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Diagnostic des infections nosocomiales neuro-méningées J. Mateo, P. Moine, D. Payen Département dAnesthésie-Réanimation, Hôpital Lariboisière, Paris.

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1 Diagnostic des infections nosocomiales neuro-méningées J. Mateo, P. Moine, D. Payen Département dAnesthésie-Réanimation, Hôpital Lariboisière, Paris

2 Evènement rare Peu de littérature Beaucoup de « case report » Progrès de la « neuro-réanimation »

3 Infections neuro-méningées nosocomiales : le cadre Neurochirurgie ORL Orthopédie, chirurgie rachidienne Infection péridurale –Anésthésie loco-régionale –Infiltration péri-rachidienne –Ponction lombaire

4 Le contexte Infections du site opératoire Infections sur matériel Localisation secondaire !!!!

5 Epidémiologie

6 Etude multicentrique française (AM Korinek, Neurosurgery,1997) –Infections postopératoires : 2944 patients –4 % (1,5 à 10,2%) –Méningites : 1,9 % Données C-CLIN : Infections du site opératoire –crâne et encéphale : n = 860 ; 3,72 % –Dérivation externe du LCR : n = 165 ; 6,06 % –Rachis sans précision : n = 3701; 1,43 % Données NNIS –Ventricular shunt : n = 3331 ; 4,17 % –Cranitomy : n = 3964 ; 0,91 % –Other nervous system : n = 2092 ; 1,53 %

7 En neuro-traumatologie Fracture de la base avec fuite du LCR « 10 % des cas » CNS infection : 4 %

8 Physiopathologie Méningites nosocomiales Ouverture de la protection externe du SNC BARRIERES hémato-encéphalique et hémato- méningées Migration leucocytaire pendant la chirurgie –Faible capacité de migration, opsonisation, phagocytose et fixation du complément Malgré tout lincidence est rare ! Circulation du LCR (résorption dans lespace sous arachnoïdien et « expulsion » dans le sang

9 Pour les dérivations de LCR Porte dentrée des tissus sous-cutanés vers les ventricules La bactérie adhère au matériel –Irrégularité des surfaces –« slime » extra-cellulaire Le flux de LCR est anormal Faible adhérence et phagocytose des leucocytes

10 Mauvaise sécurité immunologique relative !!!

11 2 catégories Méningites post-opératoires Méningites ou ventriculites sur matériel

12 Facteurs prédisposant des méningites bactériennes post-neurochirurgicales APACHE III AgeDVE Durée de DVE Fuite de LCR Nature de lintervention Absence dantibioprophylaxie Antibiothérapie préalable Fracture du crâne Valves de dérivation interne Antécédents de neurochirurgie datant de moins dun mois* Réinterventions précoces Interventions itératives Geste en milieu septique (ouverture dun sinus) Chirurgie en urgence Chirurgie > 4 heures Chirurgien

13 Enquête multicentrique : facteurs de risque Procédures chirurgicales –Crâniotomie : 0,7 % Tumeur : 6 %, Vasculaire 3 %, reconstruction 2 % –Ventriculostomie : 5,7 % –PIC : 0,7 % –Rachis : 0,1 % CGS <10, Urgence, DVE, fuite postopératoire, réinterventions

14 La voie dabord Chirurgie contaminée et sale –Voie trans-orale –Voie trans-sinusale La colonisation ou linfection du patient –Portage –Infection urinaire, ORL

15 Diagnostic La clinique –La fièvre : inflammation –trouble de la conscience, céphalée, raideur de la nuque En fait la méningite est le diagnostic différentiel dune fièvre en post-opératoire ou dune baisse du niveau de vigilance

16 Diagnostic : dérivation du LCR Signes systémiques dinfection : fièvre, GB Signes locaux –Fuites –Point de ponction –Douleur locale Dysfonction de la dérivation Ventriculite/méningite Douleur abdominale Syndrome néphrotique Endocardite

17 Méningites postopératoire La ponction lombaire « The definitive diagnostic procedure » –TDM avant, ponction ventriculaire si besoin –Prise de pression –Cellularité : compte/formule ; PNN/Lymphocytes –Biochimie –Bactériologie : direct + culture –Examen à répéter « 24 Heures »

18 Cellularité N < 5 cell/mm3 Hémorragique ; rapport 1GB/1000 GR Seuil pathologique ? – > 100 Leucocytes avec 50 % PNN (Scand J Inf Dis 2001, Federico et al) Elévation du nombre de GB et majorité de PNN > 50%

19 Ventriculostomy-related infection Cellularité Réaction à corps étranger Souvent hémorragique > 11 leucocytes/mm3 avec > 50% PNN Pas de valeur seuil Parfois le seul signe (glycorachie normale et culture négative) Cest lévolution qui compte

20 Glycorachie la glycorachie ne doit pas être inférieure à 40 % de la glycémie –Consommation locale (germes et GB/GR) –Levée de linhibition enzymatique de la glycolyse dans le LCR Méningite post-opératoire : 80 % des patients avec < 40 % de la glycémie Parfois seul élément diagnostique !

