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GRENOBLE 1 Revascularisation du pluritronculaire et du Tronc Commun J Machecourt, Journées Franco-Libano-Belge de Cardiologie, Octobre 2009.

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1 GRENOBLE 1 Revascularisation du pluritronculaire et du Tronc Commun J Machecourt, Journées Franco-Libano-Belge de Cardiologie, Octobre 2009

2 Les études historiques dans langor stable: pontage vs. traitement médical CASS study

3 Angor Stable PAC vs Ttraitement Médical Angor Stable PAC vs traitement Médical Duke registry, Circulation VD 2 VD 1-2 VD / IVA prox. 3 VD TCG 1 02 PAC Médecine

4 Angor Stable La méta analyse de Yusuf, essais randomisés Médecine vs PAC: 2649 pts ( Yusuf, Lancet 1994 ) Diminution de 17% de la mortalité à 5 ans dans le groupe PAC si: Sténose du tronc commun Atteinte tritronculaire Atteinte bitronculaire + IVA proximale Altération de la fonction ventriculaire gauche Limitations Etudes historiques ( ) Patients < 65 ans. Peu de LIMA Ptoblème des pts peu symptomatiques

5 Etudes modernes revascularisation (stents nus, pontage) vs. ttt médical COURAGE (ppg) et Bari 2D (diabétiques) Angor stable, avec exclusion des patients les plus sévères. sténose TCG exclus 3VD: COURAGE: 30%, BARI 2D: 20% groupe angioplastie, 52% groupe PAC 2VD: 39% (COURAGE) % ; 66% BARI 2D- angioplastie, 28% BARI 2D- PAC La stratégie angioplastie immédiate non supérieure à « OMT » dans un premier temps. Exception: PAC et diabétique MVD Avec un niveau de preuve intermédiaire les patients avec ischémie étendue (>15%) semble bénéficier dune angioplastie demblée

6 Le choix de la méthode de revascularisation n Pontage ou angioplastie? ä Lère du « POBA » ä Lère du « stent nu » ä Lère du « stent actif »

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10 GRENOBLE 1 Seven-year outcome in the BARI by treatment and diabetic status JACC 2000;35:1122 for all group, advantage for CABG for treated diabetic patients advantage for CABG for non diabetic patients, no difference for all group, advantage for CABG for treated diabetic patients advantage for CABG for non diabetic patients, no difference Le diabétique

11 Lère du stent nu. ARTS MVD (majorité 2VD), CABG vs. Stent nu. 18% pt diabétiques Serruys NEJM 2001

12 Méta analyse CABG vs. BMS (et ballon seul pour 4 études) M A Hlatky, Lancet 2009

13 A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery DiseaseThe BARI 2D Study Group, NEJM 11 Juin patients diabétiques, coronariens stables « OMT » +Revascularisation demblée vs.. OMT (+- revasc) Choix de lopérateur entre angioplastie ou pontage Résultats à 5 ans: Très bon ttt médical ; 42% OMT revascularisés au suivi Strate angioplastie : pas de diférence ni pour mortalité, ni pour le critère composite Strate pontage: pas de différence mortalité, gain PAC pour le critère composite BARI 2D: comparaison indirecte PAC/ angioplastie (stent nu)

14 BARI 2D strate angioplastie strate PAC

15 Classe I ( preuve, évidence ou consensus montrant que le choix est utile et efficace) Pontage pour les troncs communs Pontage pour les Tri-troncs ( FE basse) Pontage pour les Bi-troncs (avec IVA et/ou FE basse) PTCA pour les bi ou tri troncs, avec fonction VG normale, sans diabète traité Pontage ou PTCA pour les bi-troncs sans atteinte de lIVA Pontage ou PTCA pour resténose (avec preuve ischémie) Pontage chez les patients mono ou bi tronculaires sans atteinte de lIVA ayant survécu à une mort subite ou à une TV soutenue Classe I ( preuve, évidence ou consensus montrant que le choix est utile et efficace) Pontage pour les troncs communs Pontage pour les Tri-troncs ( FE basse) Pontage pour les Bi-troncs (avec IVA et/ou FE basse) PTCA pour les bi ou tri troncs, avec fonction VG normale, sans diabète traité Pontage ou PTCA pour les bi-troncs sans atteinte de lIVA Pontage ou PTCA pour resténose (avec preuve ischémie) Pontage chez les patients mono ou bi tronculaires sans atteinte de lIVA ayant survécu à une mort subite ou à une TV soutenue ACC/AHA/ACP-ASIM - Chronic Stable Angina Guidelines JACC 1999;33: ACC/AHA/ACP-ASIM - Chronic Stable Angina Guidelines JACC 1999;33:

