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Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 1 C.C.A.S de REIMS VENDREDI 5 octobre 2007 FORMATION SUR LA TOXICOMANIE V.

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1 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre C.C.A.S de REIMS VENDREDI 5 octobre 2007 FORMATION SUR LA TOXICOMANIE V

2 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Impact de la prise de produits illicites sur le comportement et la pensée

3 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Mode daction des drogues sur la pensée, le fonctionnement psychique Les effets stimulants, euphorisants éprouvés lors de la prise dune drogue sexpliquent par certains processus neurobiologiques qui se déroulent dans le cerveau. La dopamine est impliquée dans le contrôle et la régulation des états émotifs dont le plaisir. Les endorphines substances opioïdes endogènes interviennent dans le contrôle de différentes fonctions physiologiques: contrôle de la respiration, dans la perception de la douleur leffet analgésique de la morphine jouant un rôle dans la régulation des émotions. La plupart des drogues agissent selon le même principe laction pharmacologique modifie la recapture des psycho stimulants ou à la stimulation de certains récepteurs; le noyau mésencéphalique des neurones dopaminergiques sensibles au plaisir est la région donnant lieu au comportement dautostimulation, contenant des récepteurs opiacés, nicotiniques, cannabinoïdes permettant aux drogues de stimuler directement (morphine, héroïne), lactivité des neurones dopaminergiques. Cette convergence de leffet des produits addictifs explique les sensations de plaisir et permet de comprendre pourquoi le toxicomane peut passer dun produit à lautre. Lhéroïnomanie ou la morphinomanie entraînent une excitabilité des neurones à noradrénaline, elle est révélée lors du sevrage vu linterruption brutale des récepteurs opiacés, doù les manifestations comportementales (instabilité, excitation, irascibilité et agressivité, oscillations rapides des sentiments et de lhumeur liées un manque de drogue.

4 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Les manifestations psychiques de lusage du cannabis Livresse cannabique : on retrouve - Des troubles du cours de la pensée avec désorientation temporelle, troubles mnésiques, troubles de la vigilance (risque au volant), perturbations de la libido; - Des altérations sensorielles (vision, ouïe, odorat, goût, schéma corporel), des troubles de léquilibre et de la coordination des mouvements; -Des troubles thymiques et dissociatifs avec euphorie, anxiété, agressivité, dépersonnalisation, hallucinations, délire, un comportement inadapté. -Lintoxication est inaugurée par un sentiment de bien-être avec loquacité, rires inadaptés ou sédation, voire léthargie, sentiment de ralentissement de lécoulement du temps, sensations vertigineuses, nausées, bouffées de chaleur. -La décompensation psychotique liée au H voit un syndrome délirant à thème de persécution avec anxiété,labilité émotionnelle, dépersonnalisation, amnésie, tremblements et incoordination motrice. -Les psychotiques chroniques recourent au cannabis cherchant son aspect socialisateur, paradoxalement psycho stimulant et anxiolytique

5 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Impact sur le comportement et la pensée du crack et de la cocaïne Les effets cliniques les plus puissants suivent lusage de crack ou de cocaïne par voie injectable. Lors dune consommation occasionnelle, a faible dose lusager décrit une sensation deuphorie et de bien-être, de facilitation relationnelle, dhypervigilance, lactivité psychique est accrue. Quand la dose est plus importante il est en proie à une agitation psychomotrice intense accompagnée didées délirantes sentiments de persécution, amnésie, illusions sensorielles. Lusage compulsif voit une grande instabilité caractérielle avec délires dinterprétation à forme paranoïde ainsi que des attaques de panique. -20% des usagers de cocaïne deviennent dépendants de la drogue ! -Le syndrome de sevrage fait suite à une période dun à cinq jours, les manifestations physiques ne sont pas toujours observables. Les critères de dépendance sont lactivité déployée pour se procurer le produit, consommation compulsive malgré les risques médicaux, sociaux et légaux.

6 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Impact sur le comportement et la pensée de lecstasy Elle favorise un état proche de transe et potentialise leffet des rythmes et empêche de sentir la fatigue. Elle permet une levée des inhibitions sociales avec augmentation de la sensualité et des besoins de contact tant intellectuels que physiques associée à une diminution de lanxiété et du caractère défensif. Lecstasy procure une période de stimulation euphorique de 3 à 6 heures avec une communication avec autrui améliorée caractérisée par labolition de la sensation de fatigue et des troubles de la mémoire. Cette phase précède un état dépuisement et de dépression durant environ 8 heures mal supporté, peut incliner à utiliser dautres psychotropes censés en limiter lexpression (cannabis, anxiolytiques, antidépresseurs). Une crise aigue dangoisse ou des réactions violentes peuvent apparaîtrent. Le lendemain sensation de « gueule de bois » et somnolence, difficulté à se concentrer, voir état confusionnel et anxiété. Des troubles du sommeil peuvent durer plusieurs semaines.