21 Bactériologie Faible inoculum / contamination Examen direct : négatif 70 % des cas Valve interne : culture de la valve ou du cathéter, ponction directe de la valve ou du réservoir Dérivation externe : 2 cultures positives au même germe à 24 H dintervalle !

22 Protéinorachie Non interprétable !! Peut gêner lexamen direct !!! Ces variations sont par contre fiables pour suivre lévolution DVE : normale en dehors de lhémorragie

23 CAS CLINIQUE de 38 ans, chordome ADMIS pour deuxième temps dexérèse de chordome de la jonction cranio-rachidienne ATCD: amygdalectomie à lage de 7ans, ectopie testiculaire opérée il y a 6 ans HDM: pendant les 2 dernières années, cervicalgie avec douleur de lépaule Dte et limitation de la rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent atrophie de la langue par atteinte du XII; diagnostic de chordome en octobre; en décembre (4/12), premier temps dexérèse de la tumeur par voie latérale Dte, sans problème; en janvier (24/01), deuxième temps dexérèse de la tumeur par voie transorale transpalatine et DLE

24 Evolution: 27/01Trachéotomie pour aggravation des troubles de la déglutition en postop. 28/01PL: gluc. 0,6/8,5; prot. 3,75; H 2250, L 570 (PN89%,L8%); examen direct et culture - mais fièvre et PBDP: pneumocoque claforan-fosfo(15j)+vanco 4/02 Evolution favorable de la méningite PL: gluc. 3,6/6,2, prot. 0,97; H 120, L 60 (PN10%, L83% ),examen direct et culture -

25 Pneumocoque ? Début du traitement

26 L 570 L 60

27 Principaux germes responsables des méningites bactériennes (Durand ML et al, NEJM 1993) PneumocoqueMéningocoqueListeriaStaphylocoque Bacille à gram négatif Infection polymicrobienne Principaux germes (%) CommunautairesNosocomiales

28 Bacilles à gram négatifs (30%-35%) Entérobactéries E coli – K pneumoniae (19%-21%) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Serratia marcescens Enterobacter cloacae Cocci gram positifs (60 – 65%) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Streptocoques Corynebacterium spp Propionibacterium acnes Les germes des méningites postopératoires (50% - 55%) (8% - 10%)

29 Méningite aseptique ou chimique Irritation méningées : sang, produit de dégradation du sang, réaction à corps étranger Très fréquent chez lenfant / fosse postérieure Symptomatologie identique Analyse du LCR : valeurs > méningites bactérienne CULTURE NEGATIVE

30 Méningite aseptique ou chimique Lactates (>4mmol/l VPP 0,96 VPN 0,94 étude rétrospective (Leib et al.,ICAAC, 97) Ferritine, AA, CRP, LPS, cytokines PCT plasmatique Résultats variables en fonction du délai de prélèvement et peu spécifique dune origine infectieuse de linflammation

31 Méningite aseptique ou chimique The role of PCR in the diagnostic laboratory

32 Méningites postopératoires aseptiques « chimiques » NA ProtGlycorachie/glyc. GB/mm 3 J post-op Pts Caractéristiques du LCR lors de la suspicion diagnostique

33 Characterization of chemical meningitis after neurological surgery (Forgacs P et al., CID 2001)

34 Méningites sur valves de dérivation interne - Méningites tardives (2 – 6 mois) - Signes dappel Fièvre isolée Fièvre isolée Signes cutanés sur le trajet de la valve ou du cathéter Signes cutanés sur le trajet de la valve ou du cathéter Dysfonctionnement de la valve (signes dhydrocéphalie) Dysfonctionnement de la valve (signes dhydrocéphalie) Signes dirritation péritonéale-endocardite droite-bactériémie Signes dirritation péritonéale-endocardite droite-bactériémie - Epidémiologie Cocci gram positifs 70% - 80% Cocci gram positifs 70% - 80% Staphylococcus spp 50% - 80% (Staphylocoques blancs ++) Corynebacterium spp < 5% Streptococcus spp Bacilles à gram négatif < 20% Bacilles à gram négatif < 20% - Traitement associant: Antibiothérapie parentérale Ablation du matériel +++++

35 Ventriculostomy-related infections: A critical review of the literature (Lozier et al., Neurosurgery 2002)

36 Meningitis complicating use of external intraventricular shunt devices in Adult neurosurgical patients : a clinical review of 42 cases (Pintado et al., ICAAC, 2003) Leucocytes > 10 GB/mm380 % Protéines > 0,45 g/L80 % CSF glucose ratio < 40 % 20 % –Mortalité : 28 % –BGN : 40 % –CG+ : 21 %

37 The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) N = 23O pts, Bactériologie du LCR tous les jours DS positif : 2 cultures consécutives positives au même germe quelles que soient la clinique et la biochimie. Durée du drainage : 6 jrs (2-47) 23 pts (10%), DVE: 14/97, DLE: 9/25 1 DCD (0,4%-1/97)

38 The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) Facteurs de risque indépendants –Durée du drainage –Fuite au point de ponction –Drain bouché Gram + : 82,6 %; Gram - : 17,4 % –Moins de mortalité –Coût ?