16 Lère du stent actif: SYNTAX

17 ARTS I DES ARTS II

18 Etude de non infériorité de PCI/ PAC: « Lutilisation du DES (Taxus) nentraînera pas plus de MACCEs au suivi que le PAC » 1800 patients ont été inclus dans létude randomisée dans 85 centres en Europe et US (17 pays) ; ces patients devaient avoir une anatomie coronaire compatible avec lune ou lautre des procédures de revascularisation après accord du chirurgien ou du cardiologue interventionnel. Relecture centralisée du film angio (SYNTAX score). Intention de revasc complète de toutes artères >1.5 mm (dans les faits: environ 65% des cas) SYNTAX

19 1800 patients ont été inclus dans létude randomisée dans 85 centres en Europe et US (17 pays) ; ces patients devaient avoir une anatomie coronaire compatible avec lune ou lautre des procédures de revascularisation après accord du chirurgien ou du cardiologue interventionnel. De plus deux registres de patients ont été conduits pour suivre ceux pour lesquels lanatomie coronaire ne permettait pas langioplastie (registre pontage patients), ou ne permettait pas le pontage (registre angioplastie 192 patients). SYNTAX

20 SYNTAX et ses deux « nest registries »

21 SYNTAX, données de base

22 SYNTAX, revascularisation 3.6 lésions traitées par stent/ patient 4.6 PES par patient 86 mm de stents implantés (> 100 mm pour 36% pts ) 72% des pts encore au Plavix à 1 an (bras PCI)

23 Le chirurgien aurait pu faire mieux … Peu de double mammaire, mais… Peu de revascularisations complètes, mais… Peu de cœurs battants…. Le traitement « BASIC » en post opératoire moins utilisé que pour le groupe angioplastie: béta bloquants, statines, clopidogrel

24 SYNTAX, résultats (1 an)

25 * * After CABG: angina, after ST: ACS or death

26 SYNTAX, conclusions

27 « POBA » - « BMS » - « DES » CABRI: MACCEs 32% ARTS1: MACCEs 14% SYNTAX: MACCEs 7.1% (à 2 ans) « Surgery or stent? The gap continues to narrow »

28 SYNTAX, analyses de sous-groupes A interpréter avec précautions +++(risques derreurs) Trois sous-groupes pré identifiés: –Selon sévérité des lésions –Tronc Commun et 3VD –Présence dun diabète

29 Facteurs multiplicateur du score – (/importance territoire daval): TC: x5, IVA prox: x 3.5, IVA moyenne:x2.5, Cx: x1.5, C droite= 1, petites branches: x 0.5 –OC (x5) vs. Sténose (x2) Facteurs additifs du score: –Problème des bifurcations: double risque (occlusion et resténose) –Anatomies défavorables de la lésion 2005;1:

30 SYNTAX score

31 Segment 6: 3,5x2 7 Segment 11: 1,5x2 3 + Tortuosity 2 Segment 2 : 1x2 2 Segment 3: 1x2 2 + tortuosity 2 + Lenght 1 Lesion 1 score: 7 Lesion 2 score: 5 Lesion 4 score: 2 Lesion 3 score: 2 SYNTAX score: 16

32 Segment 5: 5x Bifurcation Type A 1 + Heavy calcification 2 Segment 6: 3,5x2 7 + Bifurcation Type A 1 + Angulation < Heavy calcification 2 Segment 11: 1,5x5 7,5 Age T.O. is unknown 1 + Blunt stump 1 + side branch 1 + contrast 1 + Lenght 1 + Heavy calcification 2 Segment 1: 1x5 5 Age T.O. is unknown 1 + Blunt stump 1 + Tortuosity 2 + heavy calcification 2 + Lenght 1 Lesion 1 score: 13 Lesion 2 score: 11 Lesion 4 score: 16 Lesion 3 score: 14.5 SYNTAX score: 54.5

33 SYNTAX score Bas score(0-22) score moyen(23-32) Haut score (>32)

34 Score SYNTAX et pronostic 1 an (3VD) MACCEs (%)Death (%)MI « low score » (< 22) 17.3 vs. 15.2NS « intermediate score » 18.6 vs. 10NS « high score » (>33) 21.5 vs vs. 1.2 p= 0.02 P = 0.04

35 SYNTAX: comparaison LM-3VD * Etude de sous groupes… P= NS p=0.0001

36 SYNYAX chez les diabétiques L analyse à un an des patients diabétiques (28% des patients) montre des résultats plus défavorables pour langioplastie que chez les patients non diabétiques : MACCEs 26% après ATC vs. 14.2% après chirurgie

37 Analyse des « nested registries » 1/3 des patients nont que loption PAC (lésions trop sévères), 1/10 que loption angioplastie (comorbidités… ) Lévolution à 1 an du registre chirurgical est comparable aux pontés RD (2.5% mortalité, 2.5% IDM, 8.8% MACCEs) A Linverse lévolution du registre angioplastie est plus sévère que les patients RD angioplastie (mortalité 7.3%, MI 4.2%, MACCEs 20.4%)

38 SYNTAX: comparaison registres PCI/ CABG décès revasc Décès/ IDM MACCE décès revasc Décès/ IDM MACCE Registre CABGRegistre PCI

