d antibiothérapie; guérison

28 cours PI

29 cours PI infection du cathéter, formation dun thrombus infecté

30 cours PI Physiopathologie présence S. aureus sur KT bactériémie métastases septiques SIRS - choc septique thrombophlébite septique pathologie d organe focalisée ou multi-organe Présence S. aureus sur peau FDR portage transmission manuportée

31 cours PI l examen des (anciens) points de ponction de cathéter doit faire partie de l examen clinique d un patient fébrile

32 cours PI Infections à Staphylocoques à coagulase négative

33 cours PI Physiopathologie colonisation S. epidermidis sur KT, plaie opératoire, matériel bactériémie présence chez tous de S. epidermidis sur peau, 10 6 / cm 2 infection focalisée développement souvent lent signes fonctionnels localisés fièvre Sepsis sévère (possible)

34 cours PI Infections à Staph coagulase négative circonstances particulières: –présence de matériel étranger: cathéter périphérique ou central, dérivation de LCR, prothèse articulaire, sondes de pace-maker, prothèses valvulaires, cathéter de dialyse péritonéale –infection nosocomiale (souvent résistant à la méthicilline) difficulté diagnostique: –risque de considérer comme contaminant –importance de la qualité de réalisation des prélèvements: faire plusieurs hémocultures à des moments différents, mise en culture soigneuse du matériel retiré, prélèvement sur les sites porteurs de matériel 1 infection communautaire banale: –cystite à Staphylococcus saprophyticus

35 cours PI Infections sur prothèse articulaire Ne concerne pas que le staphylocoque ! (doré ou non) une règle: linfection ne peut être éradiquée sans le retrait du matériel les agents infectieux capables de se développer sur le matériel ou à l interface tissu-matériel ont des propriétés particulières –adhésines –production de slime –faible réplication, état de quiescence –présentes à proximité du site (colonisation cutanée), ce qui explique la contamination facile évolution souvent lente, torpide, sans manifestations septiques sévères, retardant souvent le diagnostic

36 cours PI Aspects thérapeutiques des infections à staphylocoques

37 cours PI La pénicilline et le staphylocoque doré 1940: utilisation de la pénicilline G dans les infections à staphylocoque doré: succès total 1950: 90 % des staphylocoques dorés sont résistants à la pénicilline G 1960: développement de la pénicilline M, active sur les staphylocoques résistants à la pénicilline G 1980: apparition de staphylocoques résistants à la pénicilline M 1998 (USA): apparition de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire; mondialisation du phénomène 2006: –en ville: staph résistants à la Péni G, mais rarement à la péni M (attention, épidémio changeante) –à lhôpital: 40 % des staphylocoques résistants à la pénicilline M

38 cours PI Antibiothérapie (1) Staph méti-S référence: oxacilline ou cloxacilline association à un aminoside dans les situations graves pour accélérer la vitesse de bactéricidie alternatives: pristinamycine, C2G (mais antibioprophylaxie), amoxicilline + acide clavulanique FQ, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique en association Staph méti-R référence: vancomycine association à aminoside ou rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine, selon antibiogramme, pour accélérer la vitesse de bactéricidie alternative: teicoplanine, combinaison des précédents

39 cours PI Antibiothérapie anti-Staph méthi-S: en pratique(2) cloxacilline - oxacilline: –furoncle: 50 mg /kg /j en 3 fois: 1 gramme 3 fois /j per os; per os, privilégier cloxacilline (orbénine, biodisponibilité augmentée). –staphylococcie maligne de la face débutante: 100 mg/kg/j en 3 injections: 2 grammes 3 fois / j en IV –endocardite: 150 à 200 mg/kg/J en 6 injections: 2 grammes x 6 /j (optimiser l effet temps-dépendant), associée à gentamycine IV. antibiothérapie chez une personne allergique aux bêta- lactamines: –per os: pristinamycine, cp à 500 mg, 3 à 6 cp 3 fois /j, troubles digestifs dyspeptiques –IV: glycopeptides

40 cours PI vancomycine: –30 mg/kg/j ; T1/2 = 7 h –adaptation aux résiduelles: 20 à 30 mg/L –toxicité: rénale; syndrome cou rouge (perf trop rapide), allergie, toxicité veineuse teicoplanine: –moins puissante mais utilisable en alternative –T1/2 = 40 h –1 injection par j: IVDL ou IM –adaptation aux résiduelles: 30 à 40 mg/L –non veinotoxique, allergie (10 % croisée), pas de néphrotoxicité Antibiothérapie anti-Staph méthi-R: en pratique

41 cours PI Sélection dun mutant résistant… la recette à ne jamais appliquer !

42 cours PI Sélection d un St. aureus résistant à lacide fusidique en monothérapie so Mutant résistant à lacide fusidique1/10 7 Mutant résistant aux fluoroquinolones1/10 7 Mutant résistant à la rifampicine1/10 7 so Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire Infection à St. aureus résistant à lacide fusidique, devenu inutilisable

43 cours PI

44 cours PI Traitements associés Prise en charge symptomatique (état de choc, etc…) Draînage dune collection purulente (ex: drain pleural) Evacuation chirurgicale dune collection Ablation dun matériel étranger

45 cours PI Un phénomène récent: souches de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire Depuis 1998, observation dinfections à SARM chez des sujets sans aucun FDR classique de SARM Souches particulières: –sensibilité aux FQ et autres molécules avec activités anti- staphylococciques –résistance « isolée » à la méthicilline –parfois porteuse de la leucocidine Panton-Valentine Tableaux cliniques particuliers: –enfants: pneumonie nécrosante –adultes: furonculose récidivante Caractéristiques épidémiologiques: –foyers épidémiques familiaux –clubs de sport –USA +++ ; encore rare en France (max: 5 % des isolats de S. aureus)

46 cours PI Fin


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