La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Dr Lacrosse Dominique Cliniques universitaires UCL Mont-Godinne.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Dr Lacrosse Dominique Cliniques universitaires UCL Mont-Godinne."— Transcription de la présentation:

1 Dr Lacrosse Dominique Cliniques universitaires UCL Mont-Godinne

2 Poursuite des médications usuelles en respect des guidelines habituelles Sédatifs ? Pas de contre-indication formelle Mais, avec parcimonie ! risque de dépression respiratoire Benzodiazépines de courte durée daction (Midazolam, Lorazepam) SAS!! Penser a la Clonidine Nexiam Anticholinergique si suspicion iot difficile glycopyrrolate, im 0.2 à 0.4 mg (soit 1-2 ml, soit à mg/kg avec un maximum de 0.4 mg avant induction de lanesthésie)

3 Installation correcte avec laide du patient Équipe nombreuse Utilisation de technique ergonomique Faire participer le patient à son installation : Il doit être installé sur la table dopération avant induction Évite donc les mobilisations de patients endormis Signale également les endroits où il ressent une gène Vérifier la présence de bas TED ou des bottes à pression étagées ( cfr physiopathologie) Position adéquate de la table

4 Dicté par le résultat de la collecte des données pré- opératroires Obésité ne doit pas être synonyme de monitoring invasif SYSTEMATIQUE. ECG, NIBP, SaO2, analyseur de gaz La prise de tension artérielle peut poser un problème malgré lutilisation de brassard adapté Surestimation de 20-30% par rapport à lIBP Donc si : Intervention longue Soins-intensifs post-opératoires Autre indications ( cfr physiopathologie) = IBP

5 Lavoie veineuse périphérique : Peut être difficile voir impossible La mise en place dune VVC peut donc simposer Prévoir repérage échographique si vous en disposez.

6 Ce choix est dabord dicté par les données collectées lors de lexamen préopératoire Il faut tenir compte également des modifications des compositions des compartiments de lorganisme Des organes impliqués au niveau de la distribution et de lélimination des médicaments.

7

8 Donner la préférence à des drogues de cinétiques rapides Ainsi la durée daction clinique dune dose unique nest pas très différente de celle observée chez le sujet normal Car la dissipation de leffet est lié à la redistribution à partir du site actif La redistribution à partir des sites de stockage du médicament… Ne saccompagne dune concentration plasmatique supérieure au seuil daction Que si : Les doses initiales ont été importantes Ou si le médicament a été administré en perfusion continue pendant une durée prolongée

9 Il faut donc veiller à la dose administrée… Comment la calculer ? Se fier sur … Ideal Body Weigt = Homme = taille (cm) – 100 Femme = taille (cm) – 105 Ou le poids corrigé = IBW + ( 0.4 * surpoids) Ou le Total Body Weight

10 PropofolInduction IBW Maintenance TBW or IBW +0.4 x excess weight Kirby, Redfern, Gepts Servin Gepts Thiopental7.5 mg/kg IBW TBW Buckley Jung MidazolamTBW for initial dose IBW for continous dose Greenblatt Reves Vecuronium Atracurium Cisatracurium Rocuronium IBW TBW Initial dose 0.15/kg – 2.3mg/10kg>70kg Supplemental dose 0.15 mg/kg – 0.7 mg/10kg > 70kg TBW IBW IBW Schwartz Varin, Weistein Kirkegaard Nielsen Schmitz, Kisor Leykin Puhringer, Leykin iTBW >140 kg : max of mg Cooper, Brodsky Mivacurium N é ostigmine TBW Pino, Patel Kierkegaard-Nielsen AlfentanilIBW IBW +0.4 x excess weight TBW Bentley Salihoglu Ma î tre SufentanilTBW IBW x excess weight if BMI > 40 Schwartz, Gepts Schlepchenko RemifentanilIBWMinto, Egan

11 Deux personnes compétentes doivent être présentes à ce moment. On sait que Majoration de la consommation en O2 Diminution du VRE, CRF DONC : en cas dapnée, chute plus rapide de la paO2 Diminution significative de la tolérance à lapnée corrélée à lIMC : BMI 22 = SaO2 > 90% 6min dapnée BMI 32 = SaO2 > 90% 4min dapnée BMI 43 = SaO2 > 90% 2min dapnée