39 The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) SCN42,1 % Staph. aureus21,1 % SCN & Staph. aureus10,5 % Enteroc. faecalis10,5 % SCN & Corynébactérie5,3 % Corynébactérie5,3 % Bacillus cereus5,3 % Enterobacter cloacae50 % Klebsiella pneumoniae25 % E. coli25 % Gram + : 82,6 % Gram - : 17,4 %

40 COMPARTIMENTALISATION DE LINFECTION

41 CAS CLINIQUE de 38 ans, chordome ADMIS pour deuxième temps dexérèse de chordome de la jonction cranio-rachidienne ATCD: amygdalectomie à lage de 7ans, ectopie testiculaire opérée il y a 6 ans HDM: pendant les 2 dernières années, cervicalgie avec douleur de lépaule Dte et limitation de la rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent atrophie de la langue par atteinte du XII; diagnostic de chordome en octobre; en décembre (4/12), premier temps dexérèse de la tumeur par voie latérale Dte, sans problème; en janvier (24/01), deuxième temps dexérèse de la tumeur par voie transorale transpalatine et DLE

42 11/02 PL de contrôle: gluc. 3,8/5,9, prot. 0,27; H 4, L 390 (PN0%, L97%), examen direct –, mais culture: Alcaligenes xylosoxidans, piperacilline (21j), déjà sous vanco (j 10/21) + Coli en DLE 16/02 ablation DLE 20/02 Evolution favorable de la méningite + Arthrodèse occipito-cerv. et DVE (encore sous vanco- piperacilline) PL: glc. 4,4/7, prot. 0,14; H 267, L12 (PN 50%, L 33%), examen direct et culture – + survenue dune rhinorrhée

43 Alc. Xyl. Ablation DLE

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45 1/03 Pic fébrile (dernier j de piperacilline), PL: glc. 3/6,6 prot. 0,77; H9800, L 740 (PN52%, L48%); examen direct -, mais culture : Acinetobacter baumaniitienam (21j) + amiklin intraventriculaire 4/03 Ablation DVE + PL : glc. 2,4/6, prot. 0,85; H820, L 480 (PN70%, 11%); examen direct: levures, culture: Acinetobacter baumanii et Candida Albicans triflucan (30j), sous tienam Levures présentes aussi aux prélèvements: anal, urines, cavité buccale et cicatrice 9/03 Comblement brèche meningée (paroi pharingée post.) sous tienam-triflucan 13/03 Evolution favorable méningite PL: glc. 2,9/5,3, prot. 0,94; H239, L 60 (PN12%, L86%); examen direct et culture –

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47 Fermeture de la brèche Isolement C. alb. Isolement Ac. baum

48 J1 J4 Op.1 DLE J19-J24 Ablation DLE J30 Op.2 DVE J 39- J42 - J47 -J49 Ablation Op. DVE ORL J70 Méningite à Alc. Xyl. Méningite à acinetobacter, levures J8-16 Méningite Sans germe Claforan-Fosfo Vanco Piperacilline Triflucan Tienam-Amiklin 22/03 Décanulation 4/04 Patient quitte le service. Va bien Donc, pour résumé:

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50 FUNGAL MENINGITIS: Etiologic agents Candida Albicans: rare cases in adults (post- surgical), more frequent in premature infants, dangerous form of meninigitis Criptococcus neoformans: most cases of fungal m. in adults, especially in immunodeficient patients Histoplasma: very rare

51 Predisposing factors Immunodeficiency: genetical diseases, chemotherapy, Aids Diabetes Cancer Protracted hospital course + broad-spectrum antibiotic treatments+ corticosteroids treatments Recidivant meningitis

52 Pathogenesis Contiguous suppurative focus (otitis, sinusitis …) Hematogeneous spread from a distant focus (lung, osteomyelitis, skin infections, intrabdominal sepsis) Cranial trauma Neurosurgery (leaks and derivations) Cryptogenic

53 Surgical approaches Transoral approach

54 Symptoms Headache Fever Nausea and vomiting Stiff neck Photofobia Changes in mental state (lethargy, sleepiness, confusion, irritability …) Focal neurological signs These symptoms usually appear gradually.

55 Diagnosis Leucocytose, VES and serum CRP CSF profile: moderate hypoglycorrachia (normal range: 60% glycemia) and proteins, leucocytosis (normal range H/L= 500/1) predominantly PN CSF bacteriological examination: direct observation and culture (Sabouraud) D.D. Other meningitis : BK (lymph.predominant in the LCR)

56 Therapy Fluconazole : excellent diffusion in the CSF (50- 90%) Voriconazole Amphotericine B : low CSF diffusion (<50%) Flucytosine : complete diffusion (100%) Capsofungine Surgical treatments (derivations removal, leaks repair)

57 Conclusion Signigicant post-neurosurgical complication Insidious disease Difficult diagnosis

58 Conclusion Clinique insidieuse Répéter les PL Evolutivité et cinétique Bactériologie –Le même germe sur 2 prélèvements à 24 h dintervalle Lassociation des critères Etude prospective et consensus

59 Merci


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