7 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Cas clinique Un monsieur très tolérant Âgé de 38 ans avec des antécédents dusage dhéroïne par voie intraveineuse. Et fumeur de tabac, il a fait plusieurs tentatives de suicide. Il consulte parce quil a progressivement augmenté sa consommation de produit psychotropes, il consomme 500 mg de dextromoramide soit 100 comprimés de Palfium. Produit quil avait initié en substitution à lhéroïne. Des essais de passage à la méthadone avaient été entrepris sans succès, le patient déclarait que les effets de la méthadone différaient de ceux du Palfium et ne lui permettait pas de trouver la qualité de vie que lui procurait le Palfium. En plus il consommait 800 mg/j de Stilnox soit 80 comprimés. Il a augmenté les doses en quelques années ! La difficulté est dordre social il éprouve les plus grandes difficultés à se procurer une telle quantité de médicaments, tout en étant incapable de les arrêter en raison des effets de manque ressentis. A noter que la proposition de tentatives de sevrage progressif lui paraît irréalisable. Les test montrent que le Palfium produit chez lui une euphorie sans effets sédatifs. Après un arrêt surveillé de 5 heures du Stilnox, des sensations de malaise du manque sont apparus, sueurs profuses. Ultérieurement au cours dun essai de sevrage à doses dégressives il a fait une crise comitiale. Les essais de sevrage ont été inefficaces et le patient a repris sa consommation. A larrêt de la commercialisation du Palfium il a désespérément cherché à sen procurer à létranger. Et na pas trouvé dautres opiacés capable de remplacer. Il sest finalement suicidé !

8 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Cas clinique Voir la mort de prés et revenir de loin Après une soirée entre amis un jeune homme de 22 ans sans antécédents médicaux hormis le fait quil expérimente depuis quelques mois diverses substances dans un cadre festif présente brutalement un malaise et perd connaissance quelques minutes après avoir sniffé une substance quil voulait tester. Le SAMU est dépêché auprès du patient en labsence dun réveil rapide. Un coma avec calme et une tachycardie régulière à 112 battements par minute, une tension à 15/8. Le patient est intubé et ventilé avant dêtre transféré en soins intensifs. Il avait consommé trois verres de champagne, fumé un joint depuis le début de soirée et testé une substance connue.. Deux heures après le malaise il se réveille le regard hagard et inquiet, il décrit son trip il sest vu flotter au-dessus de son propre corps et avoir eu du mal à le réintégrer. Il signale des hallucinations visuelles inquiétantes, il est traumatisé. Un coma aussi rapide est induit par un produit danesthésie centrale. La Kétamine agent anesthésique détourné de son utilisation médicale vétérinaire et humaine induit des hallucinations psychédéliques et une anesthésie dissociative. Le produit relève de phénomènes proches de la mort !

9 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Les soins aux toxicomanes Prise en charge, Suivi psychiatriques des pathologies associées. Cures et post-cures

10 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Prise en charge des femmes enceintes et leurs enfants Prise en charge des femmes toxicomanes en maternité: Aucune prise en charge spécifique des femmes enceintes toxicomanes nexiste à ce jour. Chaque clinicien selon son mode dexercice, son expérience et ses moyens suit sa propre méthode. Si sur le plan médical le suivi ne présente pas de particularité, il répond malgré tout a un ensemble de principes communs aux différents professionnels. En effet, quel que soit le domaine dexercice, chacun semble confronté à des difficultés similaires. Et si chacun développe sa propre méthode, lobligation de sadapter aux mêmes obstacles permet de tracer les grandes lignes du suivi de ces grossesses.

11 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE Tout dabord un diagnostic tardif de la grossesse: –Les opiacés entraînent très souvent des aménorrhées, mais comme leur utilisation alterne avec des périodes de manque ou des tentatives de sevrage, des ovulations non repérées ont lieu qui conduisent à des grossesses de découverte tardive. –Par ailleurs les premiers signes de grossesse sont parfois interprétés comme des signes de manque du fait des troubles du schéma corporel. –Il nest donc pas rare que la première consultation à la maternité corresponde au jour de laccouchement. Lorsque le suivi prénatal existe, il est souvent irrégulier et insuffisant. Lillégalité de la toxicomanie fait craindre à ces patientes des problèmes avec la justice, et elles considèrent souvent la maternité et lhôpital en général comme un lieu où la toxicomanie est stigmatisée et où la dépendance nest que peu ou pas du tout prise en compte. Ainsi se elles méfient souvent de tout et de tous, ce qui complique encore la prise en charge puisquil est souvent difficile de réaliser une anamnèse complète et précise.

12 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Enfin, si sur le plan obstétrical les complications constatées sont les mêmes que celles de la population générale, il nen reste pas moins quil sagit dun suivi de grossesse à risque. La polytoxicomanie, actuellement de plus en plus fréquente, associée aux pathologies infectieuses (maladies vénériennes, hépatites, SIDA...) dans un contexte social (prostitution, actes de délinquance, malnutrition...) et psychologique (dépression...) difficiles, sont autant de facteurs de risque pour lorganisme maternel et la croissance fœtale.