12 Doù PRE-OXYGENATION SOIGNEUSE

13 Comment pré-oxygéner ? Soit FiO2 100% pendant 3-5 minutes Soit technique des 4 capacités vitales Mais toujours… Bien suivre Fe02 Application dune peep de 10 cmH20 « Prevention of atelectasis forming during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients » Anesth. Analg ; 98 : Préoxygénation effectuée en pression positive continue à 10 cmH2O Puis, VMA avec peep de 10 cmH2O Cette technique est associée, chez lobèse, à un allongement de plus dune minute de la durée dapnée sans hypoxie Couplée à tomodensitométrie thoracique avant et après induction : amélioration due à la quasi absence datélectasie au niveau des bases pulmonaires

14 Crush ou pas ? Sellick ou pas ? Ce qui nous inquiète = risque dinhalation Prévention numéro 1 = NEXIAM + mise en anti- trendelenbourg De plus : Volume du liquide gastrique pas augmenté Le ph nest pas plus acide En labsence de RGO, le gradient de pression au niveau du bas œsophage est identique à celui des patients non obèses.

15 De plus, Sellick systématique = fausse protection Qui peut être délétère en ce qui concerne dautres variables. Ventilation Qualité de laryngoscopie.

16 Vitesse dinduction à adapter à la clinique du patient ! La défaillance myocardique survient généralement juste après linduction ! Défaillance du VG per-opératoire Remplissage trop abondant/trop rapide Effet inotrope négatif des drogues anesthésiques Augmentation de la pression artérielle pulmonaire ! Si neuropathie diabétique dysautonomique Diminution plus importante de la tension artérielle lors de linduction Risque maximal de bradycardie et dhypotension dans les minutes qui suivent lintubation

17 VMA et IOT difficile + fréquente chez lobèse

18 Étiologie : Graisse face et joues Volume des seins Cou court Grosse langue Augmentation du palais Augmentation de la muqueuse pharyngée Larynx haut situé Limitation de louverture de la bouche Limitation de mobilité du rachis cervical Sy préparer = Dépister les situations à risque Existence dun SAS Circonférence du cou Facteurs communs aux autres patients ATCD dIOT difficile et les techniques alternatives utilisées

19 Installation correcte du patient… Bricolage Coussin gonflable Safety bird

20 Poche trapézoïde de parentérale reliée à une poire de manchette à pression Grande base en direction du siège, petite base en direction des omoplates. Ne doit pas dépasser les épaules Gonflé à linduction,augmente la distance sterno- mandibulaire

21

22 « Easier intubation conditions for morbid obese patients using the inflatable intubation pillow (safety bird) » Évaluation des conditions dintubation chez le patient obèse Mesure du temps nécessaire pour réalisation de lintubation 40 patients avec IMC> 40 ; utilisation du safety bird chez 20 des ces patients Réalisation de lintubation par anesthésiste expérimenté ( >10 ans dexpérience) Ccl : temps dintubation significativement plus élevé et échecs plus fréquents dans le groupe où le safety bird na pas été utilisé.

23 Charriot IOT difficile en salle Matériel adapté au patient obèse En cas déchec, Application de lalgorythme dIOT difficile Rapide appel à laide car désaturation plus rapide

24 Dès que le patient est intubé, Manœuvre de ré-expansion Doù recrutement alvéolaire Diminue atélectasie… Procédure à répéter en cours de procédure.

25 Ventilation spontanée uniquement pour procédure de courte durée Endoscopie digestive eg. +peep /vma Ventilation contrôlée Prend en charge le travail ventilatoire combat le collapsus des petites voies aériennes. Ventilation avec un plus grand volume courant ? 15-20ml/kg ( IBW) Moyennement efficace ! Barotraumatisme PEEP Augmentation de la CRF et diminution des shunts Donc meilleure oxygénation artérielle Le prix à payer = diminution du débit cardiaque Manœuvre de recrutement répétée. Majoration de la Fi02.

