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2 grandes catégories de médicaments anti-inflammatoires : les dérivés glucocorticoïdes (corticoïdes) administrés par voie générale administrés par voie.

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1 2 grandes catégories de médicaments anti-inflammatoires : les dérivés glucocorticoïdes (corticoïdes) administrés par voie générale administrés par voie locale Ils agissent sur la synthèse des dérivés de l'acide arachidonique prostaglandines, leucotriènes Les médicaments anti-inflammatoires Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S) Les A.I.N.S. bloquent la cyclo-oxygénase n'agissent pas sur la voie de la lipo-oxygénase augmentent la synthèse des leucotriènes Les corticoïdes bloquent la phospholipase A2 Inhibent donc les 2 voies métaboliques de l'acide arachidonique

2 corticoïdes A.I.N.S

3 Rappels sur linflammation Les stimuli de l'inflammation sont variés : les germes les éléments physiques les produits chimiques les corps étrangers les facteurs immunologiques On décrit 4 phases à l'inflammation : la phase vasculaire la phase cellulaire la phase de détersion la phase de cicatrisation

4 Rappels sur linflammation Elle est caractérisée par : une vasodilatation : augmentation du volume sanguin dans le tissu ralentissement du flux une augmentation de la perméabilité vasculaire exsudation de plasma et de globules blancs Apport de cellules et de médiateurs de linflammation

5 Les médiateurs humoraux de l'inflammation Le système du complément agent majeur de la réaction inflammatoire une vingtaine de protéines plasmatiques Le système peut être activé par des micro-organismes ou des anticorps selon deux voies : classique ou alterne. Le système des kinines : son activation provoque la contraction des fibres lisses, une augmentation de la perméabilité vasculaire la stimulation des fibres nerveuses de la douleur. Le système de la coagulation et de la fibrinolyse : l'activation du facteur de Hageman cascade de réactions enzymatiques la coagulation puis la fibrinolyse.

6 Médiateurs Cellulaires de l'Inflammation Histamine : Origine : les mastocytes, basophiles et plaquettes. Action rapide (1 minute), de courte durée (10 minutes). Sur les cellules porteuses de récepteurs H1 et H2 vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire la sérotonine: Libérée par les plaquettes augmentation de la perméabilité capillaire les métabolites de l'acide arachidonique néoformés par la cellule activée le P.A.F. facteur d'activation des plaquettes, responsable d'agrégation et de dégranulation.

7 Médiateurs Cellulaires de l'Inflammation les facteurs chimiotactiques. les cytokines protéines régulatrices sécrétées par plusieurs types cellulaires Elles présentent des propriétés : inflammatoires immunorégulatrices hématopoïétiques Parmi ces cytokines : Interleukine 1 (IL-1) et Tumor Necrosis Factor- (TNF- ), sécrétés par monocytes et macrophages sont les principales cytokines inflammatoires

8 Lalgie de l'Inflammation

9 Les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) (glucocorticoïdes)

10 Propriétés pharmacodynamiques Relation structure-activité Les corticostéroïdes naturels synthétisés par les surrénales ont soit une activité glucocorticoïde prédominante, comme le cortisol, soit une activité minéralocorticoïde prédominante, comme laldostérone. A partir du cortisol ont été synthétisés des dérivés glucocorticoïdes (corticostéroïdes de synthèses) de durée daction plus longue, dactivité antiinflammatoire plus importante et de propriétés minéralocorticoïdes moindre que la molécule physiologique (cortisol). Touts les glucocorticoïdes présentent une homogénéité de structure avec, sur le noyau prégnane des fonctions indispensables à lactivité biologique et des fonctions modulant cette activité.

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15 Il est admis que la durée daction du glucocorticoïde, historiquement appelée « demi-vie biologique » (tableau ci-dessous) correspond à la durée de linhibition de laxe corticotrope. Les corticoïdes dont la durée daction est moyenne (demi-vie biologique heures) sont actuellement les dérivés les plus maniables, les molécules de référence en thérapeutique étant la prednisone, la prednisolone et la méthylprednisolone.

