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JOURNEES THEMATIQUES DE LA SFMU Brest, octobre 2012 MALADIES INFECTIEUSES DIMPORTATION Prise en charge au service daccueil des urgences WEBER Sandrine.

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1 JOURNEES THEMATIQUES DE LA SFMU Brest, octobre 2012 MALADIES INFECTIEUSES DIMPORTATION Prise en charge au service daccueil des urgences WEBER Sandrine – PH Urgences hôpital de Mercy, METZ

2 Consultation au retour : 5-8% des adultes Diarrhée Fièvre (8-77%) hôpital plus que médecine générale Dermatoses Chez lenfant voyageur D iarrhée (30-40%): incidence croissante avec lâge Dermatoses (25%) Signes respiratoires (20 à 30%) : jeunes enfants Fièvre (13 à 23%) 1/3 = paludisme et 1/4 =viroses Morsures animales non rares Hagmann S et al. Pediatrics. 2010;125(5):e Hunziker T et al. J Travel Med. 2012;19(3):

3 Atteintes respiratoires au retour de voyage Infections respiratoires hautes : les 2/3 la moitié dinfections non spécifiques lautre moitié : pharyngites, angines, sinusites, otites Infections respiratoires basses : 1/3 bronchites, pneumonies et grippes Essentiellement pathogènes cosmopolites Légionellose: exceptionnelle Attention à lembolie pulmonaire… Leder K et al. Clin Infect Dis Feb 15;36(4):

4 Dermatoses au retour de voyage Rarement fébriles : 1/8 Les plus fréquentes : larva migrans piqûres darthropode surinfectées ou non abcès cutanés Attention, staphylocoque doré communautaire +/- méti-R ! Lederman ER et al. Int J Infect Dis. 2008;12(6):

5 Décès par infection au retour Événement rare en France Paludisme à P. falciparum Infections bactériennes communautaires graves Encéphalites Viroses respiratoires graves

6

7 Top 10 des infections importées à savoir évoquer par les urgentistes Paludisme(s) Fièvre typhoïde Diarrhée (turista) Amoebose ( intestinale et hépatique) DengueChikungunya LeptospiroseRickettsioses Primo-infection VIHBilharziose

8 8 Take home messages Infections cosmopolites & exotiques Fièvre : gravité potentielle Mortalité : paludisme, sepsis sévères Connaître le top 10

9 Quelles situations imposent lisolement immédiat dun voyageur suspect dinfection importée ? Maladies infectieuses dimportation

10 Ce que faisons nous déjà Isolement des cas de grippe endémique Isolement des cas suspects de tuberculose Isolement des cas de méningite à N. meningitidis Prise en charge des AES Dépistage du VIH Et même sans le savoir… Isolement des cas suspects ou connus de portage de bactérie R ou multi-R Prise en charge des personnes exposées à un cas dune maladie contagieuse Conseils aux personnes exposées lors de toxi-infections Plan Blanc: déclinaisons Grippe pandémique, SARS, … Rôle de lUrgentiste en Santé Publique

11 Chez tous les patients du SAU la grippe, la rougeole la tuberculose, les bactéries R ou multi Résistantes Chez le patient avec notion de voyage à létranger et avec suspicion de maladie exotique à risque de (re)introduction maladie à transmission nosocomiale ou par des actes de soins (AES) fièvre virale hémorragique Isolement aux urgences

12

13 Botulisme, brucellose, charbon, chikungunya, choléra, dengue, diphtérie, fièvre jaune, fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, hépatite A, hépatite B, infections invasives à méningocoques, infection à VIH-SIDA, listériose, légionellose, maladie de Creutzfeldt-Jakob, paludisme autochtone en métropole et Corse, peste, poliomyélite, rage, rougeole, toxi-infections alimentaires, tuberculose, tularémie, tétanos. Maladies à déclaration obligatoire Signaler en urgence à lARS toute suspicion de maladie susceptible dimpacter la santé publique

14 14 Take home messages Le voyageur est un bon milieu de transport pour des infections transmissibles aéro- ou manuportée Risque de diffusion nosocomiale Suspecter isoler protéger patients et soignants