26 On finalise ce qui a été débuté AVANT linduction Attention toute particulière à la protection des points dappui et des zones dappui Surtout chez le patient obèse diabétique avec complication neurologique sensitivo-motrice. Disposer de matériel spécifique

27

28 Avantages : Maintien de la conscience Suppression des risques inhérents à lanesthésie générale Analgésie post-opératoire Inconvénients : PROBLEMES TECHNIQUES Taille des aiguilles insuffisantes Graisse masque les repères osseux Donc, Mise en position assise Écarter les plis graisseux par des bandes adhésives Longues aiguilles

29 Quelques remarques : Dose danesthésique local diminuée de 20 à 25% (dose calculée sur base du poids réel) en raison des modifications anatomiques de lespace péridural et sous-arachnoïdien Variabilité de lextension du bloc plus importante Installation du bloc plus lente Niveau < T5 : retentissement ventilatoire acceptable Niveau > T5 : risque datteinte de la mécanique ventilatoire Intérêt de l échoguidage pour lanesthésie plexique.

30 La sleeve gastrectomy La gastroplastie ou anneau gastrique Le bypass gastrique

31 la chirurgie est recommandée chez les patients dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40 kg/m 2, ainsi que chez ceux dont l'IMC est supérieur à 35 kg/m 2 et présentent une ou plusieurs comorbidités sérieuses de l'obésité. On exige de plus que l'obésité date d'au moins cinq ans, que le traitement conservateur ait fait la preuve de son inefficacité, et qu'il n'y ait pas de contre-indication opératoire. Parmi ces dernières, on retiendra tout particulièrement les toxico-dépendances, les états psychotiques, certaines affections chroniques comme l'insuffisance hépatique ou rénale grave et les maladies inflammatoires de l'intestin, les maladies tumorales non contrôlées, et des antécédents récents de maladie thrombo-embolique.

32 Efficacité : Après un an dintervention, la revue de la littérature retrouve pour les trois techniques des pertes moyennes de poids importantes, de lordrede -20 à -50 kg. Technique des anneaux de gastroplastie À un an, perte de 45% de lexcès de poids Le maintien de la, perte de poids est relativement mal documenté Technique de la sleeve gastrectomy : Perte de 61% de lexcès de poids La perte de poids semble se maintenir en partie, sachant que, selon les études, le poids reste stable ou ré-augmente partiellement Technique de bypass gastrique : Perte de 68% de lexcès de poids Idem sur le long terme, mais une plus grande proportion détude où la perte de poids se maintient dans le temps

33

34 Position qui nous permet davoir un minimum de pression ventilatoire, un minimum deffet hémodynamique délétère avec un maximum despace de travail pour le chirurgien. La table est alors mobilisée en deux temps : 1) mise en antitrendelenbourg 2) les jambes sont alors relevées à 20° pour réduire la stase veineuse.

35

36

37 Contrôle étanchéité via la sonde de fauchet 150 ml de bleu de méthylène puis 150 ml dair Après positionnement de la sonde en transanastomotique Contrôle de labsence de saignements

38 Résection gastrique doù laisse un estomac en forme de tube par le biais dun long agrafage sur toute la hauteur de lestomac. Les considérations anesthésiques sont identiques à celles évoquées pour le bypass gastrique (monitoring, installation, iduction,…)

39

40 Considérations anesthésiques identiques à celles énumérées pour le bypass.

41 Vous devez prendre en charge un patient qui a déjà subi une chirurgie bariatrique…

42 Attention attirée par cases repports du CHU Lausanne en 2005 : deux inhalations gastriques chez des patients ayant été opérés dun banding gastrique p é ristaltisme oeso-gastrique alt é r é alimentation à j-1 limit é e à des liquides induction à s é quence rapide Intubation vigile si iot difficile suspect é e

43 Lincidence de lobésité est croissante Lobèse sera de plus en plus présent au bloc opératoire que ce soit pour une prise en charge chirurgicale de son obésité que pour toute autre opération La prise en charge de lobésité doit être pluridisciplinaire. Lobésité induit des modifications physiopathologiques qui imposent Une prise en charge anesthésique spécifique Qui, cependant, sera ciblé en fonction de clinique du patient ( pré, per et post- opératoire) La prise encharge chirugicale de lobésité nécessite une étroite collaboration et une confiance entre les différents membres de léquipe ( chirugiens, infirmières, anesthésistes,…)


Télécharger ppt "Dr Lacrosse Dominique Cliniques universitaires UCL Mont-Godinne."

Présentations similaires


Annonces Google