16 Classification Les glucocorticoïdes naturels : cortisone et cortisol ou hydrocortisone - hormonothérapie de substitution des insuffisances surrénales. - hémisuccinate d'hydrocortisone effet très rapide réservé aux problèmes d'urgence. Les glucocorticoïdes de synthèse : - meilleure action anti-inflammatoire - effets minéralocorticoïdes réduits corticoïdes à effets courts (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) de pouvoir antiinflammatoire 4 à 5 fois supérieur à celui du cortisol corticoïdes à effets intermédiaires (triamcinolone) de pouvoir anti-inflammatoire x 5 à 10 corticoïdes à effets prolongés (bétaméthasone, dexaméthasone, cortivazol) de pouvoir anti-inflammatoire x 25 à 30

17 Propriétés anti-inflammatoire et immunosuppressive Actions des corticoïdes sur les différents acteurs de limmunité et de linflammation : Cytokines : inhibition de la transcription des cytokines proinflammatoires Médiateurs de linflammation : Diminution de lacide arachidonique par la synthèse de lipocortine-1 qui possède une activité anti-phospholipase A2. Molécules dadhésion : Inhibition de leur expression Cellules endothéliales : diminution de la perméabilité vasculaire et de lactivation des cellules endothéliales, inhibition de lafflux des leucocytes. Fibroblastes : prolifération, production protéines (collagène)

18 Cellules sanguines de la lignée blanche Macrophages : diminution de leur différentiation et de leurs activités anti-infectieuses Polynucléaires neutrophiles : PNN circulants, inhibition de ladhésion. Polynucléaires éosinophiles, basophiles et mastocytes : inhibition de la mise en circulation, effet anti-allergique. Lymphocytes : lymphocytes circulants Lymphocytes T+++ : inhibition production, prolifération, fonctions lymphocytes T helper, suppresseurs et cytotoxiques.

19 Autres propriétés Elles sont en règle à lorigine des effets indésirables des glucocorticoïdes Propriétés liées à leffet glucocorticoïde : inhibition de laxe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : La diminution du cortisol endogène dépendant des concentrations plasmatiques et du corticoïde.

20 Effet hyperglycémiant synthèse hépatique et utilisation périphérique du glucose Modification de la répartition des graisses corporelles Diminution des réserves en calcium Perte musculaire Effets stimulants sur le SNC: Troubles de lhumeur et comportementaux, euphorie, insomnie Propriétés liées à leffet minéralocorticoïde réabsorption tubulaire de Na+, excrétion rénale de K+ et deau

21 Effets pharmacologiques Mécanisme dactionConséquences biologiques Effets antiinflammatoires Inhibition de la production de cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, IL-8, TNFalpha) Inhibition de lexpression de molécules dadhésion (ICAM) Inhibition de la phospholipase A 2 et de la cyclooxygénase de type 2 Inhibition de la NO synthase inductible Diminution de lafflux de macrophages et de granulocytes sur le site inflammatoire Diminution de la migration transendothéliale des cellules phagocytaires Inhibition de la synthèse deicosanoïdes pro- inflammatoires (Prostaglandines, thromboxane, leucotriènes) Diminution de la production despèces radicalaires Effets immunosuppresseurs Diminution de lexpression des molécules du CMH II Inhibition de la production dIL-2 Diminution de lantigénicité des protéines Diminution de la prolifération lymphocytaire Effets proapoptotiques Induction de gènes de mort cellulaire ou répression de facteurs ou de gènes indispensables à la vie cellulaire Mort cellulaire

22 Mécanismes daction Récepteur aux glucocorticoïdes Les glucocorticoïdes agissent par le biais dun récepteur spécifique, appartenant à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes, intracellulaires. Ce récepteur est ubiquitaire, avec une densité dans le cytosol variable selon la cellule. On distingue 3 domaines fonctionnels : domaine dactivation du gène (ou de régulation transcriptionnelle), ou domaine immunogénique domaine de liaison à lADN domaine de liaison au ligand

23 Le récepteur est présent sous forme inactive dans le cytosol, lié à un complexe protéique dont la « heat-shock protein » HSP 90 (protéine de choc thermique) et limmunophiline (IP). Seule la fraction libre du corticoïde (soit 10 à 20 %) est responsable de lactivité pharmacologique par lintermédiaire du récepteur intra-cytoplasmique. La molécule libre traverse la membrane cellulaire par diffusion passive pour se lier avec une forte affinité au récepteur(1). La liaison du ligand sur le récepteur va provoquer la dissociation du complexe protéique (2) et lensemble ligand-récepteur (3) migre dans le noyau (translocation nucléaire). Cette étape est schématisée sur la figure suivante :