15 Quelle stratégie devant une fièvre chez un voyageur ? Maladies infectieuses dimportation

16 Les pièges à éviter Oublier de chercher la fièvre !!!! avez-vous voyagé dans les 3 mois ? Approche clinique insuffisante –Interrogatoire : risques, lieux… –Examen non dénudé –Absence de réévaluation clinique Le tout tropical –Infections cosmopolites –Fièvres non infectieuses : thrombose veineuse… Méconnaissance des outils diagnostiques Pathologies multiples

17 Qui ? Où ? Quand ? Comment ?

18 Le voyageur Pathologies chroniques et traitements Statut vaccinal Chimiprophylaxie antipaludique Qui ?

19 Lieux de séjour Où ? Rural ou urbain ?

20 Incubation < 8 jours> 8 joursLongue > 21 jours Arboviroses : dengue, chikungunya, West-Nile… Infections intestinales Méningites Paludisme Pf 3 mois Fièvre typhoïde Leptospiroses Rickettsioses Borrélioses Brucellose Primo-infection VIH Paludisme (Pf sous prophylaxie, Pv, Po, Pm) Hépatites virales Amibiase hépatique Leishmaniose viscérale Tuberculose Bilharziose Quand ?

21 Piqûre/morsure Moustiques Tiques Puces Mouches/taons… Mammifères Ingestion Eau non traitée Laitage Aliments crus ou peu cuits Immersion en eau douce Contact cutané avec sable, boue Contact sexuel Contact avec un sujet malade Paludisme, dengue, chikungunya, fièvre jaune, encéphalite arbovirale, fièvre de la vallée du Rift, filariose Borréliose ouest-africaine, maladie de Lyme, rickettsiose africaine, fièvre boutonneuse méditerranéenne, fièvre Q, encéphalite virale à tiques, fièvre de Crimée-Congo, tularémie, ehrlichiose Peste, tungose, typhus murin Trypanosomiase africaine, onchocercose, leishmaniose, bartonellose, salmonellose, myiase Rage, sodoku (fièvre par morsure de rat), tularémie, anthrax, fièvre Q, surinfection bactérienne par pyogènes Hépatite A/E, cholera, Norlwalk/calcivirus, salmonellose, shigellose, giardiase, poliomyélite, cryptospridiose, cyclosporose, dracunculose Brucellose, tuberculose, salmonellose, shigellose, listériose Bactéries entériques (salmonelle, shigella, E.coli, C. jejuni…) ; helminthes (ascaridiose, trichinose, taeniases), trichuriose, capillariose, angiostrongylose ; protozoaires (amoebose, toxoplasmose) Leptospirose, schistosomose, acanthamoeba ou naegleria Ankylostome, anguillulose, larva migrans cutanée, larva migrans viscérale, leptospirose VIH, hépatite B/C, syphilis, gonocoque, chlamydia, herpes, papillomavirus Pneumonie, tuberculose, méningite, rhumatisme articulaire aigu, fièvre de Lassa, rougeole Comment ?

22 La fièvre ACCES ONDULANTE RECURRENTE EN PLATEAU ANARCHIQUE (Rémittente) Paludisme Brucellose Borréliose Typhoïde, fièvre Q, amibiase hépatique Leishmaniose, trypanosomose (1ère période)

23 FIEVRE DIARRHEE ADENOPATHIES HEMORRAGIES ICTERE HEPATOMEGALIE SPLENOMEGALIE S. NEURO-PSYCHIQUES EXANTHEME Fièvre habillée ou fièvre nue ?

24 Syndrome hémorragique Altération de létat général Syndrome pseudo-grippal Céphalées et signes neuropsychiatriques Diarrhée Douleur hypochondre droit Ictère Leptospirose ictérohémorragique, méningococcémie, fièvre typhoïde, dengue, fièvres hémorragiques virales, hépatite virale fulminante, paludisme paludisme viscéral évolutif, VIH-sida, leishmaniose viscérale, amœbose tissulaire Paludisme, dengue et autres arboviroses, hépatites virales, primo-infection VIH, leptospirose, fièvre Q aiguë Paludisme, méningite aiguë, encéphalite herpétique, leptospirose, fièvre typhoïde, primo-infection VIH ou sida, dengue sévère, autre encéphalite arbovirale (encéphalite japonaise, West-Nile, Toscana, encéphalite à tique), rickettsiose, neuro-borréliose ouest-africaine, rage Fièvre typhoïde, shigellose, campylobacteriose, rotavirus, amœbose intestinale compliquée, paludisme Amœbose hépatique, hépatite virale aiguë, dengue sévère Paludisme, leptospirose, fièvre jaune, hépatite virale aiguë