13 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE lensemble des auteurs saccorde pour penser que la maternité est une période privilégiée pour poser les bases dune prise en charge et pour un soutien médico-psycho-social à long terme. La nature de laccompagnement médical peut avoir une action particulièrement favorable sur la qualité des interactions mère-enfant. Plus le suivi sera régulier, plus il sera facile dévaluer les capacités de la patiente à faire face aux difficultés. Un travail de maturation psychique pourra alors être élaboré. Dans ce contexte particulier, la prescription dune substitution en cas de consommation dopiacés, est fort utile. Plus que lutilisation régulière et intensive des drogues, cest larrêt brutal et intempestif de ces dernières qui provoque des complications.

14 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Mais la majorité des auteurs considèrent que la grossesse nest pas le meilleur moment pour renoncer à la drogue. La prescription de méthadone « gèle » la problématique toxicomaniaque. La méthadone est utilisée pendant la grossesse depuis de nombreuses années dans les pays anglo-saxons et de manière relativement plus récente en Europe. On ne lui connaît pas deffets tératogènes. La buprénorphine haut dosage (subutex) est trop récente pour avancer des certitudes et la prudence simpose, même si, a priori, aucun problème majeur na été décrit jusquà présent. Le schéma de prise en charge le plus fréquent est le suivant : – mise sous méthadone en cas de dépendance aux opiacés – poursuite de la prescription de méthadone préexistante à la grossesse – poursuite du Subutex dans la limite des protocoles admis et dans létat actuel des connaissances – passage à la méthadone si le subutex est mal géré (usage intraveineux)

15 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre La principale caractéristique de ce suivi est sa pluridisciplinarité Compte tenu de la complexité des situations et du lien entre les conduites addictives, le style de vie et le fonctionnement psychique du sujet, laction des professionnels ne peut se limiter à la toxicomanie. De fait, lorsquun suivi est mis en place, quel que soit le lieu dexercice, on retrouve lintervention de plusieurs professionnels. Il faut en effet reconnaître que pour les professionnels des services de maternité et de pédiatrie la toxicomanie renvoie à un jugement arbitraire dune menace potentielle pour lenfant. Laccompagnement des mères toxicomanes et de leurs enfants nest pas facile et il est souvent obscurci par la peur et les préjugés. Travailler à froid sur les représentations que le personnel médical a des drogues, de la toxicomanie et des femmes enceintes toxicomanes, obtenir ladhésion du service sur les différents principes de base, peut permettre dacquérir la capacité à gérer ces situations. Lensemble des professionnels reconnaît aujourdhui quune prise en charge adaptée améliore considérablement le pronostic.

16 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Dispositif de soins en toxicomanie Centres de soins spécialisés pour toxicomanes en ambulatoire (CSST) : Les structures ont plusieurs missions possibles : –la prise en charge médico-psychologique, –la prise en charge socio-éducative du toxicomane, comprenant l'aide à la réinsertion, –l'accueil, l'orientation et l'information des usagers de drogues et de leur famille, – le sevrage et l'accompagnement qu'il nécessite ou le soutien à l'entourage. –Pour les toxicomanes dépendants majeurs et avérés aux opiacés, ces centres ont la possibilité de mettre en place un suivi par substitution en délivrant de la méthadone et de la buprénorphine fortement dosée. Centres de soins spécialisés pour toxicomanes avec hébergement collectif (CSSTH) Ce sont des lieux de vie accueillant des personnes sevrées ou sous traitement de substitution pour une période de trois mois à un an maximum. Le séjour doit permettre, pour un groupe de 8 à 15 personnes, la consolidation de la rupture avec l'usage de produits, la restauration de l'équilibre personnel et l'insertion professionnelle des résidents.

17 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Centres de soins spécialisés pour toxicomanes en milieu pénitentiaire : Ces centres coordonnent les actions de prévention et de soins, notamment les traitements de substitution, en faveur des usagers de drogues détenus et préparent leur sortie en liaison avec des institutions extérieures. Hébergements d'urgence ou de transition : Ils accueillent des toxicomanes non encore sevrés dans des cas très particuliers : attente de place en sevrage, sortie de période de postcure… Réseaux d'appartements thérapeutiques relais Ils permettent aux toxicomanes sevrés ou sous traitement de substitution d'acquérir une plus grande autonomie tant sur le plan sanitaire que social. Réseaux de famille d'accueil : Ils s'adressent à des toxicomanes qui, à la suite d'un sevrage physique, éprouvent le besoin d'une séparation avec leur environnement habituel.

18 Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre Unités d'hospitalisations spécifiques pour toxicomanes : Elles sont situées à l'intérieur de l'hôpital et assurent une prise en charge globale des usagers. Elles disposent notamment de lits de sevrage. Les équipes de coordination et d'intervention auprès des malades usagers de drogues (ECIMUD): Elles aident les équipes soignantes dans la prise en charge des patients toxicomanes hospitalisés. Dautres acteurs interviennent dans le domaine de la toxicomanie : –les médecins libéraux qui suivent des patients sous traitement de substitution. –ainsi que des pharmaciens impliqués dans le dispositif de la réduction des risques.


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