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Indications et bonnes utilisations des immunoglobulines dans les déficits immunitaires Marianne Debré Hôpital Necker Enfants malades.

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Présentation au sujet: "Indications et bonnes utilisations des immunoglobulines dans les déficits immunitaires Marianne Debré Hôpital Necker Enfants malades."— Transcription de la présentation:

1 Indications et bonnes utilisations des immunoglobulines dans les déficits immunitaires Marianne Debré Hôpital Necker Enfants malades

2 Substitution par immunoglobulines expérience des enfants malades 1952 substitution par voie IM 1970 substitution par voie IV à lhôpital 1980 substitution par voie SC lente à domicile 1999 début de substitution par voie IV à domicile 2000 modification des résiduelles cibles 2002 AMM IVIg à domicile 2005 substitution par voie sous cutanée à domicile

3 Étude defficacité des Immunoglobulines dans les DIP –Groupe hétérogène de patients –Pas de groupe contrôle –Pas de suivi à long terme –Peu détudes prospectives –Très peu détudes comparant les produits

4 Étude efficacité Nombre et durée des épisodes infectieux Nombre de jour de fièvre Nombre de jours sous antibiotiques Nombre de jours dhospitalisation Absentéisme 6 mois

5 Étude defficacité Pas détude microbiologique évaluation a long terme absolument nécessaire

6 Modalités de prescription Choix du mode dadministration IV/SC Choix de la préparation Débit de perfusion Espacement des perfusions Augmentation des posologies Réaction dintolérance –Prémédication –Changement de préparation

7 Choix du mode dadministration –IV –Pas de limitation de posologies –Toutes les 3 ou 4 semaines –Un seul site dinjection –Abord veineux –Réactions dintolérance générales –Présence dune infirmière SC Quantité limitée Une foi par semaine Plusieurs sites dinjection Pas de problème dabord Réactions dintolérance locales Autonomie totale

8 N= Pharmacocinétique des Immunoglobulines sous-cutanées

9 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,

10 Choix le la préparation Sucre Teneur en IgA Liquide ou lyophilisée Disponibilité Coût Sécurité Pas détudes comparatives AMM

11 Début de substitution en hôpital de jour 400 à 500 mg/kg sauf si problème infectieux aigu, neutropénie.. Débit de perfusion lent avec palier lors des premières perfusions. Respecter les débits des AMM 5ml/kg/ h Si problème infectieux risque accru de réaction Si administration à domicile: securité=lenteur 2 premières perfusions à 15 jours dintervalle puis 3 semaines. Si clinique parfaite et résiduelle > 8gr/l passer à 4 semaines

12 Rythme dadministration Clinique > résiduelle dIgG Conjonctivite à Haemophilus Résiduelle > 8 gr –Si déficit en IgG2 concentration dIg non informative Modification de la cinétique –Chercher une entéropathie exsudative, une infection à entérovirus (HHV6?) –Rapprocher les perfusions et augmenter les doses pour maintenir une concentration minimale dIgG>8gr/l

13 IgG résiduelles essai multicentrique randomisé, en double aveugle avec cross over Eijkhout August 2001 annals of internal médecine Étude rétrospective traitement précoce et prolongé par IVIg.. P Quartier J paediatr 1999 Étude comparative SC IV H Chapel J clin immunol 2000

14 Passage au domicile Tolérance parfaite Situation clinique stable Motivation Formation Apprentissage plus facileavec les sous- cutanées But : confort

15 IVIg à domicile Pas de modification du rythme Présence dune infirmière rassurante Augmentation simple des posologies en cas de problèmes infectieux

16 Patients susceptibles de préférer les SC Abord veineux difficile Mauvaise tolérance des IV réactions anaphylactiques, céphalées post injection Accès difficile à lhôpital: étudiants, stagiaires.. Patients à lemploi du temps chargé Patients aimant lindépendance

17 Modalité sous cutanées 10 ml= 1,6gr Nombre de site dinjection, posologie par site, temps dinjection Dépend des choix et des contraintes de chacun 0,1 à 0,25 ml/kg/h par site Diminuer le temps, augmenter le nombre de site dinjection Diminuer le nombre de site, augmenter le temps 2 sites, 2 flacons par site, 2 heures

18 Sous cutanées posologies Résiduelle cible 8gr Posologie 450mg/kg/3 semaines Dose équivalente par semaine 1ère perfusion sous cutanée 15 après perfusion IV Contrôle taux résiduel après 4 injections sous cutanées

19 Expérience CFTDE janvier 2005 Octobre /3 SC et 1/3 IV SC26 patients Age 36 à 3 ans Agammaglobulinémie 9 DIC 5 ADA 1 Déficit B post greffe 1 DICV 9 Déficit en sous classe 1

20 Substitution en SC PatientPosologie SC/3sRésiduelle% diminution mg/kgrésiduelle Ig G/l% diminution posologie 1300? ? 9240?

21 Coût comparaison SC et IV pompes électriques E. Hachulla 2O gr /4 semaines Sous cutanées 1518 euros IV 1033 euros 40gr/4semaines Sous cutanées 2600 euros IVIg 2034 euros Différence liée au location des pompes et au petit matériel

22 Freins au transfert hôpital domicile- SC/IV Liés aux patients –Moins bon suivi medical –Gain de temps relatif –Fréquence accrue –Isolement –Perte dune réparation financière –ne pas avoir le meilleur traitement, le plus cher –Maison/hôpital mère/infirmière –Pathologies associées

23 Freins au transfert Liés aux soignants –Perte defficacité Nouveau produit Nouveau mode dadministration Observance –Responsabilité médicale

24 Freins au transfert Organisation des centres –Absence de personnel formateur –Petit nombre de malades concernés –Difficulté à mettre en place les procédures Peur dune baisse dactivité

25 En conclusion Prise en charge de proximité Centre de référence déficits immunitaires heréditaires CEREDIH, DEFI……


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