25 Hépatomégalie Splénomégalie Adénopathies Signes pulmonaires Prurit, urticaire Exanthème "Tache noire" Amœbose hépatique, kyste hydatique infecté, paludisme, leishmaniose viscérale, bilharziose, brucellose, borrélioses Paludisme, fièvre typhoïde, borréliose ouest-africaine, brucellose, rickettsiose, endocardite, leishmaniose viscérale VIH, EBV, CMV, dengue, tuberculose, peste bubonique, leishmaniose viscérale, filariose lymphatique, trypanosomose africaine Infections broncho-pulmonaires cosmopolites, fièvre Q, peste pulmonaire, hantavirose, amœbose hépatique avec extension pleurale ou pulmonaire, histoplasmose américaine, kyste hydatique pulmonaire Fièvres dinvasion larvaire (bilharziose, distomatose, anguillulose,ascaridiose), VIH-sida, Rickettsioses, leptospirose, rougeole, dengue, chikungunya, primo-infection VIH maladie de Lyme, syphilis, trichinose Rickettsioses à tiques

26 Bilan biologique en urgence NF avec recherche de paludisme ++++ CRP, transaminases, bilirubine, ionogramme, créatinine Selon la gravité clinique: gazométrie + lactates Hémocultures (2 x 2 x 7ml) Tube sec pour sérologie Recherche darbovirose selon le délai Tube sec pour sérologie si > 5 j dévolution clinique Tube EDTA pour PCR + culture si < 5 j dévolution ECBU, LCR, coproculture…

27 FIEVRE LEUCONEUTROPENIE ANEMIE LEUCOPOLYNUCLEOSE THROMBOPENIE LYMPHOMONOCYTOSE HYPEREOSINOPHILIE

28 Anémie Thrombopénie Leuconeutropénie Pancytopénie Hyperleucocytose neutrophile Hyperéosinophilie Syndrome mononucléosique Cytolyse hépatique Insuffisance rénale aiguë Syndrome inflammatoire Paludisme, leptospirose, leishmaniose viscérale Paludisme, dengue et autres arboviroses, primo-infection VIH, EBV, CMV, leptospirose, rickettsiose, fièvres hémorragiques virales, leishmaniose viscérale Paludisme, dengue et autres arboviroses, primo-infection VIH, EBV, CMV, fièvre typhoïde, rickettsioses, brucellose, leishmaniose viscérale Leishmaniose viscérale, paludisme viscéral évolutif Infections à pyogènes, amoebose hépatique, leptospirose Phase dinvasion helminthique (bilharziose aiguë, ascaridiose, distomatose, anguillulose…), larva migrans viscérale, toxicité médicamenteuse (doxycycline et DRESS syndrome) Primo-infection VIH, EBV ou CMV, toxoplasmose, hépatite virales (A,B,E), dengue et autres arboviroses EBV, CMV, leptospirose, fièvre typhoïde, borrélioses, rickettsioses, fièvre Q aiguë, hépatites virales (surtout A et E), VIH, dengue et autres arboviroses dont fièvre jaune Paludisme, choc septique, leptospirose, fièvre jaune, hantavirose Amoebose hépatique, paludisme…

29 Fièvre nue précoce NFS + recherche de paludisme n°1, CRP, transaminases, BU, hémocultures Paludisme Hyperleucocytose Infection pyogène, amibiase hépatique Hémogramme normal, ou leucopénie et/ou thrombopénie Paludisme pauciparasitaire ? virose ? bactérie intracellulaire ? …

30 Paludisme Infections dun organe Bactérioses Amibiase hépatique Fièvres « Plus » Fièvre + éruption (rash, escarre) Fièvre + atteinte cérébrale Fièvre + hépatite (> 5 x N) Fièvre + éosinophilie Fièvres « nues » +/- leucopénie +/- thrombopénie +/- cytolyse < 5 x N +/- LDH

31 31 Take home messages Traquer les voyages récents (12-18 mois) Attention au tout tropical Lieu + risque + délai : indices Habiller la fièvre Paludisme = diagnostic microscopique urgent > 50 % des diagnostics sont accessibles