24 Régulation transcriptionnelle Action directe sur la transcription Le complexe hormone-récepteur interagit avec lADN au niveau de sites accepteurs appelés « Glucocorticoids-Responsive-Elements » ou GRE et exerce ainsi une activation de la transcription. Il se produit alors une augmentation de production de protéines anti- inflammatoires comme la lipocortine-1 (ou annexine-1), linterleukine 10 ou la protéine IkB (1). Une inhibition de transcription de certains gènes par régulation négative directe de la transcription par lintermédiaire dun site de liaison négatif ou nGRE est également possible (2).

25 Action transcriptionnelle indirecte : action sur les facteurs de transcription AP-1, NF-kB et NF-IL6 Les corticoïdes contrôlent lexpression de multiples gènes de linflammation comme ceux de nombreuses cytokines. Cette action nest pas liée à linteraction directe avec un GRE mais passe par une interaction avec certaines protéines de régulation transcriptionnelle, appelées facteurs de transcription, dont font partie AP-1, NF-kB et NF-IL6. Linteraction entre le complexe hormone-récepteur et ces facteurs de transcription constitue le principal mécanisme responsable des effets anti-inflammatoire et immunosuppresseur des glucocorticoïdes.

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28 Action sur la structure chromosomique Les glucocorticoïdes seraient capables de modifier la structure de la chromatine en dé-acétylant les histones, ce qui entraînerait un enroulement plus serré de lADN réduisant laccès des facteurs de transcription à leurs sites de fixation et ainsi inhibant lexpression des gènes concernés. Effets non génomiques Il pourraient être responsables des effets rapides des corticoïdes, par des actions membranaires, des actions post-transcriptionnelles sur les ARNm, les protéines.

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30 Résorption Le cortisol et les anti-inflammatoires stéroïdiens sont bien résorbés par voie digestive. Leur vitesse de résorption varie selon la structure chimique. Sous forme desters hydrosolubles, ils peuvent être administrés par voie parentérale (hémisuccinate dhydrocortisone). En application locale (muqueuse, cutanée, articulaire), ils diffusent facilement dans le reste de lorganisme, ce qui peut entraîner des effets secondaires dorigine systémique. Pharmacocinétique

31 Transport Le cortisol est transporté dans le sang, dans les conditions basales, à 75/90 % par la transcortine (Corticoid Binding Globuline, CBG) à laquelle il se lie de façon forte et spécifique, et par l'albumine avec une liaison peu spécifique et de faible affinité. Les autres médicaments corticoïdes, de même que d'autres dérivés hormonaux de structure stéroïde, entrent en compétition sur ces sites de liaison. Pharmacocinétique

32 Biotransformation Le cortisol est presque complètement biotransformé, essentiellement dans le foie, avec disparition de la double liaison 4-5 du cycle A, et de nombreuses autres réactions de fonctionnalisation qui rendent le produit inactif; une glycuro ou sulfoconjugaison intervient ensuite en position 3. Sur les dérivés synthétiques, un halogène en 9, une double liaison en 1-2 sur le cycle A, un groupement méthyle en 2 ou en 16 retarde la transformation et prolonge la demi-vie de 50 % environ. Elimination Les corticoïdes sont éliminés sous forme de dérivés inactifs dans les urines. Pharmacocinétique

33 Interactions médicamenteuses Pharmacodynamiques Hypokaliémie : Augmentation du risque dhypokaliémie si association à des médicaments hypokaliémiants (ex : diurétiques) Augmentation des risques liés à lhypokaliémie (torsade de pointe si association avec des médicaments allongeant lespace QT, digitaliques) Equilibre glycémique : modification de leffet des hypoglycémiants

34 Interactions médicamenteuses Pharmacocinétiques Diminution de leffet des corticoïdes si association à des inducteurs enzymatiques (ex : rifampicine) : risque plus important avec la méthylprednisolone par rapport à la prednisolone. Si administration avec des pansements gastriques, par absorption digestive du corticoïde. Augmentation du risque deffets indésirables du corticoïde si association à des inhibiteurs enzymatiques : risque plus important avec la méthylprednisolone par rapport à la prednisolone. Diminution de leffet du lithium : lithiémie par clairance rénale du lithium.