39 Syntax, MACCE 2 years results 7.1 NEW!

40 Syntax, 2 years results NEW! Repeat revasc Stroke M Infarction All causes death P =0.01 P =NS

41 SYNTAX, analyse A un an le taux de MACCEs est de 17.8% dans le groupe angioplastie contre 12.1% dans le groupe pontage Plus le patient est sévère, plus les résultats sont en défaveur de langioplastie (ainsi p ex des sténoses du Tronc Commun associées à des lésions de deux ou trois branches)… et vice versa Pour au moins 1/3 de ces patients la chirurgie est la seule option technique possible (linverse est bien plus rare, et le résultat de langioplastie est alors sévère) La première analyse des patients diabétiques (28% des patients) montre des résultats plus défavorables pour langioplastie que chez les patients non diabétiques : MACCEs 26% après ATC vs. 14.2% après chirurgie Attendre résultats à plus long termes

42 Sa… Yahia, né en 1946 Diabète type 2 (1994) 2004, angor effort, EEffort ++: déthrombose circonflexe, et implantation SES Mai 2007: angor accéléré. Maintien résultat cx, mais sténose IVA moyenne ; implantation PES Février 2009: reprise dun angor accéléré. A noter « le diabète nest pas du tout maitriser par un traitement qui ma paru un peu fantaisiste » Coronarographie le 06/03/2009

43 IVA moyenne: 3,5x2 =7 + Bifurcation Type A = 1 Score 8 Diag 1: 1x2 = 2 Score 2 Score 4 Score 3 circ: 1.5 x2 = 3 + Bifurcation Type A = 1 Coro droite: 1 x2 = 2 + Bifurcation Type A = 1 Syntax score = 17, mais… Patient diabétique + Resténose intra DES

44 Revascularisation du pluri-tronculaire, limitations, solutions … PAC Caractère invasif Complications opératoires « Stroke » post op Occlusion pontage (immédiate, 2aire) TTT post opératoire Coûts (durée hospit) Angioplastie La resténose Les OC (15% pts) Lésions complexes (SYNTAX score) Revascularisations incomplètes Le diabétique La thrombose stent

45 Limitations PAC Caractère invasif –Chirurgie mini invasive? Robots? –Chirurgie à cœur battant? Complications péri/post opératoires –Protection contre lischémie –TDR –EUROSCORE… –AVC et clampage aortique

46 Thrombose de stent et occlusion de pontage Conséquences immédiates très différentes: –Thrombose stent: 32% mortalité, 25% IDM (SYNTAX). 1/3 des événements majeurs à 5 ans pourrait être la conséquence de thrombose de stent (ARTS2 à 5 ans, TCT 2009) –Occlusion PAC: ischémie symptomatique ou non, nécessité nouvelle revascularisation Fréquence des occlusions pontage: –Jama, Nov 2005: 30% PAC veineux et 8% PAC mammaire occlus à 1 an –SYNTAX-le Mans substudy: 16% PAC occlus, 10% sténosés à 15 mois. –Zhao D (JACC 2009) 12% PAC avec « defect » ; « major » or « minor »: révision possible

47 Log rank p=0.009 Stent thrombosis according to the subgroup of patients 1 year3 years SVD db- 0.8%1.8% SVD db+ 2.5%3.5% MVD db- 3%3.5% MVD db+ 4.2%5.9% NEW! JMachecourt, oral communication AHA Nov 2009

48 Revascularisation compl è te vs. Revascularisation incompl è te Définitions: non unique % revasc complète plus élevé après chirurgie… Les patients avec RC ont une survie légèrement améliorée après ajustement: Bell (Circulation 1992), Hamman (NY State Registry, JACC Interv 2009): - 18% mortalité ; COURAGE (Mancini Circ 2009) réduction mortalité, NS, ARTS: PAC # angioplastie Gain de survie majeur si FE basse ou si revascularisation IVA Amélioration fonctionnelle +++ si RC

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50 Complete revascularization was more frequently accomplished by bypass surgery than by stent implantation. Patients randomized to stenting with incomplete revascularization had a greater need for subsequent bypass surgery. (J Am Coll Cardiol 2002;39:559–64) © 2002 Importance dune revascularisation myocardique complète chez le pluritronculaire

51 GRENOBLE 1 Algorithme de choix PAC angioplastie chez le pluritronculaire (2009) 1/3 cas chirurgie préférable SYNTAX score > 22, EUROscore < 4 diabète, OC, préférences... FFR pour revasc fonctionelle étude FAME: mortalité 15.8 vs. 11% isotopes, écho de stress 1/3 cas alternative Angioplastie SYNTAX score < 22, ou clinical SYNTAX score bas ou modéré 2/3 cas: discussion médicochirurgicale fonction SYNTAX score, EURO score, diabète.. "clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine), Dans 1/3 des cas chirurgie seule option (1/10 cas angioplastie seule option)

52 GRENOBLE 1 Algorithme de choix PAC angioplastie chez le pluritronculaire (2009)


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