32

33 20% des GE aux urgences Paludisme 80% des cas de paludisme P. falciparum Non évoqué dans 40% à 60% des cas de paludisme Retard diagnostique associé à la gravité clinique, pouvant conduire au décès Diagnostic de paludisme aux urgences

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35

36 P. vivax, P. ovale Chloroquine (les 1ères lignes de traitement du paludisme à Pf sont également efficaces) puis cure éradicatrice par primaquine (ATU) P. malariae, P. knowlesi non compliqué Chloroquine (les 1ères lignes de traitement du paludisme à Pf sont également efficaces) Traitement des paludismes non falciparum

37 37 Take home messages Fièvre de retour des tropiques = paludisme ? P. falciparum = urgence diagnostique et thérapeutique Critères de gravité (conférence de consensus) Paludisme grave = réanimation et traitement par artésunate ou quinine avec DC (adulte) Paludisme non compliqué : prudence pour le traitement oral ambulatoire Paludisme à P vivax/ P ovale : traiter la crise + primaquine

38 Comment prendre en charge une dengue ou un chikungunya ? Maladies infectieuses dimportation

39 Arboviroses, présentation clinique Encéphalites, méningites West-Nile encéphalite japonaise encéphalites à tiques encéphalite de Saint Louis encéphalites équines Toscana dengue Arthrites Chikungunya O'Nyong-nyong Mayaro Ross River Hémorragies dengue fièvre de la Vallée du Rift fièvre de Crimée-Congo fièvre jaune Kyasanur forest fièvre d'Omsk Alkhurma Vasculaire dengue Syndrome grippal dengue fièvre de la Vallée du Rift Sand-fly fever Toscana

40 Dengue et chikungunya, deux « Aedes-borne » viroses

41 Présomption clinique aux urgences Résidence ou voyage en zone endémique + fièvre + 2 des signes suivants : Anorexie et nausée Rash Douleurs (céphalées, douleurs rétro-orbitaires, courbatures) Signes dalarme Test du tourniquet positif Leucopénie Signes dalarme Douleur ou sensibilité abdominale Vomissements persistants Saignement des muqueuses Elargissement hépatique >2cm Syndrome de fuite capillaire (hypotension artérielle, épanchement pleural, épanchement péricardique, ascite…) Somnolence, agitation Laboratoire : augmentation du taux dhématocrite avec une diminution rapide du taux de plaquettes. Patients sans signe dalarmePatients présentant un signe avant- coureur de dengue grave ou avec un terrain à risque : Grossesse Enfance Diabète sucré Situation sociale défavorable Personne âgé Insuffisance rénale Patients présentant au moins un des signes de gravité suivants: Fuite plasmatique sévère avec choc et/ou accumulation de liquide avec détresse respiratoire Saignement grave Atteinte dorgane sévère GROUPE A Gestion ambulatoire possible GROUPE B Hospitalisation + remplissage adapté GROUPE C Hospitalisation traitement du choc NF (plaquettes, hématocrite ) Albumine, transaminases Créatinine + sérologie/PCR dengue Algorythme PEC suspect de DENGUE

42 42 Virus à ARN, 3 lignées 1954, Tanzanie En Makonde : qui marche courbé Fièvre et arthralgies intenses à la phase aiguë, classiquement persistantes pendant plusieurs mois, selon les petites séries de cas rapportées en Afrique du Sud à la fin des années 1970 une infection bénigne … Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32 Fourie & Morrison. S A Med J 1979;56: Brighton et al. S A Med J Kennedy et al. J Rheumatol 1980;7: Chikungunya description clinique initiale

43 43 Chikungunya , un million de cas

44 44 Chikungunya , > 2 millions de cas Nouvelle Calédonie, / cas autochtones Yémen - Arabie Saoudite, Centaine de cas Chine Sud, 10/2010 >10 cas....