35 Indications Liste non exhaustive. Les indications des corticoïdes sont très variées et reposent sur des niveaux de preuves de qualité variable, dépendant de la fréquence des maladies traitées : Maladies inflammatoires systémiques (dans leurs formes sévères, avec atteinte multivicérale) Lupus érythémateux systémique, dermato-polymyosite, polyarthrite rhumatoïde, pseudopolyarthrite rhizomélique, maladie de Still, spondylarthrite ankylosante, sarcoïdose sévère, rhumatisme articulaire aigu. Vascularites sévères Périartérite noueuse, granulomatose de Wegener, maladie de Horton, maladie de Behçet, Churg et Strauss, vascularites allergiques systémiques.

36 Indications…. Dermatoses inflammatoires Dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigus, pemphigoïde bulleuse), pyoderma gangrenosum, érythrodermie avec retentissement cardiaque, syndrome dhypersensibilité avec atteinte viscérale sévère, formes graves des hémangiomes du nourrisson (pronostic fonctionnel ou vital). En cure courte : lichen plan profus, syndrome de Sweet, névrite de réversion lépreuse, acné fulminans, eczéma de contact sévère. Maladies néoplasiques et contexte de néoplasie Lymphomes, myélomes, prévention des vomissements au cours des chimiothérapies, hypercalcémie, oedème cérébral dorigine tumorale,...

37 Atteintes inflammatoires pleuro-pulmonaires Asthme, bronchopathies chroniques, pneumopathie dhypersensibilité, hémorragies alvéolaires, fibrose interstitielle idiopathique, pleurésies et/ou péricardites non bactériennes. Affections neurologiques Paralysie faciale a frigore, sclérose en plaques, traumatismes médullaires, myasthénie grave. Insuffisance surrénale Insuffisance surrénale chronique (hydrocortisone orale), aiguë (Hémisuccinate dhydrocortisone parentérale) Autres indications Colites inflammatoires, hépatite chronique active auto-immune, prévention et traitement du rejet de greffe, maladie du greffon contre lhôte, glomérulopathie évolutive, néphrose lipoïdique, purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-immune, uvéite, choc anaphylactique en relais de ladrénaline, thyroïdite de Quervain. Indications controversées Urticaire aigu Affections allergiques ORL, respiratoires Sclérodermie Syndrome de Gougerot-Sjögren

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39 Effets secondaires des Corticoïdes Fonction de : terrain (âge, antécédents pathologiques, maladie) posologie quotidienne, dose totale, durée du traitement nature du corticoïde voie et mode dadministration Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Hypercorticisme iatrogène

40 Effets secondaires des Corticoïdes Intolérance au glucose et diabète sucré Induction de lapparition dun diabète sucré Aggravation dun diabète préexistant. Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Rétention hydrosodée Activité minéralocorticoïde résiduelle. Proportionnelle à la dose administrée. Hypokaliémie au cours des traitements prolongés. Effets secondaires digestifs Le risque dulcère gastroduodénal bien inférieur à celle des AINS. Lassociation des corticoïdes aux AINS en augmente le risque. Plus rarement pancréatite aiguë, pancréatite chronique.

41 Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Obésité faciotronculaire Les glucocorticoïdes déterminent une prise de poids (ils augmentent lappétit) et une obésité particulière par sa répartition des graisses (tronc, face, cou Buffalo neck).

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43 Avant corticothérapie

44 Après corticothérapie

45 Effets secondaires cutanés Hirsutisme Vergetures pourpres du tronc Ecchymoses Retard de cicatrisation. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques

46 Effets secondaires cutanés Acné Fragilité cutanée parfois sévère Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques

47 Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Ostéoporose: Mécanisme complexe: diminution de labsorption intestinale augmentation de lélimination rénale du calcium effet inhibiteur sur le métabolisme ostéoblastique La perte osseuse est rapide et précoce, partiellement régressive à larrêt du traitement. La déminéralisation est constante dès 0,1 mg/kg/j déquivalent prednisolone.

48 Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Amyotrophie et myopathie cortisonique Effet secondaire fréquent si traitements prolongés Dépendant de la dose administrée. Plus marqué avec certains dérivés. Ostéonécrose aseptique: En premier lieu la tête fémorale, mais aussi tête humérale, les condyles tibiaux. Cest un effet secondaire rare, mais grave par ses conséquences. Dépend de la dose, et peut survenir dès le début du traitement.

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50 Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Effets secondaires oculaires Cataracte postérieure est un effet secondaire fréquent. Aggravation dun glaucome aigu ou chronique. Contrôle ophtalmologique parfois indiqué avant traitement. Effets secondaires psychiatriques Effet fréquent Proportionnel à la dose administrée. effets stimulants, insomnie, troubles psychotiques Le plus souvent sur le mode euphorique. Décompensation grave dune psychose maniaco-dépressive préexistante. Retard de croissance Spécifique de lenfant et de ladolescent Mécanisme multifactoriel. Cest une conséquence redoutable de la corticothérapie prolongée chez lenfant.

51 Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Immunosuppression Risque infectieux : bactéries de type pyogène ou à croissance lente, tuberculose ou mycobactéries atypiques virus : herpès, varicelle-zona, maladie de Kaposi (HHV8) parasites : anguillulose, pneumocystose, toxoplasmose, gale, aspergillose…

52 Accidents de « sevrage » et hypocortisolisme endogène à larrêt brutal du traitement Insuffisance surrénale aiguë Reprise évolutive de laffection initiale Hypertension intra-crânienne bénigne de lenfant Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques

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54 En cas de mise au traitement pour une durée prolongée, il est recommandé deffectuer un bilan infectieux, le traitement corticoïde étant susceptible de réveiller un foyer latent (tuberculose par exemple). Pour un traitement à long terme, il est impératif de rechercher les doses efficaces les plus faibles. La posologie est administrée en une prise quotidienne le matin au réveil, au moment du pic nycthéméral de sécrétion du cortisol afin de permettre le maintien dune stimulation hypothalamo-hypophysaire en rapport avec la baisse de concentration sanguine dhormone, 24 heures après la prise coïncidant avec le pic de sécrétion endocrine. Précautions demploi

55 Larrêt dun traitement maintenu plus de 2 semaines doit être progressif pour permettre une relance étalée de la sécrétion physiologique de la cortico-surrénale mise au repos et éviter la survenue dune insuffisance rénale aiguë par sidération la zone médullo-surrénale assurant la sécrétion de cortisol. En cas dinfection, sur terrain immunodéprimé, le traitement ne doit pas être interrompu, voire renforcé, lépisode représentant une agression devant laquelle lorganisme ne dispose pas du fonctionnement cortico- surrénal. Lorsque le traitement corticoïde est utilisé dans un but substitutif (insuffisance surrénale aiguë, hyperplasie congénitale des surrénales), le choix strict de lhormone naturelle, lhydrocortisone (cortisol) est obligatoire. Précautions demploi…

56 Contre-indications Maladie infectieuse Préexistante: Tuberculose, herpes, varicelle. En cours de traitement mise en route dun traitement spécifique Maladie ulcéreuse en évolution Doit être préalablement traitée. Glucocorticoïdes prescrits sous couvert du traitement anti- ulcéreux Diabète pas une contre-indication à condition d'en assurer le contrôle rigoureux. Femme enceinte trois premiers mois que si indispensables Certaines formes de psoriasis Contre-indication absolue à la corticothérapie par voie générale

57 Quand prescrire les glucocorticoïdes? En urgence Par voie parentérale Dans les situations où un oedème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger Vascularites aiguës, certaines hypercalcémies. Doses 1 à 2 mg/kg/j déquivalent prednisolone. Bolus de méthylprednisolone (solumédrol® perfusion IV en 1 à 4 heures) à la dose de 120 mg à 1 g, 1 jour ou 3 jours de suite

58 Quand prescrire les glucocorticoïdes? En traitement prolongé Trois principes fondamentaux: Traitement symptomatique. Indiqués sil ny a pas de traitement étiologique ou si manifestations inflammatoires menaçantes. Le rapport bénéfice/risque doit avoir été évalué Il ny a pas de dose de sécurité Indication incontestables Artérites à cellules géantes Colites inflammatoires Rhumatisme articulaire aigu. Indications habituelles Cancers Atteintes auto-immunes (attente efficacité tts de fond) Rhumatologie

59 Comment prescrire un corticoïde Rechercher et traiter les infections Contrôle de lapport sodé. Supprimé si Posologies fortes (> 0,5 mg/kg/j de prednisolone) Prise de poids excessive, des oedèmes, une hypertension Modéré si traitements au long cours avec des doses faibles (inférieures à l'équivalent de 10 mg/j de prednisolone) Contrôle de lapport potassique Doit être suffisant. Il peut être fourni par l'alimentation ou par un complément. Dans les cures prolongées et surtout s'il y a administration simultanée de diurétiques, surveillance de la kaliémie.