45 45 Chikungunya ou dengue ? ChikungunyaDengue Fièvre Rash Douleurs rétro-orbitaires Arthralgies/arthrites Myalgies Tenosynovites Hypotension Saignements mineurs Classique J1-J4 Absentes Classiques, oedémateuses Classique Possibles Rare Possibles Classique J5-J7 Constante Absentes Classiques Absentes Classique, J5-J7 Classiques, J5-J7 ThrombocytopéniePrécoce et modéréeRetardée et potentiellement sévère Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011

46 46 Take home messages Dengue Fièvre sans thrombopénie au début Risque daggravation à partir de J4 Remplissage Chikungunya Polyarthrite aiguë fébrile Anticiper la phase post-aiguë Les deux Attention dans le sud-est de la France Suspecter – alerter – déclarer - isoler

47 Comment prendre en charge une diarrhée du voyageur ? Maladies infectieuses dimportation

48 Tableau clinique Diarrhée (3 selles liquides ou non formées par jour) avec un des signes suivants : présence de sang ou de mucus, fièvre (1/8) douleurs abdominales (1/20), nausées et/ou vomissements (1/15). La présence de sang ou de mucus est un signe de gravité La diarrhée du voyageur ou « tourista »

49 Chez le sujet sans terrain à risque, ni signe de gravité (pas de sang ni de mucus dans les selles, hémodynamique stable et durée des symptômes inférieure à 5 jours), il nest pas nécessaire de prélever des examens biologiques, ni de prescrire un bilan étiologique aux urgences. Ces examens pourront être réalisés si nécessaire en consultation externe, dans les 48 heures. Au SAU, doit-on faire un bilan ou pas ?

50 Des examens biologiques sont nécessaires si : terrain à risque, durée des symptômes > 5 jours, sang ou du mucus dans les selles, manifestations systémiques fièvre persistante, frissons, symptômes généraux, prostration, céphalées, douleurs abdominales intenses, symptômes persistant malgré antibiothérapie adaptée, déshydratation clinique Au SAU, doit-on faire un bilan ou pas ?

51 Attention au paludisme avec diarrhée Identifier une complication intercurrente Pneumopathie, embolie pulmonaire, abdomen chirurgical, … Recherche de complications dune turista mal tolérée Déshydratation Trouble électrolytique Insuffisance rénale fonctionnelle Décompensation dune pathologie chronique -rénale, respiratoire ou cardiaque Si nécessité dun bilan

52 Bilan étiologique infection entérique avec des complications rénales (E. coli entérotoxinogène), salmonellose (S. typhi ou S. paratyphi spp.), campylobactériose, Hémoculture(s) Coproculture + campylobacter (x1-3) Amibiase Parasito des selles fraiches (x1-3) Choléra (si tableau évocateur) C. difficile si notion de prise dantibiotiques ou de chimioprophylaxie antipaludique Si nécessité dun bilan

53 Pour les formes simples non compliquées Pas dantibiothérapie systématique Traitement symptomatique (acetorphan) Réhydratation per os Pour les formes compliquées ou terrain à risque de complications Réhydratation PO Réhydratation IV si vomissements incoercibles ou diarrhée hydrique majeure Antibiothérapie per os Quel traitement proposer au SAU?

54 Antibiothérapie (probabiliste) Quinolones Ofloxacine 200mg x 2/jour pendant 1 à 3 jours, voire 5 jours si diarrhée entéroinvasive Lévofloxacine 500mg par jour en dose unique, à renouveler à J2-J3 si persistance des symptômes Ciprofloxacine 750mg par jour en dose unique, à renouveler à J2- J3 si persistance des symptômes Azithromycine 1000mg (4cp de 250mg) en dose unique Quel traitement proposer au SAU ?

55 Terrain à risque avec des signes de mauvaise tolérance ou de gravité Mauvaise tolérance clinique et/ou biologique Doute sur le diagnostic « finalement, la diarrhée ne sont quun épiphénomène… » Privilégier les hospitalisations courtes ! Qui hospitaliser ?

56 Si persistance des symptômes, CS en Maladies Infectieuses ou retour au SAU :. établir ordonnance: copro + campylo / parasito des selles en externe. Si majoration de la fièvre, des douleurs abdominales, frissons ou présence de sang dans les selles, retour au SAU Faire un courrier au MT Quels conseils donner en externe?

57 57 Take home messages Diarrhée du voyageur Souvent bactérienne ou virale Rarement grave Approche pragmatique possible si non grave Si antibiothérapie indiquée, fluoroquinolone ou azithromycine

58 Quelle décision prendre pour le voyageur sans gravité et sans diagnostic posé ? Maladies infectieuses dimportation

59 59 Take home messages Fièvres non graves sans diagnostic Organiser la gestion ambulatoire Ne pas rater les infections rapidement aggravatives, ni les infections en deux temps Eviter les traitements à laveugle

60 MERCI POUR VOTRE ATTENTION


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