60 Comment prescrire un corticoïde Apport en calcium et vitamine D Traitement prolongé Lhiver Sujet noir Souvent ostéodensitométrie osseuse à faire à M0 et M6 Si normal : 1 g/j de calcium U/j 25 OH vitamine D Si ostéopénie : étidronate (Didronel®) 400 mg/j 14 jours tous les 3 mois + 1 g de calcium le reste du temps Chez lenfant Risque de retard de croissance+++ Limiter les indications Voie locale si possible Prise alternée dès que possible (1 jour/2).

61 Corticothérapie prolongée En cas de nécessité de traitement prolongé Préférer un corticoïde d'action brève. Corticoïdes de référence : prednisone (Cortancyl®) ou prednisolone (Solupred®). La règle essentielle Réduire la posologie des corticoïdes au minimum. Ladministration en une prise le matin ou en deux prises (2/3 8h00, 1/3 16h00). Carte indiquant : traitement, le motif et la posologie. La corticothérapie prolongée nécessite une surveillance. Précautions particulières : penser à linsuffisance surrénalienne aiguë

62 Arrêt dune corticothérapie prolongée Quand? Quand cest possible maladie contrôlée. Comment ? Réduire la posologie progressivement de 10% toutes les semaines. Paliers de jours à 20 mg et 10 mg A 7,5 mg vérification de la fonction surrénalienne Cortisolémie : insuffisant Test au synacthène: - cortisolémie à jeun à 8H - injection (IV ou IM) de 250 g synacthène - Cortisolémie 1Heure après, N si > à 500 nmol/L Objectifs de la décroissance progressive pour éviter La rechute : reprise évolutive de la maladie. Le rebond : reprise de la maladie sur un mode plus sévère

63 Surveillance dune corticothérapie prolongée

64 Corticothérapies locales Corticoïdes inhalés: traitement de fond de lasthme Molécules : béclométasone, dexaméthasone, budésonide.. Technique dinhalation : aérosol-doseur avec ou sans chambre dinhalation, inhalateur de poudre Devenir: 80 % sur loropharynx 10 % sur le plastique 10 % sur les bronches 1 % passage systémique Effets indésirables : Locaux : raucité de la voix, candidose buccale Prévention par rinçage de la bouche, chambre dinhalation Systémiques : mal évalués, inférieur à la voie générale ostéoporose, retard de croissance inhibition axe corticotrope possible si > 1500 µg/j adulte, 400 µg enfant

65 Corticothérapies locales Dermocorticoïdes Classification 4 classes de très fort (1) à faible (4) en fonction de *Vasoconstriction cutané (blanchiment) corrélée à leffet anti- inflammatoire *Essais cliniques comparatifs 30 spécialités commercialisées (non associées à dautres molécules) Effet recherché Effet anti-inflammatoire local, parfois effet atrophiant Multiples indications en dermatologie

66 Corticothérapies locales Dermocorticoïdes Exemples

67 Corticothérapies locales Dermocorticoïdes Effets indésirables locaux

68 Corticothérapies locales Dermocorticoïdes Effets indésirables systémiques Au maximum : idem corticothérapie générale En pratique : Si bon contrôle rares mais possibles à forte dose, si classe 1-2 Pas de dérivés de classe 1-2 sur le visage Pas de corticoïdes sous occlusion en particulier chez le nourrisson.

69 Corticothérapies locales Corticoïdes par voie articulaire Administration locale de suspensions microcristallines de corticoïdes d'effet prolongé et puissants (cortivazol, bétaméthasone,...). Avantages: Concentration élevée au voisinage du point d'injection. Elles sont donc indiquées dans les processus inflammatoires localisés. Inconvénients: Risque infectieux+++ arthrite septique 1/10000 infiltrations Torpide car masquée par les corticoïdes Pronostic fonctionnel sévère si retard de diagnostic asepsie stricte Action générale des corticoïdes Du fait de la diffusion mêmes effets secondaires. Même contre-indications et précautions demploi.


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